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1、外科感染外一科 戴斯斯第 一 节 概 论|外科感染是指需要外科治疗 的感染，包括创伤、手术、 烧伤等并发症的感染。这类感染临床多见，需注 意防治。分类|（一）按病菌种类分：|（二）按病情进展分：|（三）按发生条件分：病因机会性感染、二重感染、 院内感染等按病 菌种 类分|、非特异性感染（化脓性 或一般性感染） 常见致病 菌：金葡菌、乙型溶血性链 球菌、大肠杆菌、拟杆菌、 变形杆菌、绿脓杆菌等。可 共同致病|、特异性感染 指分类一 般性感染以外的细菌或真菌 等：结核杆菌、破伤风、产 气荚膜梭菌、白念珠菌、新 型隐球菌等按病 情进 展分|1、急性感染：病变进展快 ，一般3周内。非特异性感 染分类多
2、属此类|2、慢性感染：病变持续2个 月以上。如结核|3、亚急性感染：介于急性 与慢性之间，由急性感染迁 延而来，亦可由于病毒毒力 弱但耐药或抵抗力差所致病因|（一）病菌的致病因素 1、粘附因子、荚膜 2、胞外酶、外毒素、内毒素|（二）人体受感染的原因 1、局部情况：皮肤粘膜缺 损管腔阻塞血循障碍 先有其它病变 2、全身抗感染力降低：消耗 性疾病、激素、放化疗、营 养不良、低蛋白血症、AIDS预防|（一）防止微生物污染1、实施卫生管理；2、严格 消毒灭菌；3、无菌操作；4、正确处理 创口|（二）支持机体的抗感染能 力1、使用特异性免疫（如 TAT）；2、治疗原发病；3、改善营养状况病理|（一）非
3、特异性感染酶及毒素作用，炎性细胞及 补体等的参与|病变的演变：1、炎症好转2、局部化脓3、炎症扩展4、转为慢性炎症 病理|（二）非特异性感染1、结核：形成独特的浸润 、结节、肉芽肿、干酪样坏 死、冷脓肿2、破伤风、气性坏疽：起 病急，前者致肌痉挛，局部 炎症少；后者组织水肿产气 ，病变3、真菌感染：形成肉芽肿 、出现溃疡、脓肿、空洞诊断|(一) 临床检查1、全身状态：生命体征、营养 、休克2、局部表现：红、肿、热、痛 3、相应系统障碍：4、特异表现：破伤风肌痉挛 ；气性坏疽捻发音5、相关病史|(二) 辅助检查：实验室检查、影 像检查治疗|(一) 局部处理1、保护局部，避免扩散。2 、浅部：湿敷
4、、理疗、引流 。3、深部：手术切除|(二) 抗炎：根据菌种选择|(三) 改善全身状况第二节 浅部化脓性感染疖胸前壁疖疖|单个毛囊及周围组织的急性 化脓性感染，金萄菌多见|临床表现：发于皮肤，红肿 热痛表现，其中心可有脓头 ，破后可愈。亦有无头疖， 破溃较迟，需设法促使脓液 排出下腰及臀部多个散在疖肿，中央 有白色脓头。无头 疖|诊断：表现明显，诊断较易|鉴别诊断：1.痤疮合并感染 ：顶端有凝脂。2.粉瘤合并 感染：病变较久，表皮正常 。3.痈：病变范围大|防治：1.初期：理疗外敷。 2.成脓后：剔出脓栓，出脓 后敷利凡诺等。3.应用抗生 素。痈|指邻近多个毛囊及周围组织 的急性化脓性感染，以金
5、萄 菌多见|临床表现：中老年多见。初 起为红肿，可见数个脓点， 继之红肿扩大，脓点增大增 多，中心处坏死。项背部多 见|诊断：诊断较容易|预防：与疖同|治疗：1.及时应用抗生素，防止脓 毒症2.局部处理：A.初期可外敷(鱼石脂、 金黄散)；B.成脓后“十”字切开皮下 急性 蜂窝 织炎|指疏松结缔组织的急性感染， 发于人体各部，乙型溶血性链 球菌、金萄菌多见|临床表现：1.一般性皮下蜂窝织炎2.新生儿皮下坏疽3.老年人皮下坏疽4.颌下急性蜂窝织炎5.产气性皮下蜂窝织炎|一般性皮下蜂窝织炎先有病损或感染，发病时 伴恶寒发热，局部肿痛，边缘 不清，淋巴结肿大|新生儿皮下坏疽背臀部多见，患儿发热、 不
