病历书写ppt课件

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1、宝鸡市中心医院宝鸡市中心医院 张张 锦锦9/6/2024 病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（急）诊病历和住院病历。料的总和，包括（急）诊病历和住院病历。 9/6/2024从医院角度来讲，病从医院角度来讲，病历可以反映医院医疗历可以反映医院医疗质量、技术水平和管质量、技术水平和管理水平，既是临床科理水平，既是临床科研的基础资料，又是研的基础资料，又是生动的教科书。生动的教科书。对病历的要求是：一对病历的要求是：一份好的病历必须是脉份好的病历必须是脉络清晰、层次分明、络清晰、层

2、次分明、逻辑性强的逻辑性强的“故事故事”。书写规范病历是医生书写规范病历是医生必备的基本功，它既必备的基本功，它既可以锻炼医生认真负可以锻炼医生认真负责、严谨求精的工作责、严谨求精的工作作风，又可以培养医作风，又可以培养医师临床思维能力，提师临床思维能力，提高业务水平。高业务水平。9/6/2024病历内涵的五个要求：病历内涵的五个要求：注重个性化分析、观察与处理，强化诊断思路和教学意识注重个性化分析、观察与处理，强化诊断思路和教学意识 1 贴近临床，细化类别要求，突出手术、非手术科室特点贴近临床，细化类别要求，突出手术、非手术科室特点 2 注重逻辑，关注病历内在逻辑性，要求整本病历具有严注重逻

3、辑，关注病历内在逻辑性，要求整本病历具有严谨的诊治思路、合理的处理流程、前后呼应、具有可读性谨的诊治思路、合理的处理流程、前后呼应、具有可读性3 提高效度，对检查单项和最终综合评价增加档次，利于选提高效度，对检查单项和最终综合评价增加档次，利于选拔优秀病历拔优秀病历 4 鼓励图文并茂，对疑难病例或罕见病例文献复习或多科协作鼓励图文并茂，对疑难病例或罕见病例文献复习或多科协作 4 5目目 录录conceptConceptConceptConcept1 1、基本要求、基本要求、基本要求、基本要求2 2、主诉、主诉、主诉、主诉3 3、现病史、现病史、现病史、现病史4 4、既往史、既往史、既往史、既往

4、史5 5、个人史、婚育史、月经、个人史、婚育史、月经、个人史、婚育史、月经、个人史、婚育史、月经 史、家族史史、家族史史、家族史史、家族史 6 6、体格检查、体格检查、体格检查、体格检查7 7、专科情况、专科情况、专科情况、专科情况8 8、辅助检查、辅助检查、辅助检查、辅助检查9 9、初步诊断、初步诊断、初步诊断、初步诊断1010、入院诊断、入院诊断、入院诊断、入院诊断1111、首次病程记录、首次病程记录、首次病程记录、首次病程记录1212、上级医师查房纪录、上级医师查房纪录、上级医师查房纪录、上级医师查房纪录1313、日常病程记录、日常病程记录、日常病程记录、日常病程记录1414、出院记录（

5、小结）、出院记录（小结）、出院记录（小结）、出院记录（小结）1515、沟通、沟通、沟通、沟通1616、疑难病例讨论记录、疑难病例讨论记录、疑难病例讨论记录、疑难病例讨论记录1717、危重症病例讨论记录、危重症病例讨论记录、危重症病例讨论记录、危重症病例讨论记录1818、死亡病例讨论记录、死亡病例讨论记录、死亡病例讨论记录、死亡病例讨论记录1919、抢救记录、抢救记录、抢救记录、抢救记录2020、术前讨论记录、术前讨论记录、术前讨论记录、术前讨论记录2121、术前小结书写、术前小结书写、术前小结书写、术前小结书写2222、麻醉前（后）查房记录、麻醉前（后）查房记录、麻醉前（后）查房记录、麻醉前（

6、后）查房记录2323、麻醉记录书写、麻醉记录书写、麻醉记录书写、麻醉记录书写2424、手术记录书写、手术记录书写、手术记录书写、手术记录书写2525、术后首次病程记录、术后首次病程记录、术后首次病程记录、术后首次病程记录2626、死亡记录（小结）、死亡记录（小结）、死亡记录（小结）、死亡记录（小结）2727、住院病案首页、住院病案首页、住院病案首页、住院病案首页前前 言言-1conceptConceptConceptConcept基本要求（基本要求（基本要求（基本要求（1010条）条）条）条）第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、第

7、一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历和住院病历。病历和住院病历。病历和住院病历。第二条第二条第二条第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获

8、得有关资料，并进行归纳、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。分析、整理形成医疗活动记录的行为。分析、整理形成医疗活动记录的行为。分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条第三条第三条第三条 病历书写应当病历书写应当病历书写应当病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规客观、真实、准确、及时、完整、规客观、真实、准确、及时、完整、规客观、真实、准确、及时、完整、规范。范。范。范。前前 言言-2Add Your TextconceptConcep

9、tConceptConcept第四条第四条第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。历应当符合病历保存的要求。历应当符合病历保存的要求。历应当符合病历保存的要求。第五条第五条第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的外

10、文缩写和无正式病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条第六条第六条第六条 病历书写应规范使用病历书写应规范使用病历书写应规范使用病历书写应规范使用医学术语医学术语医学术语医学术语，文字工整，字迹清，文字工整，字迹清，文字工整，字迹清，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

11、晰，表述准确，语句通顺，标点正确。晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条第七条第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得采用刮、粘、涂等方

12、法掩盖或去除原来的字迹。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。前前 言言-3Add Your TextconceptConceptConceptConcept第八条第八条第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。签名。签名。签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务

13、人员审阅、修改并签名。过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。情况认定后书写病历。情况认定后书写病历。情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写

14、日期和时间，采用采用采用采用2424小时制记录。小时制记录。小时制记录。小时制记录。第十条第十条第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署由患者本人签署由患者本人签署由患者本人签署知情同意书知情同意书知情同意书知情同意书。患者不具备完全民事行为能。患者不具备完全民事行为能。患者不具备完全民事行为能。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，力时，应当由其

15、法定代理人签字；患者因病无法签字时，力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，前前 言言-4Add Your TextconceptConceptConceptConcept应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权

16、的负责人签字。权的负责人签字。权的负责人签字。权的负责人签字。 因实施因实施因实施因实施保护性医疗措施保护性医疗措施保护性医疗措施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关不宜向患者说明情况的，应当将有关不宜向患者说明情况的，应当将有关不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，时记录。患者

17、无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。前前 言言-5Add Your TextconceptConceptConceptConcept病历的采集就像记者的采访。询问起病的情况（症状），检病历的采集就像记者的采访。询问起病的情况（症状），检病历的采集就像记者的采访。询问起病的情况（症状），检病历的采集就像记者的采访。询问起病的情况（症状），检查患者的情况（体征）。查患者的情况（体征

