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1、常见甲状腺疾病的诊治甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺疾病 先天发育异常 单纯甲状腺肿 甲状腺功能异常 甲状腺炎症 甲状腺肿瘤 甲亢定义任何原因甲状腺激素合成和/或释放增多血中甲状腺激素水平升高代谢紊乱征候群 发病率 人群中发病率约为0.51% 从新生儿到老年人均可得甲亢病 最多见于青年和中年的女性临床表现 高基础代谢率症群 甲亢面容 皮肤 潮湿 精神神经系统 肌肉和关节 心血管系统 呼吸系统 内分泌系统 泌尿系统及水电解质代 谢 血液系统 血脂代谢 甲亢危象 临床表现甲状腺肿大临床表现突眼症 双侧眼球突出，眼裂增宽，眼向下看时上 眼睑不能随眼球下闭，两眼内聚能力差等。临床表现 特殊表现 局限性粘液性
2、水肿（占5%） 甲状腺危象 亚临床甲亢 Graves肢端病 淡漠型甲亢等老年性甲亢 典型甲亢症状者只有4%左右，约16%表 现为淡漠型或隐蔽型。无心悸、多食、 多汗等，反而表现为厌食、恶心、呕吐 、便秘等症状，甚至发生恶液质，容易 误诊为恶性肿瘤。 常表现为单一系统症状。老年性甲亢 心律失常，房颤多见，多大50%。老年人 不明原因房颤中，约10%由甲亢引起。 消化系统：厌食，呕吐，恶液质； 神经系统：行动迟缓、淡漠、多疑、抑郁 ，甚至幻觉、妄想，精神错乱。 肌病：软弱无力，肌萎缩，行动困难。 震颤多见，突眼、甲状腺肿少见。 一般治疗 三高一低饮食（高热量、高蛋白、高维生素、低碘） 、注意休息
3、对症治疗 抗甲状腺治疗：药物 ，放射性碘131，手术治疗治 疗甲状腺机能减退定 义 甲状腺功能减退症（hypothyroidism）是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或 甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢 综合征发病率 普通人群：0.8-1.0%（女性较男性多见 ） 新生儿： 17000 青春期甲减发病率降低 成年期患病率上升，随年龄增长而增加分类 呆小症（又称克汀病），功能减退始于 胎儿期或新生儿期 幼年型甲减，功能减退始于发育期或儿 童期 成年型甲减，功能减退始于成人期 临床表现 低基础代谢率症群 粘液性水肿面容 皮肤 精神神经系统 肌肉和关节 心血管系统 呼吸系统 内分泌系统 泌尿系统及
4、水电解质代 谢 血液系统 血脂代谢 粘液性水肿昏迷 替代治疗： 甲状腺素片 L-甲状腺素钠（L-T4）（优甲乐，加衡 等）。 复查很重要！治疗 亚临床甲状腺功能减退症 亚临床甲减的患病率 男性：2.8-4.4%，女性：7.5-8.5% 患病率随年龄增长而增高，60岁以上女 性达15% 农村社区人群的患病率是3.2%，性别之间没有差异诊断标准 血清TSH超过正常参考值范围的上限 血清FT4正常 需要排除以下情况： 严重疾患恢复期血清TSH水平升高 破坏性甲状腺炎的恢复期 未经治疗的原发性肾上腺皮质功能不全临床表现 亚临床甲减临床上多无甲状腺功能异常 的症状和体征 本病的主要危害 进展为临床甲减
5、动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素 妊娠期亚临床甲减可能影响其后代的神经智 力发育亚临床甲减的治疗 血清TSH 5-10 mIU/L的患者 合并甲减相关症状，征得同意，试用L-T4 单纯TSH异常，征得同意，随访甲功 血清TSH 10 mIU/L的患者 征得同意，给予L-T4治疗 小剂量开始，每6-8周检测血清TSH调整L- T4甲状腺结节甲状腺结节的定义 甲状腺结节是指甲状腺细胞在 局部异常生长所引起的散在病 变 虽能触及、但在超声检查中未 能证实的“结节”，不能诊断为 甲状腺结节 体检未能触及、而在影像学检 查偶然发现的结节称作“甲状 腺意外结节”甲状腺结节的患病率l一般人群中甲状腺结节的
6、患病率触诊: 3%-7%高分辨率B超: 20%-76%尸检: 约50%l女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查 治疗史者甲状腺结节的患病率更高l人一生中发生甲状腺结节的危险性为15%l绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5-15%甲状腺结节的临床表现 大多数甲状腺结节患者没有临床症状。 合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临 床表现。 部分患者由于结节压迫周围组织，出现压 迫症状 声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等。重点区分 有功能？无功能？（甲功检查） 良性？恶性？（彩超，甲状腺穿刺）甲状腺癌的危险因素 童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； 全身放射治疗史； 家族史； 男性； 结节生
