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1、进行性肌营养不良Progressive muscular dystrophy,PMD 一、定义：是一系列发生于肌肉组织的遗传变性病 ，本病可有多种遗传方式。临床以缓慢进 行性加重的肌肉萎缩和无力为特征，少数 可累及心肌。二、病因和发病机制：主要原因是由于基因缺陷（缺失或突变）导致 肌细胞内缺乏特定的蛋白，造成功能缺失而发病 。假肥大型肌营养不良症的Duchenne型（DMD ）和Becker型（BMD），均属X性连锁隐性遗传 。基因缺陷定位于Xp21。正常情况下，该区的基 因具有合成抗肌萎缩蛋白的功能。这种蛋白位于 骨骼肌细胞膜的质膜面，是细胞骨架蛋白的主要 成分，能与肌动蛋白结合，对于保护肌
2、细胞结构 完整，维持细胞正常收缩功能起着重要的作用。正常骨骼肌含有足量及结构正常的Dys 。DMD或BMD患者由于基因缺陷而缺乏 Dys（不足正常人的3%），从而引起肌细 胞膜的功能障碍，使大量的游离Ca2+、高 浓度的细胞外液和补体进入肌细胞膜内。 大量的酶从细胞内溢出，细胞内蛋白分解 、释放，最终导致肌纤维断裂、坏死、变 性。三、病理：典型改变为：肌纤维粗细不匀，有变性 、坏死和再生，肌膜核内移，随病情进展 ，肌纤维减少或消失，肌纤维间有结缔组 织增生，脂肪沉积，心肌也有类似改变。 后期肌肉普遍萎缩。DMD或者BMD患者抗 肌萎缩蛋白消失或异常。四、临床表现：根据遗传类型、发病年龄、病肌分
3、布及 进展速度大致可分下列几型： 、假肥大型（Duchenne）是儿童期最常见的类型。1. 遗传方式：属X性连锁隐性遗传。几乎 都是男孩发病，女孩很少见。女性为基因 携带者，其所生男孩约50%发病，多有家 族史，兄弟数人同患此病，由于基因突变 ，有少数为散发。2. 发病年龄：多在儿童期发病， 疾病于出生时即已存 在，但外表完全正常 。婴儿期起即有运动 发育迟缓现象，如动 作笨拙，跑跳不如同 龄儿童。但临床症状 常在36岁间开始明显 ，并逐渐加重。3. 肌无力特点：起病隐袭，开始症状多为行走缓慢，不能正常跑 步，容易跌倒，肌无力常自躯干和四肢近端开始 缓慢进展，下肢重于上肢。由于髂腰肌和股四头
4、肌无力表现为上楼和蹲下起立困难，进而腰 椎过度前突；由于骨盆带肌无力引起走路时 骨盆向两侧摇摆，而呈典型的“鸭步”；由于腹肌 和髂腰肌无力患儿从仰卧起立时，必须先翻 身转为俯卧位，然后以双手支撑双足背、膝部等 顺次攀附，逐渐将躯干伸直而站立，这种特殊的 起立过程称为Gower征；因肩胛带肌无力出 现举臂困难、无力；因前锯肌和斜方肌无力 不能固定肩胛内缘，使肩胛骨成翼状竖起，称翼 状肩胛。当双臂前推时尤为明显。随病情进展，四肢近端出现肌萎缩，腓肠肌 和臀肌出现假肥大，跟腱逐渐挛缩，而足跟不能 着地，晚期患者出现关节强直、僵硬和畸形。腱 反射消失，但感觉正常。颅N支配的肌肉很少受 累，多数患儿有心
5、肌受累，一般在1213岁多不 能行走，被迫卧床，生活能力丧失，智力也逐渐 衰退，常并发肺炎、褥疮、心功能不全而死亡， 整个病程很少超过20年。本型是肌营养不良症中最严重的一型，其严 重程度与患儿家族中遗传代数成反比，而家族中 受累代数越多，病情越轻，最重的是散发病例， 预后差。4.辅助检查： .肌电图呈肌源性损害； .血清CPK、LDH、GOT、GPT等可增高， 尤其是CPK增高最明显，可达正常的50倍 以上。尿肌酸增加，肌酐减少； .心电图多数异常：P-R间期延长，Q波加深 等异常。、良性假肥大型（Becker）遗传方式也为X连锁隐性遗传，也由Dys基因缺 失引起。临床上比DMD少见，临床表
6、现类似DMD ，但程度轻，进展慢，预后好，故又称良性型。 本病发病年龄较晚，常在10岁以后起病，病程可 达25年以上，20岁以后仍能行走，偶有3040岁 时仍不发生瘫痪。多不伴有心肌受累或仅轻度受 累，智力正常肌电图为肌源性损害，血清CPK、LDH等肌酶 可增高。、肢带型1.遗传方式：为常染色体隐性遗传，也可有散发病 例。 2.年龄：常在2030岁之间起病，男女发病机会相 等。 3.肌无力特点：肌肉无力和萎缩可由上肢或下肢起 病，多数以骨盆带肌无力萎缩为首发症状，37% 以肩胛带肌无力萎缩为首发，表现同假肥大型， 腱反射消失或减弱，面肌一般不受累。首发症状 常不对称，病情进展缓慢，从一侧到另一