18、）。查患者的情况（体征）。查患者的情况（体征）。采访者（医生）采访后采访者（医生）采访后采访者（医生）采访后采访者（医生）采访后看有关书籍看有关书籍看有关书籍看有关书籍把遗漏的症状、体征把遗漏的症状、体征把遗漏的症状、体征把遗漏的症状、体征再询问、查体（再采访）再询问、查体（再采访）再询问、查体（再采访）再询问、查体（再采访） 通过辅助检查通过辅助检查通过辅助检查通过辅助检查综合一个基本综合一个基本综合一个基本综合一个基本诊断诊断诊断诊断最后再能书写病历最后再能书写病历最后再能书写病历最后再能书写病历。每位患者基于其临床特点、入院目的、生活环境、性格特点、每位患者基于其临床特点、入院目的、生活

19、环境、性格特点、每位患者基于其临床特点、入院目的、生活环境、性格特点、每位患者基于其临床特点、入院目的、生活环境、性格特点、就诊过程等因素的不同而具有不同特点，住院医师在书写病就诊过程等因素的不同而具有不同特点，住院医师在书写病就诊过程等因素的不同而具有不同特点，住院医师在书写病就诊过程等因素的不同而具有不同特点，住院医师在书写病历时应当充分思考和挖掘出这些不同特点。历时应当充分思考和挖掘出这些不同特点。历时应当充分思考和挖掘出这些不同特点。历时应当充分思考和挖掘出这些不同特点。前前 言言-5conceptConceptConceptConcept主主 诉诉-1Add Your Textcon

20、ceptConceptConceptConcept主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 1. 1.词语应规范、严谨，尽量采用医学术语，一般不超过词语应规范、严谨，尽量采用医学术语，一般不超过2020个字。个字。主诉中的时间数字统一用阿拉伯数字，要尽量明确，避免使用主诉中的时间数字统一用阿拉伯数字，要尽量明确，避免使用“ “数天数天” ”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。时限应以小时、分钟计算。 上腹部持续性疼痛上腹部持续性疼痛1515小时

21、，胸骨后闷痛小时，胸骨后闷痛5 5小时。小时。 2. 2.一般用症状学名词，原则上不用诊断结果或辅助检查结果代替一般用症状学名词，原则上不用诊断结果或辅助检查结果代替主诉。但在确实没有症状和体征的情况下，临床实验室、医学主诉。但在确实没有症状和体征的情况下，临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉。影像检查异常结果也可作为主诉。或疾病已明确诊断，住院目或疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗。的是为进行某项特殊治疗。 发现血糖升高发现血糖升高1 1月月 食管癌术后食管癌术后2 2月，要求入院化疗月，要求入院化疗主主 诉诉-1Add Your TextconceptConceptCon

22、ceptConcept3. 3.主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，一般主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，一般不超过不超过3 3个。个。 反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰2222年，伴心慌、气急年，伴心慌、气急2 2年，加重半月年，加重半月 劳累后心慌气短劳累后心慌气短2 2年，不能平卧年，不能平卧3 3天天 上腹痛上腹痛5 5年，呕血，便血年，呕血，便血1 1天天” ”等等 4. 4.与现病史、第一诊断相符，与现病史、第一诊断相符，主诉是现病史、诊断提炼出来的。主诉是现病史、诊断提炼出来的。现病史现病史-1Add Your TextconceptConceptCon

23、ceptConcept现病史现病史 1. 1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。前驱症状、可能的原因或诱因。 2. 2.主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，及其演变过程。如疼痛，应该详细解或加剧因素，及其演变过程。如疼痛，应该详细询问疼痛部位、程度、性质、是持续还是阵发，有询问疼痛部位、程度、性质、是持续还是阵发，有无间歇性，有无放射性，与饮食有无关系，疼痛时无间歇性，有无放射性，与饮食有无关系，疼痛时伴随的症状。伴随的症状。 3. 3.伴随症状：记录伴随症状，描

24、述伴随症状与主伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。如发热要症状之间的相互关系。如发热4 4天，伴有胸痛、天，伴有胸痛、咳嗽。咳嗽。 现病史现病史-2Add Your TextconceptConceptConceptConcept 4. 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（的药名、诊断和手术名称需加引号（“” “”）以示区别。）以示区别。 5. 5.发病以来一般情况：简要

25、记录患者发病后的精神状态、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6. 6.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录既放入既往史中。可在现病史后另起一段予以记录既放入既往史中。书写时应注意：书写时应注意： 1. 1.层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。 2. 2.凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内。 3. 3.对患有与本病有关

26、的慢性病者或旧病复发者，应着重了对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 第一步问基本情况第一步问基本情况 您好，我是某某医院某某科的医生，我姓王。我是你的主诊医生，现在我来进行问诊和查体，请问你叫什么名字，今年多大年纪，结婚了吗，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作？ 第二步问现病史第二步问现病史 这次来看病，主要是哪里不舒服，怎么了？ 糖尿病为例（主诉为口渴，饭量大，上厕所频繁，体重下降）一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗？一天去几次厕所，每次尿的多吗

27、，大概能有多少，若用大饮料瓶装能有几瓶，小便什么颜色，大便正常吗，最近瘦了多少斤？最近睡眠好吗？你平时心脏怎么样，眼睛最近看东西怎么样？全身有浮肿吗？腿和脚有破口或者皮肤颜色发黑的现象吗？还有那些地方不舒服，比如像咳嗽，恶心，呕吐，发烧这些症状有吗，平时血压高吗？去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗？ 既往史既往史Add Your TextconceptConceptConceptConcept既往史既往史既往史既往史 是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、一般健康状

28、况、疾病史、传染病史、预防接种史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。书写时应注意：书写时应注意： 1. 1.与本次疾病无紧密关系，且不需要治疗的疾病情况应与本次疾病无紧密关系，且不需要治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。记录。 2. 2.对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号 3. 3.手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外

29、伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。 4. 4.食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。度等。个人史，婚育史，月经史，家族史个人史，婚育史，月经史，家族史-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept个人史个人史个人史个人史 记录出生地及长期居住地，生活习惯及有无烟、酒、记录出生地及长期居住地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游

30、史。物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史婚育史婚育史婚育史 记录结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是否记录结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚，有无子女。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。近亲结婚，有无子女。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。月经及生育史月经及生育史月经及生育史月经及生育史 月经天数月经天数初潮年龄初潮年龄末次月经时间（或闭经年龄）末次月经时间（或闭经年龄） 月经周期天数月经周期天数即：即： 5-75-7 15 152010-01-30 2010-01-30 28-30 28-30 个人史，婚育史，月经史，家族史个人史，婚育史，月经史，家族史-2Add