7、长迅速； 伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变； 伴吞咽困难或呼吸困难； 结节形状不规则、与周围组织粘连固定； 伴颈部淋巴结病理性肿大。超声检查 高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法对触诊怀疑，或是在X线、CT、磁共振检查中提示的“甲状 腺结节”，均应行颈部超声检查超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性 ）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系 等情况 评估颈部区域淋巴结超声检查 某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性 鉴别 通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能 力与超声医师的临床经验相关超声检查 所有甲状腺结节患者均应行颈
8、部超声检查。（推荐 级别A） 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能 力与超声医师的临床经验相关。（推荐级别C） 不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结 节的常规检查。（推荐级别E）超声检查下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性 纯囊性结节； 由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵 状改变的结节，99.7%为良性。触诊与甲状腺超声检查比较l通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可 发现小至2mm结节l在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节l体检发现的孤立性结节中，50%超声检查为多发性结 节细针穿刺抽吸活检（FNAB）凡直径1cm的甲状腺结节
9、，均可考虑FNAB检查 但在下述情况下，FNAB不作为常规： 核素显像为有自主摄取功能的“热结节” 超声提示为纯囊性的结节 超声影像已高度怀疑为恶性的结节注意l结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于 1.0cm的结节中，恶性并不少见l结节的良、恶性与结节是否可触及无关l结节的良、恶性与结节单发或多发无关l结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关随访对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。 多数甲状腺良性结节，每隔6-12个月进行随访。暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔 可缩短。 每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查 颈部超声。 部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者， 接受手术
10、、TSH抑制治疗或131I治疗者）还需随访 甲状腺功能。良性甲状腺结节的治疗方法 多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特 殊治疗。 少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗 、放射性碘（RAI）即131I治疗，或者其他治疗 手段。良性甲状腺结节的手术治疗下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节： 出现与结节明显相关的局部压迫症状； 合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者； 肿物位于胸骨后或纵隔内； 结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并 甲状腺癌高危因素。 因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求 手术者，可作为手术的相对适应证。疑问 甲状腺疾病增多的原因？饮食 环境 遗传 免疫 感染 医学发展
11、碘？（补碘？限碘？） 长期补碘的作用有： 补碘会导致桥本：Kahaly对地方性甲状腺肿病人经口 服低剂量碘或安慰剂双盲研究，服药12个月，接着随 访6个月，结果发现治疗组10%出现血清TgAb和TMAb TPOAb，细胞学检查发现甲状腺内有淋巴细胞浸润， 停用后，抗体和淋巴细胞浸润现象显著降低。这些证 据表明，补碘可诱导甲状腺自身免疫反应的发生。 且发生率与补碘剂量有相关性。 个人感觉现在桥本病是越来越多了。 补碘和甲状腺癌的关系目前尚有争论。 全民补碘实在是草率，现在想要不含碘的盐都买不到 了。在广大沿海地区，在生活条件比较好的家庭，让 大家无条件地选择含碘盐，似乎不合医学伦理。 夏威夷是男女甲状腺癌发病率最高的地区，推测就是 对海产品等高碘食物摄入量大的缘故。甲亢：严格限碘甲状腺结节：抗体阴性，不限碘抗体阳性，限碘。单纯性甲状腺肿：补碘其他甲状腺疾病：不过多补碘，不完全限碘
