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1、脑卒中的康复 n脑卒中(stroke)n又称脑血管意外(cerebral vascular accident)n定义:由于急性脑血管破裂或闭塞,导致 局部或全脑神经功能障碍,持续时间24 小时或死亡。n脑卒中是老年人的常见病,多发病。n据我国的流行病学调查n年发病率:200/100万n新发脑卒中病例150万n每年死于脑卒中者80100万n存活者中约75致残n5年内复发率高达41。n为了最大限度的降低死亡率、致残率, 提高患者的生活质量,应及时住院抢救 治疗n同时制定早期与恢复期的康复治疗程序 ,积极及早与正确的康复治疗,将使80 的病人的功能明显改善,只有10 20的病人留有严重或中度残疾。脑
2、卒中的分类n脑梗死: 脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗塞n脑出血n蛛网膜下腔出血n脑卒中的主要功能障碍:l l 运动功能障碍运动功能障碍n nl l 感觉障碍感觉障碍n nl l 知觉障碍知觉障碍n nl l 认识障碍认识障碍n nl l 语言交流障碍语言交流障碍n nl l 精神障碍精神障碍n nl l 继发性功能障碍继发性功能障碍 偏瘫的预后及影响因素n偏瘫的恢复时机n 偏瘫的恢复可在发病后数日开始,1- 个月达到大部分恢复,故在发病后个 月内进行康复训练效果最佳。如上、下 肢同时开始康复训练,个月患 者恢复达到顶点。偏瘫恢复的一般顺序n先下肢后上肢n先近端后远端n失粗大运动后精细运动n先共同运
3、动后分离运动n手指的运动功能恢复较后n最后才是拇指的恢复。n偏瘫的康复预后n 康复效果与病情轻重、治疗早晚、年龄、 合并症,康复积极性及康复训练的累积时间和 量有关。n 国外Rush报告经康复处理的患者能 重新步行和生活自理,其中能恢复一些 简单工作;n 中山医大报告康复治疗101偏瘫者, 能恢复步行, 上下肢活动功能基本恢复 ,而对照组只有能恢复步行,上下 肢活动基本恢复。n影响康复效果的不利因素 n严重持继性的软瘫( 周则预后差)n有明显视觉和皮肤觉丧失(特别是左侧)n合并有疾病失认;n明显的感觉性失语;n明显的感知觉或认知功能障碍;n严重抑郁症;n没有家庭支持或家庭无力支持。n影响康复效
4、果的有利因素有n一周内便开始出现一些随意运动;n没有持续的视觉缺失或知觉障碍;n无明显感觉性失语;n有完好的认知能力;n没有明显的情绪障碍;n患者有强烈的康复欲望;n有良好的家庭支持。康复评定n(一)运动功能评定n 1.脑卒中患者运动障碍的本质:n随意运动丧失或部分消失;n痉挛;n异常运动模式:联合运动和共同运动等 ;n偏瘫恢复的过程n Brunnstrom脑血管意外后肢体偏瘫功 能的恢复六阶段理论,每一阶段所经历 时间可各有不同,但绝大多数患者是按 上述过程恢复的。n第一阶段:CVA后急性期,大约数日到2周,患 侧上下肢呈弛缓性瘫痪;n第二阶段:发病后约2周,肢体的共同运动或 其成分开始出现
5、;n第三阶段:可随意引起共同运动,痉挛加重;n第四阶段:出现一些脱离共同运动的运动,痉 挛开始减弱;n第五阶段:以分离运动为主,痉挛明显减弱;n第六阶段:共同运动及肌肉痉挛消失,协调运 动大致正常;Brunnstrom偏瘫后恢复六阶段( 过程)理论(图示)n()驰缓性完全瘫痪期n 在中风后数日-周内,患侧肢体肌 肉驰缓,完全无收缩力,不能进行任何 随意运动,这是由于椎体束休克,而低 位中枢尚未表现出作用所致。n()联合反应和随意收缩期 n 联合反应是通过机体左右侧联络引起的反 应,早期患侧肢体还不能进行随意运动时,若 使健侧肌肉进行用力收缩,可引起患者同名肌 的不随意收缩;n随意收缩是指患者主