31、Your TextconceptConceptConceptConcept并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明，足月分娩数情况按下列顺序写明，足月分娩数- -早产数早产数- -流产或人流术流产或人流术- -存存活数，如：活数，如：1-0-0-11-0-0-1 家族史家族史家族史家族史 包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；有无与遗传有关的疾病。亡原因及

32、年龄；有无与遗传有关的疾病。 9/6/2024体格检查体格检查-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept体格检查体格检查体格检查体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（精神、神志、步态）皮肤、粘搏、呼吸、血压，一般情况（精神、神志、步态）皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廊、膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廊、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系

33、统等。殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 体检是验证主诉、病史的过程，与主诉、现病史相关体检是验证主诉、病史的过程，与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。分记录。 腹部还应包括：胆、胰、胃、肠、肾、膀胱；腹部还应包括：胆、胰、胃、肠、肾、膀胱； 了解病状体征两者之间关系过程；了解病状体征两者之间关系过程； 检查要按教科书要求去做，有顺序由条理，不易遗漏检查要按教科书要求去做，有顺序由条理，不易遗漏病情、表现、病症，应从细微处、蛛丝马迹发现病病因，为病情、表现、病症，应从细微处、蛛丝马迹发现病病因，为治疗提供

34、根据和理由。治疗提供根据和理由。体格检查体格检查-2Add Your TextconceptConceptConceptConcept体格检查体格检查-3Add Your TextconceptConceptConceptConcept专科情况专科情况Add Your TextconceptConceptConceptConcept专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。外科、骨科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等外科、骨科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体

35、格检查中相应项目不必书写，只写体格检查中相应项目不必书写，只写“ “见专科情况见专科情况” ”。专科检查情况应全面，详细记录与诊断及鉴别。专科检查情况应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。诊断有关的阳性及阴性体征。辅助检查辅助检查Add Your TextconceptConceptConceptConcept辅助检查辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名

36、称及检查号。及检查号。示例示例Add Your TextconceptConceptConceptConcept1 1初步诊断初步诊断-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。病例应列出可能性较大的诊断。 书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选择好第

37、一诊断，分清主次，顺序排列，一般主要的、急性的、择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。 诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊

38、断。有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待查、血尿原因待查等，诊或待查作为临时诊断，如发热原因待查、血尿原因待查等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“ “发热原因待查，发热原因待查，肠结核？肠结核？” ”9/6/2024入院诊断入院诊断-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept入院诊断入院诊断入院诊断入院诊断由上级医师在由上级医师在4848小时内做出。写在病历最后的左小时内做出。写在病历最后的左半侧（与初步诊

39、断同高处），标出诊断确定日期并签名。半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。9/6/2024首次病程记录首次病程记录-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept病程记录病程记录病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及医师分析讨论

40、意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 首次病程记录首次病程记录首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院书写的第一次病程记录，应当在患者入院8 8小时内完成。首小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论( (诊断依据及鉴诊断依据及鉴别诊断别诊断) )、诊疗计划等。、诊疗计划等。 1. 1.病例特点病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行

41、全面分析、归纳和整理后写出本病例特征全面分析、归纳和整理后写出本病例特征, ,包括阳性发现和包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。首次病程记录首次病程记录-2Add Your TextconceptConceptConceptConcept2. 2.拟诊讨论拟诊讨论( (诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断): ): 根据病例特点，提出初根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据。初步诊断是根据病例特点经过分析、推步诊断和诊断依据。初步诊断是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程做出的患者本次住院诊疗的主要疾病理、综合临床思维过程做出的患者本次住

42、院诊疗的主要疾病诊断。诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。诊断依据是分别从患者病史、症状、体征及辅助检查诊断。诊断依据是分别从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总。要结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总。要达到语言精练，特点鲜明。对诊断不明的写出鉴别诊断并进达到语言精练，特点鲜明。对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析。行分析，并对下一步诊治措施进行分析。鉴别诊断是根据初步诊断列出需要鉴别的疾病和需要鉴别的鉴别诊断是根据初步诊断列出需要鉴

43、别的疾病和需要鉴别的理由，不写与患者症状、体征根本无鉴别意义的病名。如遇理由，不写与患者症状、体征根本无鉴别意义的病名。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院的如癌症术后化疗的、烧伤、唇裂），可以不写鉴别诊住院的如癌症术后化疗的、烧伤、唇裂），可以不写鉴别诊断。断。首次病程记录首次病程记录-3Add Your TextconceptConceptConceptConcept3. 3.诊疗计划诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。先做什么、：提出具体的检查及治疗措施安排。先做什么、后做什么、目的是什么。后做什么、目的是什

44、么。 需要分段书写！需要分段书写！首次病程记录首次病程记录-4Add Your TextconceptConceptConceptConcept 范例一范例一范例一范例一 内分泌科首次病程记录内分泌科首次病程记录2010-10-14 16:00 2010-10-14 16:00 首次病程记录首次病程记录姓名：姓名： 性别：女性别：女 年龄：年龄：3030岁岁 科别：内分泌科科别：内分泌科 床号：床号：1010简要病史：简要病史：简要病史：简要病史：怕热、多汗、多食怕热、多汗、多食 、消瘦、消瘦5 5年余，胸闷、心悸一年余，胸闷、心悸一月余。月余。病例特点：病例特点：病例特点：病例特点：1. 1

45、.患者女性，患者女性，3030岁。自岁。自19861986年年1 1月始乏力、怕热、多汗、多月始乏力、怕热、多汗、多食易饥。同年食易饥。同年3 3月失眠，性情急躁，激动时全身发抖。月失眠，性情急躁，激动时全身发抖。2. 2. 患者女曾在外院就诊，诊断为患者女曾在外院就诊，诊断为“ “甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进” ”，口服，口服“ “他巴唑他巴唑” ”每日每日30mg30mg，服药，服药1010个月，病情稳定，自行停药。个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降下降10kg10kg。自。自1987198

46、7年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年9 9月月首次病程记录首次病程记录-5Add Your TextconceptConceptConceptConcept劳动时胸闷、气急、心悸，但无心前区痛，在我院急诊就诊，劳动时胸闷、气急、心悸，但无心前区痛，在我院急诊就诊，检查心率检查心率150150次次/ /分分, ,心律不齐，心电图提示房颤，给予静注去心律不齐，心电图提示房颤，给予静注去乙酰毛花甙丙乙酰毛花甙丙0.4mg0.4mg，口服异搏定等治疗。，口服异搏定等治疗。3. 3.体格检查：体格检查： 体温体温38,38,脉搏脉搏120120次次/ /分分, ,呼

