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1、脑卒中的康复 n脑卒中（stroke）n又称脑血管意外（cerebral vascular accident）n定义：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致 局部或全脑神经功能障碍，持续时间24 小时或死亡。n脑卒中是老年人的常见病，多发病。n据我国的流行病学调查n年发病率：200/100万n新发脑卒中病例150万n每年死于脑卒中者80100万n存活者中约75致残n5年内复发率高达41。n为了最大限度的降低死亡率、致残率， 提高患者的生活质量，应及时住院抢救 治疗n同时制定早期与恢复期的康复治疗程序 ，积极及早与正确的康复治疗，将使80 的病人的功能明显改善，只有10 20的病人留有严重或中度残疾。脑
2、卒中的分类n脑梗死： 脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗塞n脑出血n蛛网膜下腔出血n脑卒中的主要功能障碍：l l 运动功能障碍运动功能障碍n nl l 感觉障碍感觉障碍n nl l 知觉障碍知觉障碍n nl l 认识障碍认识障碍n nl l 语言交流障碍语言交流障碍n nl l 精神障碍精神障碍n nl l 继发性功能障碍继发性功能障碍 偏瘫的预后及影响因素n偏瘫的恢复时机n 偏瘫的恢复可在发病后数日开始，1- 个月达到大部分恢复,故在发病后个 月内进行康复训练效果最佳。如上、下 肢同时开始康复训练，个月患 者恢复达到顶点。偏瘫恢复的一般顺序n先下肢后上肢n先近端后远端n失粗大运动后精细运动n先共同运
3、动后分离运动n手指的运动功能恢复较后n最后才是拇指的恢复。n偏瘫的康复预后n 康复效果与病情轻重、治疗早晚、年龄、 合并症，康复积极性及康复训练的累积时间和 量有关。n 国外Rush报告经康复处理的患者能 重新步行和生活自理，其中能恢复一些 简单工作；n 中山医大报告康复治疗101偏瘫者， 能恢复步行， 上下肢活动功能基本恢复 ，而对照组只有能恢复步行，上下 肢活动基本恢复。n影响康复效果的不利因素 n严重持继性的软瘫（ 周则预后差）n有明显视觉和皮肤觉丧失(特别是左侧）n合并有疾病失认；n明显的感觉性失语；n明显的感知觉或认知功能障碍；n严重抑郁症；n没有家庭支持或家庭无力支持。n影响康复效
4、果的有利因素有n一周内便开始出现一些随意运动；n没有持续的视觉缺失或知觉障碍；n无明显感觉性失语；n有完好的认知能力；n没有明显的情绪障碍；n患者有强烈的康复欲望；n有良好的家庭支持。康复评定n（一）运动功能评定n 1.脑卒中患者运动障碍的本质：n随意运动丧失或部分消失；n痉挛；n异常运动模式：联合运动和共同运动等 ；n偏瘫恢复的过程n Brunnstrom脑血管意外后肢体偏瘫功 能的恢复六阶段理论，每一阶段所经历 时间可各有不同，但绝大多数患者是按 上述过程恢复的。n第一阶段：CVA后急性期，大约数日到2周，患 侧上下肢呈弛缓性瘫痪；n第二阶段：发病后约2周，肢体的共同运动或 其成分开始出现
5、；n第三阶段：可随意引起共同运动，痉挛加重；n第四阶段：出现一些脱离共同运动的运动，痉 挛开始减弱；n第五阶段：以分离运动为主，痉挛明显减弱；n第六阶段：共同运动及肌肉痉挛消失，协调运 动大致正常；Brunnstrom偏瘫后恢复六阶段（ 过程）理论（图示）n（）驰缓性完全瘫痪期n 在中风后数日-周内，患侧肢体肌 肉驰缓，完全无收缩力，不能进行任何 随意运动，这是由于椎体束休克，而低 位中枢尚未表现出作用所致。n（）联合反应和随意收缩期 n 联合反应是通过机体左右侧联络引起的反 应，早期患侧肢体还不能进行随意运动时，若 使健侧肌肉进行用力收缩，可引起患者同名肌 的不随意收缩；n随意收缩是指患者主