6、动引发的患侧肌肉收缩, 这种收缩不能行起关节活动。此期肌张力开始 出现,但低于正常,先出现联合反应,继而出 现随意收缩。n()共同运动期n 共同运动是偏瘫患者期望完成某个 动作时引发的一种固定模式的动作群, 没有选择性,不能达到患者的期望,此 期肌张力逐渐增高,并出现痉挛并不断 加重。n)低度分离运动期n 此期共同运动的支配力渐减弱,痉 挛减轻,可以进行一些简单的分离运动 。如坐位时足可在地上向后滑动,使膝 屈曲以上, 踝踏地时背屈;上肢可 前举达水平,手能后触腰部;前臂部分 旋前、旋后。n()中度分离运动期n 此期可进行较复杂的分离运动,如 站立时足背屈;伸髋时屈膝;上肢侧举 达,前举达,前
7、臂旋前旋后 较自如。n()随意运动期n 几乎脱离共同运动的支配,痉挛基本 消失,可完成各种自由分离运动。Brunnstrom恢复6阶段理论n阶段 1 弛缓状态 软瘫期n阶段 2 出现肌张力n阶段 3 进入肌痉挛 硬瘫期n阶段 4、5 分离运动 恢复期n阶段 6 协调运动大致正常n除Brunnstrom方法之外,还有Bobath方 法、上田敏评价法、Fugl-Meyer评价法 等,它们各有特点,但基本上都是根据 偏瘫的恢复机理而制定的。(二)其它功能评定n脑卒中的功能评定: n1.交流功能评定:n失语 构音障碍n2.认知功能评定:n3.精神情绪障碍评定n汉米尔顿抑郁量表n焦虑自评量表n4.日常生
8、活活动(ADL)能力评定nBarthel指数 FIMADL功能评定n日常生活活动评定(Activities of daily living, ADL) 是人在独立生活中反复地进 行的最必要的基本活动 nBarthel 指数分级法(Barthel index of ADL )分3级10项评分法(见表) 大于60分者为良; 6041分为中,有功能障碍,稍依赖; 小于40分者差,依赖明显或完全Barthel ADL指数n功能独立性评定 ( Functional independence measure, FIM )自我照料n括约肌控制n转移n行走n交流n社会认知康复治疗n脑血管意外病人的康复目标:n
9、通过运动疗法、作业疗法、语言疗法、 心理疗法、康复工程等各个康复治疗手 段,使患者功能恢复,达到生活自理、 重返社会的目标。n2. 偏瘫康复的机制:n(1)脑组织和血管病变的恢复(侧支循环的 建立,病灶周围水肿消退,血肿吸收,血管的 再沟通等)。n(2)中枢神经系统的可塑性(Plasticity)和 功能重组(functional recorgantion)作用。( 3)功能再训练。n n3.3.康复治疗原则康复治疗原则n n主要是抑制异常的、原始的发射活动,改善运主要是抑制异常的、原始的发射活动,改善运 动模式,重建正常的运动模式;动模式,重建正常的运动模式;n其次加强软弱肌肉训练,训练包括
10、患侧的恢复 和健侧的代偿,重点在恢复。 n、康复介入时机n正确体位处理在发病后即开始,n被动运动在生命体征平稳后即进行,n脑梗塞者一周内便开始进行功能训练,n脑出血者-周一般应开始功能训练。康复治疗分期n1. 康复治疗初期或软瘫期n初期或软瘫期是处于Brunnstrom偏瘫功能分级 的1-2级。n软瘫期是指患者处于脑血管意外发病后早期( 最早1周内,平均2周左右),患者经临床抢救 脱离了危险,病情已趋稳定,神志清楚,生命 体征平稳,即可开始进行早期的临床康复治疗 。这时患侧肌力和肌张力均低下,有时出现轻 度高张力。n该期的治疗目标为:n预防并发症和继发性损害;n通过正常的运动感觉输入,使患者学
11、习 和体验正常肌张力、姿势和运动模式, 促进选择性主动运动的恢复;n(1)注意维持床上正确体位 n预防以后可能出现的上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉 挛模式。n采取对抗痉挛的体位,要求患侧上肢处于伸展位,下 肢为屈曲位,可用软枕帮助置放,无论取仰卧位或侧 卧位均应注意。n应鼓励患者取患侧卧位,可加强患侧的感觉刺激,同 时有利于健侧肢体的活动。n此外,还要注意定时翻身。病人的仰卧睡姿 要点: 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定于枕头上,不要 灵活能动 3.双侧肩关节:固定于枕头上 5.偏瘫侧上肢:固定于枕头上 和躯干呈90度角伸直;肘、 腕、指关节尽量伸直 6.偏瘫侧臀部:固定于枕头上 ;偏瘫侧上