6、进乳或昏睡，皮肤发红、质 地变硬并扩大，中央变软起水 泡，严重时皮肤坏死破溃|老年人皮下坏疽背部或侧卧着床处红肿痛 ，伴发热，全身不适，继之 变暗波动感，穿刺有脓|颌下急性蜂窝织炎源于口腔或面部，口腔者 易阻塞通气，颌下、口底肿 胀；面部者红肿热痛，全身 反应重|产气性皮下蜂窝织炎病菌为厌氧菌，炎症仅在 皮下层，初期同一般性皮下 蜂窝织炎，但进展快，且有 捻发音|诊断根据病史及化验易于诊断|鉴别诊断|硬皮病：皮肤不红，体温不 热|小儿急性咽炎：颌下肿胀较 轻，咽部发红明显|气性坏疽：伤及肌肉，运动 障碍，细菌培养确诊|防治：注意卫生，选择有效 药物，局部切开引流。对证 支持治疗。丹毒|皮内淋巴
7、管网受乙型溶血性 链球菌侵袭所致。常先有皮 损如癣、溃疡|临床表现：恶寒发热、全身 不适；多见下肢、面部；皮 肤发红、灼热、痛、微隆、 界清；邻近淋巴可大，反复 发作可致“象皮肿”|治疗：应用抗菌药物丹毒 丝虫病 淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿淺部 急性 淋巴 结炎 和淋 巴管 炎|链球菌金萄菌侵入淋巴流，发 于各部位|临床表现：急性淋巴结炎：淋巴结肿 大、疼痛、触痛形成肿块、 疼痛加重、皮肤红热脓肿形 成急性淋巴管炎：淺层红丝 疔；深层条形触痛区|诊治：诊断不难，但需同时诊 治原发病第三节 手部急性化脓性感染甲沟 炎和 指头 炎|临床表现甲沟炎：一侧甲沟皮下， 红肿痛波动感扩至另侧 ，疼痛加剧指头
8、炎指头炎：手指末节，轻度 肿红剌痛跳痛，伴全身症 状疼痛减轻，皮色变白 破溃，可伴骨髓炎|治疗掌侧化脓性腱鞘炎、 滑囊炎、深间隙感染临床 表现|一、化脓性腱鞘炎：疼痛， 肿胀以中、近节为主，关节 轻屈|二、化脓性滑囊炎：桡侧 拇肿胀不能伸，中节及大鱼 际触痛；尺侧小指肿、环 指半屈，小鱼际触痛|三、化脓性深间隙感染：虎 口肿、痛，示拇微屈，伸则 痛，掌心变平治疗|一、化脓性腱鞘炎：|二、化脓性滑囊炎：治疗|三、化脓性深间隙感染：第四节 全身性外科感染|脓毒症 有全身性炎症反应表 现，体温呼吸等明显改变|菌血症 是脓毒症的一种，血 中检出病原菌，但不指一过 性的如拨牙|病因 致病菌多、毒力强、
9、抵抗力低常见 致病 菌|1、革兰氏阴性菌 大肠杆菌 、拟杆菌、绿脓杆菌、变形 杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等 。多见于腹腔、肠道、泌尿 系|2、革兰氏阳性菌 金萄菌、 表萄菌、肠球菌|3、无芽胞厌氧菌 多见于腹 腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓 肿、吸入性肺炎等，多同时 有需氧菌感染|4、真菌 白念珠菌、曲霉菌 ，条件感染临床 表现|主要表现：寒战高热或低温 ；头昏头痛呕吐甚至谵妄； 心率快、脉细、呼吸急；肝 脾大|实验室检查：白细胞高、左 移、幼稚型；酸中毒、溶血 ；培养有细菌1.革兰氏阳性菌：多见于痈、 蜂窝织炎。可有或无寒战， 稽留热/弛张热，面红肢暖， 谵妄/昏迷，可出现转移性脓 肿临床 表现2.革