6、动引发的患侧肌肉收缩， 这种收缩不能行起关节活动。此期肌张力开始 出现，但低于正常，先出现联合反应，继而出 现随意收缩。n（）共同运动期n 共同运动是偏瘫患者期望完成某个 动作时引发的一种固定模式的动作群， 没有选择性，不能达到患者的期望，此 期肌张力逐渐增高，并出现痉挛并不断 加重。n）低度分离运动期n 此期共同运动的支配力渐减弱，痉 挛减轻，可以进行一些简单的分离运动 。如坐位时足可在地上向后滑动，使膝 屈曲以上， 踝踏地时背屈；上肢可 前举达水平，手能后触腰部；前臂部分 旋前、旋后。n（）中度分离运动期n 此期可进行较复杂的分离运动，如 站立时足背屈；伸髋时屈膝；上肢侧举 达，前举达，前
7、臂旋前旋后 较自如。n（）随意运动期n 几乎脱离共同运动的支配，痉挛基本 消失，可完成各种自由分离运动。Brunnstrom恢复6阶段理论n阶段 1 弛缓状态 软瘫期n阶段 2 出现肌张力n阶段 3 进入肌痉挛 硬瘫期n阶段 4、5 分离运动 恢复期n阶段 6 协调运动大致正常n除Brunnstrom方法之外，还有Bobath方 法、上田敏评价法、Fugl-Meyer评价法 等，它们各有特点，但基本上都是根据 偏瘫的恢复机理而制定的。（二）其它功能评定n脑卒中的功能评定: n1.交流功能评定：n失语 构音障碍n2.认知功能评定：n3.精神情绪障碍评定n汉米尔顿抑郁量表n焦虑自评量表n4.日常生
8、活活动（ADL）能力评定nBarthel指数 FIMADL功能评定n日常生活活动评定（Activities of daily living, ADL) 是人在独立生活中反复地进 行的最必要的基本活动 nBarthel 指数分级法（Barthel index of ADL ）分3级10项评分法（见表） 大于60分者为良； 6041分为中，有功能障碍，稍依赖； 小于40分者差，依赖明显或完全Barthel ADL指数n功能独立性评定 （ Functional independence measure, FIM ）自我照料n括约肌控制n转移n行走n交流n社会认知康复治疗n脑血管意外病人的康复目标：n
9、通过运动疗法、作业疗法、语言疗法、 心理疗法、康复工程等各个康复治疗手 段，使患者功能恢复，达到生活自理、 重返社会的目标。n2. 偏瘫康复的机制：n（1）脑组织和血管病变的恢复（侧支循环的 建立，病灶周围水肿消退，血肿吸收，血管的 再沟通等）。n（2）中枢神经系统的可塑性（Plasticity）和 功能重组（functional recorgantion）作用。（ 3）功能再训练。n n3.3.康复治疗原则康复治疗原则n n主要是抑制异常的、原始的发射活动，改善运主要是抑制异常的、原始的发射活动，改善运 动模式，重建正常的运动模式；动模式，重建正常的运动模式；n其次加强软弱肌肉训练，训练包括
10、患侧的恢复 和健侧的代偿，重点在恢复。 n、康复介入时机n正确体位处理在发病后即开始，n被动运动在生命体征平稳后即进行，n脑梗塞者一周内便开始进行功能训练，n脑出血者-周一般应开始功能训练。康复治疗分期n1. 康复治疗初期或软瘫期n初期或软瘫期是处于Brunnstrom偏瘫功能分级 的1-2级。n软瘫期是指患者处于脑血管意外发病后早期（ 最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢救 脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命 体征平稳，即可开始进行早期的临床康复治疗 。这时患侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻 度高张力。n该期的治疗目标为：n预防并发症和继发性损害；n通过正常的运动感觉输入，使患者学