47、吸呼吸2020次次/ /分分, ,血压血压150/80mmHg150/80mmHg。上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼，眼睑。上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼，眼睑有细震颤。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、光有细震颤。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、光滑，无结节滑，无结节 ，双上极可触及细震颤并可闻及血管杂音，无，双上极可触及细震颤并可闻及血管杂音，无压痛。双肺听诊呼吸音清晰，无干、湿罗音。心率压痛。双肺听诊呼吸音清晰，无干、湿罗音。心率150150次次/ /分分, ,心律绝对不齐。各瓣膜区心音正常，未闻及杂音。双手细震心律绝对不齐。各瓣膜区心音正常，未闻及杂音。双手细震颤阳性。

48、膝腱、跟腱反射均亢进。颤阳性。膝腱、跟腱反射均亢进。4. 4.查查T4T4：283.lnmol/L283.lnmol/L，T3;4.62nmol/LT3;4.62nmol/L，摄，摄131I131I率：率：3h93.7%,24h100%3h93.7%,24h100%。首次病程记录首次病程记录-6Add Your TextconceptConceptConceptConcept拟诊讨论：拟诊讨论：拟诊讨论：拟诊讨论：结合上述病例特点，初步诊断：结合上述病例特点，初步诊断：1 1甲状腺功能甲状腺功能亢进亢进 毒性弥漫性甲状腺肿。毒性弥漫性甲状腺肿。2 2心房颤动，持续性。心房颤动，持续性。诊断依据

49、：诊断依据：诊断依据：诊断依据：1 1年轻妇女，病史年轻妇女，病史5 5年，有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、年，有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。月经紊乱、量少，经期延长多食、易饥等症状。月经紊乱、量少，经期延长2 2年。年。2 2有低热、收缩期血压稍高，脉压差增大，心率快，心律有低热、收缩期血压稍高，脉压差增大，心率快，心律绝对不齐，有绌脉。上睑挛缩，睑及指细震颤，皮肤湿润。绝对不齐，有绌脉。上睑挛缩，睑及指细震颤，皮肤湿润。3 3甲状腺弥漫性、对称性甲状腺弥漫性、对称性 度肿大，有细震颤及血管杂音。度肿大，有细震颤及血管杂音。4 4检查检查T4283.lnmol/LT428

50、3.lnmol/L，T34.62nmol/LT34.62nmol/L，摄，摄131I131I率显著增高。率显著增高。首次病程记录首次病程记录-7Add Your TextconceptConceptConceptConcept鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断： 1 1慢性淋巴细胞性甲状腺炎：该病早期表现甲状腺功能亢慢性淋巴细胞性甲状腺炎：该病早期表现甲状腺功能亢进。中、晚期甲状腺组织破坏增加，则表现甲状腺功能低下。进。中、晚期甲状腺组织破坏增加，则表现甲状腺功能低下。因本例病程已因本例病程已5 5年多，仍表现甲状腺功能亢进，故该病可以年多，仍表现甲状腺功能亢进，故该病可以除外。除外。2

51、2单纯性甲状腺肿：单纯性甲状腺肿： 此病此病T3T3、T4T4不增高，甲状腺无细震颤不增高，甲状腺无细震颤及血管杂音，该病可以除外。及血管杂音，该病可以除外。3 3继发性甲状腺功能亢进：患者无头痛、视野缺损、视力继发性甲状腺功能亢进：患者无头痛、视野缺损、视力减退，可排除垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进。减退，可排除垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进。4 4异位异位TSHTSH分泌综合征：缺其他部位肿瘤的证据及迹象。分泌综合征：缺其他部位肿瘤的证据及迹象。5 5心房纤颤：无反复发热及咽痛史，无心脏杂音，无心绞心房纤颤：无反复发热及咽痛史，无心脏杂音，无心绞痛，心电图无痛，心电图无STST、T T改变

52、，故可排除。改变，故可排除。首次病程记录首次病程记录-8Add Your TextconceptConceptConceptConcept诊疗计划：诊疗计划：诊疗计划：诊疗计划：1 1作作T3T3树脂摄取试验，游离树脂摄取试验，游离T4T4指数和有效指数和有效T4T4指数，基础代指数，基础代谢率测定，谢率测定，TSHTSH兴奋试验，兴奋试验，TRHTRH兴奋试验。兴奋试验。2 2测定血胆固醇，肝、肾功能，电解质，抗核因子，免疫测定血胆固醇，肝、肾功能，电解质，抗核因子，免疫球蛋白，抗甲状腺球蛋白抗体，抗甲状腺微粒体抗体。球蛋白，抗甲状腺球蛋白抗体，抗甲状腺微粒体抗体。3 3血、尿、粪常规检验。

53、血、尿、粪常规检验。4 4蝶鞍侧位片。蝶鞍侧位片。5 5二级护理，忌碘普食。二级护理，忌碘普食。6 6该患者为年轻女性，经药物治疗后复发，甲状腺中度肿该患者为年轻女性，经药物治疗后复发，甲状腺中度肿大，伴轻度突眼，可考虑先试用药物治疗；如疗效不佳，则大，伴轻度突眼，可考虑先试用药物治疗；如疗效不佳，则改用手术治疗。药物以用他巴唑为主。改用手术治疗。药物以用他巴唑为主。首次病程记录首次病程记录-9Add Your TextconceptConceptConceptConcept治疗分控制、减量、维持三阶段。控制和减量阶段各需治疗分控制、减量、维持三阶段。控制和减量阶段各需4 48 8周，维持阶段

54、需周，维持阶段需1 1年半年半2 2年，剂量开始年，剂量开始30mg/d30mg/d；如控制不佳，；如控制不佳，则加至则加至40mg/d40mg/d。7 7在治病过程中，疗效判定主要靠临床观察心率、体重、在治病过程中，疗效判定主要靠临床观察心率、体重、食量、出汗及乏力程度的变化。治程中如突眼加重，甲状腺食量、出汗及乏力程度的变化。治程中如突眼加重，甲状腺肿大增加，应加用甲状腺素片。同时注意他巴唑的毒性反肿大增加，应加用甲状腺素片。同时注意他巴唑的毒性反应如皮疹，粒细胞缺乏等，治疗初期应每周查两次白细胞，应如皮疹，粒细胞缺乏等，治疗初期应每周查两次白细胞，2 2个月后每周查一次。个月后每周查一次

55、。8 8心房纤颤的治疗，应积极控制甲状腺功能亢进，如治疗心房纤颤的治疗，应积极控制甲状腺功能亢进，如治疗后房颤不消失，可试行电击或药物复律。后房颤不消失，可试行电击或药物复律。 经治医生病历签名：经治医生病历签名： 手签：手签：上级医师查房记录上级医师查房记录 -1Add Your TextconceptConceptConceptConcept上级医师查房记录上级医师查房记录上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首