10、兰氏阴性菌：多见于胆道 、尿路、肠道、烧伤。突起 寒战，间歇热，严重可体温 不升，四肢冷、发绀、少尿 ，白细胞可减少，休克出现 早，时间长。 3.真菌：多为二重感染。突起 寒热(39.540)，迅速恶化、 休克，血中出现晚幼粒、中 幼粒诊断 与治 疗|诊断：原发感染灶临床表 现，结合实验室检查（细菌 培养）|治疗：|原发感染灶处理 清除坏死 物，消灭死腔，脓肿引流|抗菌药 早期联用足量，根 据洁果凋整|支持治疗 补充血容，纠正 低蛋白|对症处理第五节 有芽孢厌氧菌感染破伤 风|病因病理破伤风梭菌 缺氧环境芽孢繁殖体外毒素- 痉挛毒素、溶血毒素|临床表现 潜伏6-12日肌紧张性收缩，阵发性痉 挛
11、：张口国难“苦笑”面容 “角弓反张”面唇青紫、 通气困难。可因声光触、饮 水诱发，间隙不等，神志清 楚|诊断根据临床表现诊断|鉴别诊断|化脓性脑膜炎：有“角弓反 张”无阵挛，有剧烈头痛、高 热、喷射性呕吐、神志可不 清，脑脊液、血像异常|狂犬病：动物咬伤史，吞咽 肌抽搐为主|预防：早期清创人工免疫 自动免疫：类毒素第一次： 0.5ml 第二次： 0.5ml 4-8周第三次： 0.5ml 0.5-1年加强： 0.5ml 每5年伤后： 0.5ml被动免疫：抗毒素1500-3000|治疗|处理伤口|抗毒素：早期中和游离毒素|避免声、光剌激：镇静解痉 药物|防治并发症：窒息、肺部感 染，骨折、舌咬伤，
12、必要时 气管切开、辅助呼吸|支持治疗：高热、高蛋白、 高维生素药物，水电平衡气性 坏疽|病因：梭状芽孢杆菌（产气 荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败 杆菌、溶组织杆菌）致肌坏 死、肌炎，进展快，预后重 ，常混合感染|病理生理：产生外毒素、酶 产气、水肿筋膜下压力 增加压迫微血管组织缺 血缺氧坏死|临床表现：伤后1-4天，病情突然恶 化、烦燥、皮肤口唇变白、 脉速、体温上升自诉伤肢沉重，持续加重 ，裂痛，并向上下扩展，大 量渗出，伤口有气泡、恶臭 、捻发音，皮肤呈大理石花 纹。X线示软组织间积气诊断 与 鉴别 诊断|要求早期诊断，依靠局部体 征、涂片检查、X线|鉴别诊断：|其它手术误伤致组织间积气 ：无全
13、身中毒症状|部份产气菌感染：不易在组 织间积聚，无臭|链球菌蜂窝织炎：病情发展 慢，全身症状轻|预防 尽早彻底清创、深部 伤口敞开引流、筋膜下压力 大者切开|治疗|急症清创：广泛多处切开、 必要时截肢|应用抗生素：大剂量青霉素 ，大环内酯类、硝咪唑类|高压氧|支持疗法：输血，水电平衡第六节 外科应用抗菌药原则适应 证|较重感染如蜂窝织炎、丹毒 、手部感染、骨髓炎等就使 用，|一般性感染不用|特异性感染选用有效抗菌药|严重污染损伤、开放性损伤 、高危手术可预防性用药(术 前1小时滴入，手术时间长 可术中加用一次)药物 选择 与 使用|分泌物的细菌培养+药敏|结合感染部位、局部体征、 病情选择|根据药物的组织分布能力选 择|婴幼儿、老年人酌情加减剂 量思考 题|疖和痈的临床表现有什么不 同？痈就如何局部处理？|化脓性腱鞘炎、化脓性滑囊 炎、化脓性深间隙感染的切 口设计是什么？|破伤风应与哪些病鉴别？|气性坏疽的治疗原则是什么 ？