11、习 和体验正常肌张力、姿势和运动模式， 促进选择性主动运动的恢复；n（1）注意维持床上正确体位 n预防以后可能出现的上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉 挛模式。n采取对抗痉挛的体位，要求患侧上肢处于伸展位，下 肢为屈曲位，可用软枕帮助置放，无论取仰卧位或侧 卧位均应注意。n应鼓励患者取患侧卧位，可加强患侧的感觉刺激，同 时有利于健侧肢体的活动。n此外，还要注意定时翻身。病人的仰卧睡姿 要点： 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定于枕头上,不要 灵活能动 3.双侧肩关节:固定于枕头上 5.偏瘫侧上肢:固定于枕头上 和躯干呈90度角伸直;肘、 腕、指关节尽量伸直 6.偏瘫侧臀部:固定于枕头上 ；偏瘫侧上
12、肢也放同一枕头 上 （图中阴影代表偏瘫侧）病人的偏瘫侧侧卧睡姿 要点： 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定 3.躯干略为后仰,背后和头部放一枕 头固定 4.偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋 5.偏瘫侧上肢:和躯干呈90度角,在床 铺边放一小台子,手完全放上;肘关节 尽量伸直,手掌向上 6.偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部 伸直 7.健侧上肢:放在身上或枕头上 8.健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上; 膝关节和踝关节略为屈曲 （图中阴影代表偏瘫侧）病人的健侧侧卧睡姿 要点： 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定，和躯干呈直 线 3.躯干略为前倾 4.偏瘫侧肩关节:向前平伸 5.偏瘫侧上肢:放枕头上，和
13、 躯干呈100度角 6.偏瘫侧下肢:膝关节、臀部 略为弯曲；腿脚放枕头上 7.健侧上肢:病人怎么舒适怎 么睡 8.健侧下肢:膝关节、臀部伸 直（图中阴影代表偏瘫侧）n（2）按摩和被动活动 n 从远端至近端的按摩，尤其要注意对患侧手、肩 及下肢的按摩，有利于改善血液循环，消除肿胀，缓 解疼痛，预防褥疮和静脉炎。n 为了促进功能恢复，则按摩宜从近端至远端，以 促进患侧肢体功能的恢复。n 在按摩后可进行各种关节的被动活动，上肢主要 注意掌指关节和肩关节，下肢宜注意踝关节。n（3）神经促进技术的应用 n 主要采用兴奋性的促进手法提高肌张力， 促使软弱无力的肌肉收缩。n（4）被动活动 n 采用PNF中的
14、多肌群、多关节对角斜线活 动，帮助患者患侧肢体活动，活动范围由小到 大，尤其注意改善肩、肘、踝关节的活动。n（5）体位转换和平衡训练 n 早期在床上练习翻身，开始先作双髋向两 侧摆动，然后带动躯干向左右转动，注意转动 躯干时，健手应握住患手随躯干同时翻转。病人的患侧翻身要点： 1.床铺必须尽量平整 2.病人屈膝平躺；足跟紧着床铺 3.方法：一手将膝关节向下托，另 一手翻转骨盆，接着就着枕头移动 肩关节，使病人翻转 （图中阴影代表偏瘫侧）病人的健侧翻身(1)要点： 1.偏瘫侧膝关节屈曲 2.病人双手紧贴一起 3.方法：同时翻转肩和臀部，病人按图3 侧卧 （图中阴影代表偏瘫侧）病人的健侧翻身（2）
15、要点： 1.病人双手紧贴一起 2.方法：同时翻转臀部和足底以引导偏瘫 侧 （图中阴影代表偏瘫侧）n 当患者自己能在床上完成翻身和半桥动作 后，可逐渐训练从卧位转为坐位，为预防体位 性低血压，床头的高度应逐渐抬高n 脑梗死发病后2周左右、脑出血发病后4周 左右，可以进行这项练习。先从健侧卧位坐起 ，然后过渡到患侧卧位坐起，从需要他人帮助 到自己独立坐起。n坐起后则可以进行坐位1-3级的平衡训练。搭桥活动躯干活动训练（肩髋反相活动）病人卧位到坐位要点： 1.病人要膝关节屈曲地被移到偏瘫侧 2.病人自行用健侧手撑住床铺 （图中阴影代表偏瘫侧）n（6）肢体控制能力的训练 n 可通过床上医疗体操来加强患侧髋、膝、 肩的控制能力，还可以练习患侧髋、膝在屈伸 不同角度时的静态保持，卧位下患侧上肢伸展 推椅、坐位下躯干向患侧偏斜、患侧上肢支撑 保持等。n（7）加强患侧上肢伸肌、下肢胫骨前肌 力