56、次查房记录应当于患者入院等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院4848小时内小时内完成。完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。1. 1.主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录 应当于患者入院应当于患者入院4848小时内完成。如小时内完成。如果暂时没有主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首果暂时没有主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的次查房，内容包括查房医师的姓名、专业技术

57、职务、补充的病史和体征、入院诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗病史和体征、入院诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改，还应包括病计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改，还应包括病情发展、预后估计及病情观察的内容等。日常查房记录间隔情发展、预后估计及病情观察的内容等。日常查房记录间隔上级医师查房记录上级医师查房记录 -2Add Your TextconceptConceptConceptConcept时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。业技术职务、对

58、病情的分析和诊疗意见等。2. 2.副高以上职称医师首次查房记录副高以上职称医师首次查房记录 应当于患者入院应当于患者入院7272小时内小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。分析和诊疗意见等。3. 3.上级医师查房制度上级医师查房制度 要及时书写，日常查房记录间隔时间视要及时书写，日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般情况下主治医师每周不少于病情和诊疗情况确定，一般情况下主治医师每周不少于2 2次，次，主任（副主任）医师每周不少于主任（副主任）医师每周不少于1 1次。次。4. 4.尽量避免书写尽量避

59、免书写“ “同意诊断、治疗同意诊断、治疗” ”无实质内容的记录。无实质内容的记录。5. 5.主治医师与副主任医师以上查房内容应有区别。主治医师与副主任医师以上查房内容应有区别。6. 6.三级医师查房制在病程记录中应显示出来。三级医师查房制在病程记录中应显示出来。日常病程记录日常病程记录-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept日常病程记录日常病程记录日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录续性记录 1. 1.书写资质书写资质 2. 2.日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。病

60、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。每天至少危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。每天至少1 1次，次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2 2天记录一次天记录一次病程。对病情稳定的患者，至少病程。对病情稳定的患者，至少2 2天记录一次病程。新入院天记录一次病程。新入院患者应有连续患者应有连续3 3天的病程记录，会诊当天、手术前一天、术天的病程记录，会诊当天、手术前一天、术后连续后连续3 3天、出院前一天、出院当天应有病程记录。天、出院前一天、出院当天应有病程记录。 3. 3.书写内容书写内容

61、1 1 患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等。患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等。 2 2 病情变化、症状、体征变化，有无新的症状与体征出现，病情变化、症状、体征变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能日常病程记录日常病程记录-2Add Your TextconceptConceptConceptConcept原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。 3 3 对于患者的重要用药、特殊治疗或大型检查医嘱的下达或对于患者的重要用

62、药、特殊治疗或大型检查医嘱的下达或更改，应记录下达或更改的医师查房经过并说明理由即在诊更改，应记录下达或更改的医师查房经过并说明理由即在诊断与治疗上的意义。辅助检查结果应记录在病程记录中。断与治疗上的意义。辅助检查结果应记录在病程记录中。 4 4 采取的诊疗措施及效果，诊治工作进展情况采取的诊疗措施及效果，诊治工作进展情况 记录各种诊疗记录各种诊疗操作的详细过程；会诊意见及执行情况；输血或使用血制品操作的详细过程；会诊意见及执行情况；输血或使用血制品情况、包括输血指征、种类、输血量、有无输血反应等。情况、包括输血指征、种类、输血量、有无输血反应等。 5 5 向家属交代病情及家属意见。向家属交代

63、病情及家属意见。9/6/2024出院记录（小结）出院记录（小结）-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept出院记录出院记录出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。应当在患者出院后结。应当在患者出院后2424小时内完成。小时内完成。内容主要包括入院日期，出院日期，入院情况，入院诊断，内容主要包括入院日期，出院日期，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院诊断，出院情况，出院医嘱，医师签名等。诊疗经过，出院诊断，出院情况，出院医嘱，医师签名等。出院记录应当在专用表格上书写，一式两份，原始件存入病出

64、院记录应当在专用表格上书写，一式两份，原始件存入病历，复写件交患者或亲属保留与使用。历，复写件交患者或亲属保留与使用。出院记录作为患者直接获得的医疗信息，应当项目齐全认真出院记录作为患者直接获得的医疗信息，应当项目齐全认真详细地书写，具体书写内容如下：详细地书写，具体书写内容如下：入院时情况包括主诉，简要病史，主要的体格检查及辅助检入院时情况包括主诉，简要病史，主要的体格检查及辅助检查等。查等。诊疗经过包括简要的诊断经过；主要的治疗用药名称，疗程，诊疗经过包括简要的诊断经过；主要的治疗用药名称，疗程，用量等，特殊药物或放射治疗，尤其要注明药名，总剂量，用量等，特殊药物或放射治疗，尤其要注明药名

65、，总剂量，时限及拟继续使用的疗程，总剂量及具体用法；如做过手术，时限及拟继续使用的疗程，总剂量及具体用法；如做过手术，要注明手术名称，方式及病理检查结果；治疗过程中出现的要注明手术名称，方式及病理检查结果；治疗过程中出现的并发症或不良反应，诊治还存在什么问题均需说明。并发症或不良反应，诊治还存在什么问题均需说明。出院记录（小结）出院记录（小结）-2Add Your TextconceptConceptConceptConcept出院时情况包括患者自觉症状，出院时的症状，体征及辅助出院时情况包括患者自觉症状，出院时的症状，体征及辅助检查结果，要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留检查结果，要

66、说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，石膏及拆线等情况。置引流管，石膏及拆线等情况。出院医嘱包括出院医嘱包括a. a. 病休时间；病休时间；b. b. 继续治疗的医嘱，药物治疗应继续治疗的医嘱，药物治疗应详细写明药名，剂量，用法，疗程及总量，用药过程中需注详细写明药名，剂量，用法，疗程及总量，用药过程中需注意的事项或需定期复查的化验项目；如有伤口尚需交待出院意的事项或需定期复查的化验项目；如有伤口尚需交待出院后换药的有关事项，消化道手术者需交代饮食注意事项或有后换药的有关事项，消化道手术者需交代饮食注意事项或有关造瘘管道的注意事项；进行康复活动和功能锻炼指导，包关造瘘管道的注意事项

67、；进行康复活动和功能锻炼指导，包括恢复工作或劳动后的注意事项；括恢复工作或劳动后的注意事项；c. c. 出院后有关随访以及其出院后有关随访以及其他需要特别关照患者家属的注意事项。他需要特别关照患者家属的注意事项。诊断要用中文名称，诊断名称应当全面，符合国际疾病分类诊断要用中文名称，诊断名称应当全面，符合国际疾病分类ICD-10ICD-10的规定。的规定。9/6/20249/6/2024Thank You!疑难病例讨论记录n n疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有

