休克的分类及抢救

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1、休克v第一节 概 述v第二节 休克的分类与特点v第三节 休克的发展过程v第四节 休克的临床表现v第五节 休克的治疗原则v第六节 休克的抢救流程v第七节 休克的护理措施休克是指机体在各种致病因素侵袭下引起的以有效循环血量锐减，微循环灌注不足，细胞代谢紊乱及主要脏器损害所产生的一种危急综合征。因此，休克本身不是一个独立的疾病，而是由各种原因导致一个共同的病理生理过程，常可发展成为多器官功能障碍综合征，其临床死亡率较高。第一节 概 述休克的概念休克的发病机制血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循环的条件休克的三个始动环节休克的三个始动环节血容量 心泵功能障碍血管容量 休 克第二节 休克的分类与

2、特点v休克分为低血容量休克，感染性休 克，心源性休克、神经源必性休克 和过敏性休克五类。一 低血容量休克v（一）急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂 、官外 孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。 v（二）大量血浆丧失（如严重烧伤时）引起，临床上称烧伤 休克，主要由于大量血浆样体液丧失所致。 v（三）脱水（如急性肠梗阻、高位空肠瘘等）引起。由于剧 烈呕吐，大量体液丢失所致。 v（四）严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称 为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液 渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发 病的原因。二 感染性休克 （又称中毒性休克）

3、由于严重的细菌感染（如败血症，阻塞性胆 管炎及腹膜炎等）引起，多见于严重的革兰氏阴 性杆菌，也可见于革兰氏阳性菌，以及霉菌，病 毒和立克次体的感染。临床上按其血液动力学改 变分为低排高阻型（低动力型、心输出量减少、 周围血管收缩）和高排低阻型（高动力型、心输 出量增加，周围血管扩张）两类型。低排高阻型 休克在血液动力学方面的改变，与一般低血容量 休克相似，高排低阻型休克的主要特点是血压接 近正常或略低，心输出量接近正常或略高，外周 总阻力降低，中心静脉压接近正常或更高，动静 脉血氧分压差缩小等。 三 心源性休克由于急性心肌梗 塞，严重心律失 常，心包填塞、 肺动脉栓塞等引 起，使左心室收 缩功

4、能减退，或 舒张期充盈不足 ，致心输出量锐 减。 四 神经源性休克 由于剧烈的刺激 （如疼痛、外伤 等），引起强烈 的神经反射性血 管扩张，周围阻 力锐减，有效循 环量相对不足所 致。五 过敏性休克 某些物质和药物、异体蛋白等，可使人 体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引 起休克。外科 常见的休克多为低血容量休 克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休 克，在外科病人中多由于化脓性胆管炎、 弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻及烧伤败血 症等引起。第三节 休克的发展过程v根据休克病情的发展过程，将 休克分为三期。一 休克早期(轻度) 持续时间较短，病人表现为兴奋或烦躁 不安、面包苍白、皮肤湿冷、心率加快、脉

5、 搏细数、收缩压正常或稍高，舒张压升高， 故脉压差缩小，呼吸加快，尿量减少等。脉 压差缩小是血压下降的先兆，对诊断甲期休 克很有意义，应子重视。 二 休克期(中度) 持续时间较长，典型表现为 表情淡漠、反应迟钝、皮肤紫绍 。呼吸急促、四肢颁冷、浅静脉 下陷、少尿或无尿，血压下降， 脉压差更小。 三 休克晚期(重度) 病情恶化，发生于心、肺、 肾等器官功能衰竭为本期待征。 病人昏迷、无脉搏、无血压、无 尿、全身广泛出血倾向，缺氧难 以纠正。 第四节 休克的临床表现v评价休克时应注意病人的神志， 皮肤黏膜的色泽和温度、血压、 脉搏、体温、尿量等。一 休克早期机体对休克的代偿，相当于微循环的痉 挛期

6、。病人神志清醒、精神兴奋、躁动不安 、面色苍白、脉搏增快、血压变化不大，舒 张压升高脉压差 变小、尿量正常或减少。如 在此期给予诊断及抗休克治疗，休克症状可 迅速得以控制和逆转。 二 休克期机体失代偿进入微循环扩张期， 精神由兴奋转为抑制，表情淡漠、感 觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或 出现花斑。四肢湿冷、呼吸浅促、脉 搏细数、血压进行性下降、脉压差更 小、尿量明显减小或无尿，并可出现 进行性加重的代谢性酸中毒。 三 休克晚期病人神志不清、无脉搏、无血压、无 尿、体温不升、呼吸微弱或不规则、全身 出血倾向，如皮肤、黏膜出现瘀血斑，提 示已有DIC的可能。此外见鼻衄、便血、 呕吐、咯血、腹胀，继