12、肢也放同一枕头 上 (图中阴影代表偏瘫侧)病人的偏瘫侧侧卧睡姿 要点: 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定 3.躯干略为后仰,背后和头部放一枕 头固定 4.偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋 5.偏瘫侧上肢:和躯干呈90度角,在床 铺边放一小台子,手完全放上;肘关节 尽量伸直,手掌向上 6.偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部 伸直 7.健侧上肢:放在身上或枕头上 8.健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上; 膝关节和踝关节略为屈曲 (图中阴影代表偏瘫侧)病人的健侧侧卧睡姿 要点: 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定,和躯干呈直 线 3.躯干略为前倾 4.偏瘫侧肩关节:向前平伸 5.偏瘫侧上肢:放枕头上,和
13、 躯干呈100度角 6.偏瘫侧下肢:膝关节、臀部 略为弯曲;腿脚放枕头上 7.健侧上肢:病人怎么舒适怎 么睡 8.健侧下肢:膝关节、臀部伸 直(图中阴影代表偏瘫侧)n(2)按摩和被动活动 n 从远端至近端的按摩,尤其要注意对患侧手、肩 及下肢的按摩,有利于改善血液循环,消除肿胀,缓 解疼痛,预防褥疮和静脉炎。n 为了促进功能恢复,则按摩宜从近端至远端,以 促进患侧肢体功能的恢复。n 在按摩后可进行各种关节的被动活动,上肢主要 注意掌指关节和肩关节,下肢宜注意踝关节。n(3)神经促进技术的应用 n 主要采用兴奋性的促进手法提高肌张力, 促使软弱无力的肌肉收缩。n(4)被动活动 n 采用PNF中的
14、多肌群、多关节对角斜线活 动,帮助患者患侧肢体活动,活动范围由小到 大,尤其注意改善肩、肘、踝关节的活动。n(5)体位转换和平衡训练 n 早期在床上练习翻身,开始先作双髋向两 侧摆动,然后带动躯干向左右转动,注意转动 躯干时,健手应握住患手随躯干同时翻转。病人的患侧翻身要点: 1.床铺必须尽量平整 2.病人屈膝平躺;足跟紧着床铺 3.方法:一手将膝关节向下托,另 一手翻转骨盆,接着就着枕头移动 肩关节,使病人翻转 (图中阴影代表偏瘫侧)病人的健侧翻身(1)要点: 1.偏瘫侧膝关节屈曲 2.病人双手紧贴一起 3.方法:同时翻转肩和臀部,病人按图3 侧卧 (图中阴影代表偏瘫侧)病人的健侧翻身(2)
15、要点: 1.病人双手紧贴一起 2.方法:同时翻转臀部和足底以引导偏瘫 侧 (图中阴影代表偏瘫侧)n 当患者自己能在床上完成翻身和半桥动作 后,可逐渐训练从卧位转为坐位,为预防体位 性低血压,床头的高度应逐渐抬高n 脑梗死发病后2周左右、脑出血发病后4周 左右,可以进行这项练习。先从健侧卧位坐起 ,然后过渡到患侧卧位坐起,从需要他人帮助 到自己独立坐起。n坐起后则可以进行坐位1-3级的平衡训练。搭桥活动躯干活动训练(肩髋反相活动)病人卧位到坐位要点: 1.病人要膝关节屈曲地被移到偏瘫侧 2.病人自行用健侧手撑住床铺 (图中阴影代表偏瘫侧)n(6)肢体控制能力的训练 n 可通过床上医疗体操来加强患侧髋、膝、 肩的控制能力,还可以练习患侧髋、膝在屈伸 不同角度时的静态保持,卧位下患侧上肢伸展 推椅、坐位下躯干向患侧偏斜、患侧上肢支撑 保持等。n(7)加强患侧上肢伸肌、下肢胫骨前肌 力