68、关医务人员有关医务人员对确诊困难或疗效不满意病例讨论对确诊困难或疗效不满意病例讨论的记录的记录。n n疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不满意病例讨论有关医务人员对确诊困难或疗效不满意病例讨论的记录。的记录。n n疑难病例讨论内容包括：讨论时间，地点，主持疑难病例讨论内容包括：讨论时间，地点，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，经治医生病人及参加人员姓名，专业技术职务，经治医生病情介绍，病情分析，讨论意见，主持人总结，主情介绍，病情分

69、析，讨论意见，主持人总结，主持人和记录者的签名等。持人和记录者的签名等。n n也可以对手术适应证、术前准备、术式等进行讨也可以对手术适应证、术前准备、术式等进行讨论。论。 危重症病例讨论记录 n n危重症病例讨论记录是指由科主任或具有副主危重症病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，相关医务人员参加，为明确诊断，制定最佳治相关医务人员参加，为明确诊断，制定最佳治疗方案，争取良好疗效而对危重症病例进行讨疗方案，争取良好疗效而对危重症病例进行讨论的记录。论的记录。n n内容包括：时间（记录到分钟），地点，主持内容包括：时

70、间（记录到分钟），地点，主持人姓名，专业技术职务，参加人员的姓名，专人姓名，专业技术职务，参加人员的姓名，专业技术职务，病情介绍，参加人员发言纪要，业技术职务，病情介绍，参加人员发言纪要，主持讨论人员的总结意见，记录者及支持讨论主持讨论人员的总结意见，记录者及支持讨论人员的签名等。人员的签名等。n n凡有危重医嘱和报告的患者凡有危重医嘱和报告的患者，均应当有危重症，均应当有危重症病例讨论记录，可以在病程中有本院有资质的病例讨论记录，可以在病程中有本院有资质的医师书写。医师书写。死亡病例讨论记录n n死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副

71、主任医师以上专业技术职务任职资主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论，分析的记格的医师主持，对死亡病例进行讨论，分析的记录。若有纠纷或特殊病例应及时讨论。内容包括：录。若有纠纷或特殊病例应及时讨论。内容包括：讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见，总结意见和签名等。务，讨论意见，总结意见和签名等。n n具体要求：具体要求：n n对死亡病例一律进行讨论并记录。对死亡病例一律进行讨论并记录。n n参加讨论者发言重点是诊断意见，死亡原因分析，参加讨论者发言重点是诊断意见，死亡原因分析，抢救措施意见，经验总结

72、，国内外对本病在治疗抢救措施意见，经验总结，国内外对本病在治疗上的先进方法等。上的先进方法等。n n死亡病例讨论记录单另立页书写，由本医疗机构死亡病例讨论记录单另立页书写，由本医疗机构有资质的住院医师记录，主持人审阅并签名。有资质的住院医师记录，主持人审阅并签名。抢救记录抢救记录n n1 1，抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时，抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，记录抢救时间应当具体到分钟。作的记录，记录抢救时间应当具体到分钟。n n2 2，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后医务人员应当在抢救结束后6

73、6小时内据实补记，并小时内据实补记，并加以说明。加以说明。n n3 3，内容包括，内容包括病情变化情况、措施、一次抢救成功病情变化情况、措施、一次抢救成功或死亡、或死亡、参加抢救的医务人员姓名、专业职称。参加抢救的医务人员姓名、专业职称。n n4 4，若抢救无效死亡者，应记录死亡时间。，若抢救无效死亡者，应记录死亡时间。术前讨论记录-1n n术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的记录。的问题及应对措施所做的记录。

74、n n术前讨论的内容包括术前准备情况，术前讨论的内容包括术前准备情况，手术指征手术指征，手术方案，手术方案，可能出现的意外及防范措施可能出现的意外及防范措施，参加讨论者的姓名，专业技，参加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期，记录者的签名等。术职务，讨论日期，记录者的签名等。n n中等以上手术（依据手术分级管理标准）都要有术前讨论中等以上手术（依据手术分级管理标准）都要有术前讨论记录，由由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任记录，由由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，手术讨论记录要在手术前完成。职资格的医师主持，手术讨论记录要在手术前完成。n n重大、疑难及新开展手

75、术要有审批报告。重大、疑难及新开展手术要有审批报告。n n术前准备要具体，术前患者身体状况及不利手术因素的控术前准备要具体，术前患者身体状况及不利手术因素的控制，术前检查情况等。术前检查未作或结果未回报不准许制，术前检查情况等。术前检查未作或结果未回报不准许手术。手术。n n术前讨论应全面，具体，术中可能出现的困难和危险要明术前讨论应全面，具体，术中可能出现的困难和危险要明确提出，如术中发现的情况与术前讨论有所偏差时需临时确提出，如术中发现的情况与术前讨论有所偏差时需临时改变的手术方案，以及术中出现意外情况的应对措施等。改变的手术方案，以及术中出现意外情况的应对措施等。术前讨论记录-2n n1

76、，中等以上手术（依据手术分级管理标准）都要做术前讨论记录，由科主任或具有副高职以上专业技术职称的主持。n n2，重大疑难及新开展手术要有审批报告单。n n3，术前讨论的内容: 术前准备情况： 术前准备要具体，术前患者身体状况及不利于手术因素的控制，术前检查情况等。术前检查未做或结果未回报，不允许手术。术前讨论记录-3n n 手术指征： 不能写“诊断明确”。 不能写“家属要求手术”。 不能写“社会因素”。n n 手术方案：n n 可能出现的意外及防范措施。 不能写“精心操作、彻底止血” 预防肠粘连下地活动。n n4，作术前讨论仍需有术前小结。术前小结书写n n术前小结是指在患者手术前，由经治医师

77、对患者术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结。内容包括简要病情，术前诊断，病情所做的总结。内容包括简要病情，术前诊断，手术指证，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，手术指证，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事项等。注意事项等。n n择期手术必须有术前小结，应在手术前完成。如择期手术必须有术前小结，应在手术前完成。如属急诊手术，因病情危急，确实急于手术者可免属急诊手术，因病情危急，确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。记录中反映出来。麻醉前（后）查房记录（1）n n麻醉医师应于手术前去病室查看患

78、者，进行麻麻醉医师应于手术前去病室查看患者，进行麻醉前访视，并签署麻醉协议书。醉前访视，并签署麻醉协议书。n n麻醉前访视的内容包括：详细复习全部住院病麻醉前访视的内容包括：详细复习全部住院病史记录，有目的的追询与麻醉有关的病史。史记录，有目的的追询与麻醉有关的病史。 1 1）了解发病以来的症状，体征及演变过程，治）了解发病以来的症状，体征及演变过程，治疗用药及效果；特别要了解与麻醉用药有相互疗用药及效果；特别要了解与麻醉用药有相互作用的药物的用药时间、剂量；作用的药物的用药时间、剂量； 2 2）根据手术采取不同麻醉，重点了解。）根据手术采取不同麻醉，重点了解。n n 全麻：牙齿松动、意识情况