7、之出现多脏器功能 衰竭而死亡。第五节 休克的治疗原则v无论哪种休克，都有循环血量不 足，微循环障碍和不同程度的体 液代谢紊乱，因此治疗休克时应 按如下原则处理。 一 扩容这是抗休克最基本也是最首要的 措施之一，必须及时、快速、足量地 补充血容量。 （一） 扩充血容量 一般采用两条静脉通道，一条通道保 证扩容的需要，予以快速输液；另一路则 保证各种药物按时输入，但要注意药物的 配伍，详细记录给药种类、浓度、时间、 反应等。（二） 常用扩容液体 v电解质溶液：平衡盐溶液或等渗盐水，一般 先输入晶体液增加回心血量，降低血液黏稠 度，改善微循环。 v补充血容量：输全血、血浆等。 v右旋糖酐：能提高渗透

8、压，常用中、低分子 两种。其中低分子右旋糖酐不仅能扩容，也 可降低血液黏滞度及疏通微循环。 二 积极处理原发疾病 外科治疗休克的重要措施是积极地、适时地处 理原发疾病，这是抗休克治疗的根本措施。但处理 原发疾病应在有效扩容的同时积极准备和治疗。如 由于腹膜炎引起的休克，应在扩容的基础上迅速引 流腹腔，减少细菌及毒素；肠坏死、中毒性休克时 在抢救休克同时迅速开腹切除坏死肠管，解除原发 疾病。切忌因长时间抗休克治疗以至延误原发病的 抢救和治疗。 三 纠正酸碱平衡失调 休克时由于微循环障碍组织缺氧，产生 大量酸性产物，在休克早期积极扩容改善微 循环障碍情况下，一般酸中毒较易纠正。但 重度休克时酸性产

9、物堆积结果机体发生严重 酸中毒，应立即输入5碳酸氢钠，具体剂量 应视酸中毒程度和血气分析结果来确定。 四 应用血管活性药物 血管活性物质的应用有两大类。v其中一类为升压药物。这类药物为血管收缩剂，常用的有间羟胺、去 甲肾上腺素，该类药除过敏性休克、神经性休克外 ，休克早期不用。v另一类为血管扩张药常用的为小剂量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉 明等，该类药要在扩容完成之后应用。具体何时应 用血管收缩药，何时应用血管扩张药应视病情发展 而定。一般扩容后，血压仍低于8.0kPa（ 60mmHg），可应用血管收缩药，但扩容 后血压能维持在12kPa（90mmHg）以上 时可适应用一些血管扩张药物。 有心衰

10、时可应用一些强心药物，以 增加心肌收缩力和增加心搏出量。常用 中剂量多巴胺、西地兰等。 第六节 休克的抢救流程v 卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管v 建立大静脉通道、紧急配血备血v 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上v 监护心电、血压、脉搏和呼吸v 留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（ 特别是尿量）v 镇静：地西泮510mg或劳拉西泮12mg肌肉注射或静脉注射v 如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主血压：收缩压70mmHg，否则加用 正性肌力药（多巴胺 、多巴酚丁胺） 严重心动过缓：阿 托品0.51mg静脉推 注，必要时每5分钟重 复

11、，总量3mg，无效 则考虑安装起搏器 激素：脊髓损伤8小 时内甲基泼尼松龙 30mg/kg注射15分钟 以上，继以5.4mg/（ kgh），持续静脉滴 注23小时 请相关专科会诊见框121 01 11 2第七节 休克的护理措施v 休克的护理措施包括补充血容量，改善 组织灌注等等，具体护理措施请看以下 详细讲解。 一 补充血容量 v（1）建立静脉通路：迅速 建立12条静脉输液通道 。如静脉穿刺困难时，应立 即行中心静脉插管，可同时 监测CVP。v（2）合理补液：一般先快 速输入晶体液后输胶体液。 参考中心静脉压、血压与补 液关系。v（3）记录出入量。v（4）严密观察病情变化： 每1530分钟监测

12、1次生命 体征。C V pb p原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正 常血容量不足适当补液高低心功能不全或血 容量相对过 多给强心药，纠正 酸中毒，舒张血 管高正 常容量血管过度收 缩舒张血管正 常低心功能不全或血 容量不足 补液试验 二 改善组织灌注 v（1）休克体位：病人头和躯干抬高2030 ，下肢抬高1520，可增加回心血量。v（2）使用抗休克裤。v（3）应用血管活性药物：使用时从低浓度、 慢速度开始，控制滴速，严防药物外渗。 三 遵医嘱给予强心剂v（1）观察呼吸形态。v（2）避免误吸、窒息。v（3）协助病人咳嗽、咳痰，病情许可时，每 2小时翻身、拍背1次。 四 保持呼吸道通畅 五预防感染 严格无菌操作，遵医嘱应用抗生素 v（1）密切观察体温变化。v（2）保暖忌加温。v（3）库存血的复温。v（4）高热时降温。 六 调节体温 七 预防意外损伤