79、、张口度、下颌全麻：牙齿松动、意识情况、张口度、下颌及颈部情况、气管位置。及颈部情况、气管位置。n n 椎管麻醉：凝血系列、头痛及腰痛史、脊柱椎管麻醉：凝血系列、头痛及腰痛史、脊柱情况、穿刺部位情况。情况、穿刺部位情况。麻醉前（后）查房记录（2）n n3 3）术后访视记录：）术后访视记录： 连续三天访视。连续三天访视。 全麻重点观察呼吸循环、声音变化等情况。全麻重点观察呼吸循环、声音变化等情况。 椎管麻醉：穿刺部位有无红肿等，头痛、腰痛、椎管麻醉：穿刺部位有无红肿等，头痛、腰痛、肢体活动、肌力感觉等。肢体活动、肌力感觉等。n n4 4）应注意的问题）应注意的问题 书写手术过程中用药时间、剂量。

80、书写手术过程中用药时间、剂量。 手术过程中出血、输血与手术记录保持一致。手术过程中出血、输血与手术记录保持一致。 单位时间的输液量。单位时间的输液量。麻醉记录书写（1）n n麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当在专醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当在专用表格上书写。用表格上书写。n n麻醉记录内容包括患者一般情况，麻醉前用药，麻醉记录内容包括患者一般情况，麻醉前用药，术前诊断，术中诊断，麻醉方式，麻醉期间用术前诊断，术中诊断，麻醉方式，麻醉期间用药及处理，手术起止时间，麻醉医师签名等。药及处理，手术起止时间，麻醉

81、医师签名等。n n除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉方式者，都必须填写麻醉记录单。他麻醉方式者，都必须填写麻醉记录单。n n麻醉记录单有麻醉医师书写，特殊情况麻醉助麻醉记录单有麻醉医师书写，特殊情况麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。麻醉记录书写（2）n n麻醉记录单的基本书写规范如下：麻醉记录单的基本书写规范如下：n n1 1）及时）及时 麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间；麻醉小结应在麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间；麻醉小结应在麻醉结束后麻醉结束后2424小时内完成。小

82、时内完成。n n2 2）准确）准确 麻醉医师必须科学，客观，准确无误的书写麻醉记录单，记录内麻醉医师必须科学，客观，准确无误的书写麻醉记录单，记录内容必须实事求是，记录符号必须按记录板规定书写，不准自造符号。容必须实事求是，记录符号必须按记录板规定书写，不准自造符号。n n3 3）清晰）清晰 字体工整，字迹清楚，规范用字，大小不要超格，不能涂改。字体工整，字迹清楚，规范用字，大小不要超格，不能涂改。n n4 4）完整）完整 每一项都必须有记录内容或写未查，未用，不能空项。每一项都必须有记录内容或写未查，未用，不能空项。n n5 5）麻醉记录单基本项目不得空项，术中检测脉搏，呼吸，血压按规定符号

83、）麻醉记录单基本项目不得空项，术中检测脉搏，呼吸，血压按规定符号每每5-105-10分钟记录一次，特殊情况时随时监测并注明实际记录时间。体温按分钟记录一次，特殊情况时随时监测并注明实际记录时间。体温按病情或麻醉需要记录。麻醉用药名称，浓度，剂量及给药途径，应记录在病情或麻醉需要记录。麻醉用药名称，浓度，剂量及给药途径，应记录在相应时间栏内。通气方式应记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量，呼相应时间栏内。通气方式应记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量，呼吸频率，气道压力等参数，注明吸氧浓度。输液要注明液体名称，数量，吸频率，气道压力等参数，注明吸氧浓度。输液要注明液体名称，数量，起止时间，输血要

84、注明成分，血型，数量，起止时间。附记栏填写关键手起止时间，输血要注明成分，血型，数量，起止时间。附记栏填写关键手术步骤（如脏器切除），重要病情变化（大出血，气胸，心跳骤停等），术步骤（如脏器切除），重要病情变化（大出血，气胸，心跳骤停等），特殊治疗措施和治疗用药。麻醉方法记录全名，气管插管方法及口径，椎特殊治疗措施和治疗用药。麻醉方法记录全名，气管插管方法及口径，椎管内麻醉记录穿刺部位，置管方向，深度及阻滞平面。注明体位及术中变管内麻醉记录穿刺部位，置管方向，深度及阻滞平面。注明体位及术中变更情况。更情况。n n6 6）麻醉记录单背面（复写页）内容，麻醉总结：对患者进入手术室后的生）麻醉记录单

85、背面（复写页）内容，麻醉总结：对患者进入手术室后的生命体征和精神状态，麻醉前用药的效果；麻醉诱导是否平稳，麻醉操作是命体征和精神状态，麻醉前用药的效果；麻醉诱导是否平稳，麻醉操作是否顺利；血流动力学，呼吸管理，体液平衡，麻醉深浅，组织供氧等指标否顺利；血流动力学，呼吸管理，体液平衡，麻醉深浅，组织供氧等指标的监测是否应用正确，合理；术中发生并发症或意外时，要对发生的原因，的监测是否应用正确，合理；术中发生并发症或意外时，要对发生的原因，处理措施及其效果等进行详细的记录，分析和讨论；患者出手术室的情况，处理措施及其效果等进行详细的记录，分析和讨论；患者出手术室的情况，如苏醒程度，气道通畅程度，生

86、命指证的观测；交代术后随访重点注意的如苏醒程度，气道通畅程度，生命指证的观测；交代术后随访重点注意的事项，如各种插管，止痛泵或某些并发症的防治。事项，如各种插管，止痛泵或某些并发症的防治。n n将麻醉记录单原件保留在病例中将麻醉记录单原件保留在病例中。手术记录书写n n1 1，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过，术中发现及，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过，术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后处理等情况的特殊记录。应当在术后2424小时内完成。小时内完成。n n2 2，特殊情况下由第一助手书写时，应当有术者签名。手术记录应当在专用，特殊情况下由第一助手书

87、写时，应当有术者签名。手术记录应当在专用表格上书写。表格上书写。n n3 3，手术记录内容包括以下几个方面：，手术记录内容包括以下几个方面： 体位体位 入路，切口。入路，切口。 探查经过，病灶情况（部位，大小，形态，硬度以及与周围组织的关系探查经过，病灶情况（部位，大小，形态，硬度以及与周围组织的关系等，必要时应绘图表示）；未能确定性质的病变，术中进行快速冰冻病理，等，必要时应绘图表示）；未能确定性质的病变，术中进行快速冰冻病理，根据术中冰冻病理结果确定诊断，决定术式；如与术前诊断，拟施行术式根据术中冰冻病理结果确定诊断，决定术式；如与术前诊断，拟施行术式不符，需要再一次与病人家属沟通；如复杂

88、或涉及其他科室应术中会诊。不符，需要再一次与病人家属沟通；如复杂或涉及其他科室应术中会诊。 操作：操作： 重要血管，神经，器官的保护，引流物放置部位；重要血管，神经，器官的保护，引流物放置部位； 甲状腺手术甲状腺手术喉返神经喉返神经 子宫切除术子宫切除术输尿管输尿管 切除范围切除范围 缝合吻合方式，特殊补片或移植物种类来源、规格，标签粘在手术护缝合吻合方式，特殊补片或移植物种类来源、规格，标签粘在手术护理记录上。理记录上。 病变去向。病变去向。 病理病理术后首次病程记录n n术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。术后即时完成的病

89、程记录。n n术后首次病程记录内容包括：手术时间，术中术后首次病程记录内容包括：手术时间，术中诊断，麻醉方式，手术方式，手术简要经过，诊断，麻醉方式，手术方式，手术简要经过，术后处理措施，术后应当特别注意观察的事项术后处理措施，术后应当特别注意观察的事项等如甲亢术后等如甲亢术后体温、脉搏；重症肌无力体温、脉搏；重症肌无力呼呼吸、肌力等。吸、肌力等。n n术后首次病程记录应另起页开始，列标题记录。术后首次病程记录应另起页开始，列标题记录。术后首次病程记录与手术记录非一人书写时，术后首次病程记录与手术记录非一人书写时，应当注意应当注意三项记录内容一致性三项记录内容一致性。n n急诊的术前小结应在术

90、后首次病程记录中反映急诊的术前小结应在术后首次病程记录中反映出来。出来。死亡记录（小结）n n死亡记录是患者死亡后死亡记录是患者死亡后2424小时内由经治医师对小时内由经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。内死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。内容包括入院日期，死亡时间，入院情况，入院容包括入院日期，死亡时间，入院情况，入院诊断，诊疗经过（重点记录病情演变，抢救经诊断，诊疗经过（重点记录病情演变，抢救经过），死亡原因，死亡诊断，医生签名等；记过），死亡原因，死亡诊断，医生签名等；记录死亡时间应当具体到分钟。录死亡时间应当具体到分钟。n n死亡记录应当单独立页，由本医疗机构有资质死亡

91、记录应当单独立页，由本医疗机构有资质的医师书写，上级医师审核后签名。的医师书写，上级医师审核后签名。n n诊疗经过要翔实记述患者住院后病情演变和治诊疗经过要翔实记述患者住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，病情恶化疗经过，病情突然恶化的具体时间，病情恶化后抢救经过，上级医师指导抢救措施及其他科后抢救经过，上级医师指导抢救措施及其他科室会诊意见，临终前在场参加抢救的医师，护室会诊意见，临终前在场参加抢救的医师，护士姓名及专业技术职务，也要记录亲属何人在士姓名及专业技术职务，也要记录亲属何人在场及其意愿等。场及其意愿等。 谈话签字制度(沟通记录沟通记录)1. 1.入院后入院后72小时内

92、谈话制小时内谈话制2. 2.术前、术中、术后谈话制术前、术中、术后谈话制3. 3.创伤性诊疗活动谈话制创伤性诊疗活动谈话制4. 4.麻醉谈话制麻醉谈话制5. 5.输血谈话制输血谈话制6. 6.重大手术术前医疗技术损害预警告知制重大手术术前医疗技术损害预警告知制 住院病案首页住院病案首页11.职业：工人 建筑工人；煤矿工人2.入院时情况：危 抢救记录；重危病人讨论 急 一般3.入院诊断：由主治医生首次查房所确定的诊断。入院诊断：由主治医生首次查房所确定的诊断。4. 4.入院后确诊日期：一般三天之内，不超过一周。入院后确诊日期：一般三天之内，不超过一周。5.出院诊断： 主要诊断: 1)本次医疗过程

93、中对身体健康危害最大，花 费医疗精力最多 2)产科主要诊断是指产科的主要并发症或伴 随疾病 其他诊断：住院病案首页住院病案首页26.损伤中毒： 应具体，不可以笼统填写车祸 公路上汽车翻车 误服药物 误吸青霉素，安定7. 7.治愈：指疾病经治疗疾病治愈：指疾病经治疗疾病症状症状消失，消失，功能功能完全完全 恢恢复；或功能受到轻微损伤，如：肺炎，胃炎，胃复；或功能受到轻微损伤，如：肺炎，胃炎，胃息肉病变切除术。息肉病变切除术。8. 8.好转：指疾病经治疗后症状减轻，功能有所恢复好转：指疾病经治疗后症状减轻，功能有所恢复或受到严重损害，如：肝癌切除术，胃大部切除或受到严重损害，如：肝癌切除术，胃大部

94、切除术。术。9. 9.未愈：指疾病经治疗后未见好转、无变化或恶化未愈：指疾病经治疗后未见好转、无变化或恶化10.10.其他：自动出院，转院，拒绝治疗。其他：自动出院，转院，拒绝治疗。住院病案首页住院病案首页311.11.药物过敏：需填写具体的药物名称药物过敏：需填写具体的药物名称12.12.诊断符合情况：诊断符合情况：1 1）符合：之主要诊断完全相符合或基本符合。当所列的主）符合：之主要诊断完全相符合或基本符合。当所列的主要诊断与相比较的诊断前三个之一相符时，计为符合。要诊断与相比较的诊断前三个之一相符时，计为符合。2 2）不符合：指主要诊断与所比较的前三个不相符合）不符合：指主要诊断与所比较

95、的前三个不相符合3) 3) 不肯定：指疑诊或以症状，体征，检查发现代替诊断，因不肯定：指疑诊或以症状，体征，检查发现代替诊断，因而无法作出判别。而无法作出判别。4 4）临床与病理：）临床与病理：a. a.出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良恶性，均视为符出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良恶性，均视为符合。合。b. b.出院主要诊断为炎症，无论病理诊断为特异性或非特异性出院主要诊断为炎症，无论病理诊断为特异性或非特异性感染，均视为符合。感染，均视为符合。c. c.病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。d. d.病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。相关为不肯定。住院病案首页住院病案首页413.抢救：指对具有生命危险的病人抢救，每次抢救都要有特别的记录。 抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。赠赠 言：言：只有对疾病有深刻的认识才能写好病历谢谢！谢谢！