7、侧，从 下肢到上肢，可伴腓肠肌等部位假肥大。一般到 中年后才发展至严重程度，心肌多不受累。4.辅助检查：.肌电图呈肌源性改变；.CPK、 LDH等血清酶常明显增高，但低于DMD水平；. 心电图正常。、面肩肱型： 1.遗传方式：为常染色体显性遗传，多数为散发， 男女均可受累，概率相等。 2.发病年龄：从儿童至中年不等。但以青春期起病 为最多，为成年人中最常见的肌营养不良症。3.肌无力特点：病变主要侵犯面肌、肩胛带肌及上臂肌群，也 可累及胸大肌。面肌首先受累是本病的特征，表 现为面部表情缺乏，眼睑闭合无力。皱额、鼓腮 、吹哨、示齿不能，口唇肥厚而微噘。病人呈“斧 头状”特殊肌病面容，逐渐发展累及肩
8、胛带肌、肱 二头肌、肱三头肌和胸大肌上半。肩胛带肌受累 出现翼状肩胛，前臂无明显肌萎缩，而远端肌力 正常。极少有腓肠肌肥大，心肌不受累，智力正 常。晚期可累及骨盆带肌和躯干肌。本病进展缓 慢，多数在面及上肢受累10至数十年后仍可行走 负重，病情常有顿挫或完全停止发展，绝大多数 可担任工作，不致缩短寿命，是本病中最良性的 一型。4.辅助检查：.肌电图呈肌源性损害；.血 清CPK、LDH等肌酶可正常或轻度增高。、其它类型：包括眼肌型、眼咽肌型、远 端型肌营养不良症，均属罕见。五、诊断与鉴别诊断根据临床症状和体征、肌电图、血清酶 学检查，以及阳性家族史，尤其是基因检 测和抗肌萎缩蛋白检测，诊断不难。
9、需与 下列疾病鉴别。 、进行性脊肌萎缩症：要与肢带型肌营养 不良区别。本病肌无力和萎缩是从远端开 始，多有肌束震颤，无假肥大，肌电图为 神经源性，血清酶正常或轻度升高。、多发性肌炎：要与肢带型肌营养不良 症区别，本病进展快，数周或数月达严重 程度，肌无力程度比肌萎缩明显，常波及 颈肌、咽肌，病程有波动、缓解、复发， 常伴肌肉痛，血沉快，肌活检呈炎症改变 ，激素治疗有效。六、治疗 目前尚无特效疗法，只能对症治疗或一般治疗， 可试用下列药物： .ATP、肌苷、VitE、肌生注射液、苯丙酸诺龙 及中药等。 .别嘌呤醇：治疗DMD可不同程度的改善临床症 状及CPK水平，其机制可能是由于能防止一种供 肌
10、肉收缩的高能化合物分解，而延缓病情的进展 。 .胰岛素葡萄糖和激素等均有试用，但要注意激 素的副作用。 .人胚肌细胞移植和基因治疗正在研究中。七、预防 本病重在预防，主要措施有：做好遗传 咨询工作，进行产前检查，宫内羊水细胞 基因分析和携带者的家谱分析和检查。目 前可用基因诊断的方法检出DMD的基因携 带者。对已怀孕的基因携带者，如发现胎 儿为DMD或BMD，则应早期进行人工流产 ，防止患儿出生。强直性肌病肌强直（myotonia）是肌肉疾病的一个 症状，特征为骨骼肌收缩后不能立即放松 ，反复收缩后肌肉松弛，症状消失，受冷 后加重，温暖后减轻。凡伴有肌肉强直症 状的肌肉疾病均称为强直性肌病。一
11、、强直性肌营养不良症（myotonic muscular dystrophy）、定义：是一组多系统受累的常染色体显 性遗传性疾病，主要表现为受累骨骼肌进 行性无力、萎缩和强直。本病为成人肌营 养不良症中的常见类型。、病因及发病机制：病变基因位于第19号染色体上，基因物 质可能为强直素蛋白激酶。其发病机制不 清，近年来认为本病系由于包括骨骼肌膜 、红细胞膜、晶状体膜和血管膜等广泛的 膜异常所致。故除表现多组肌群萎缩和肌 强直外，还有晶状体、皮肤、心脏、内分 泌和生殖系统等多系统损害。、病理：肌肉病理改变表现为细胞核内移 ，呈链状排列，肌细胞大小不一， 呈镶嵌 分布；肌原纤维往往向一侧退缩，而形成
12、 肌浆块，肌细胞坏死和再生并不显著。 、临床表现： 1. 发病年龄：本病多在1535岁发病，男性 多于女性，隐袭起病，进展缓慢。2. 肌无力特点：主要表现为受累骨骼肌萎缩、无力和肌强直， 且以前两种症状为突出。全身骨骼肌均可受累， 患者常因易跌、起步困难和肢体僵硬而就医。上 肢以前臂和手部肌肉萎缩、无力为重。下肢以小 腿肌、足肌受累为主，而有足下垂和跨越步态。 肌萎缩还可发展至面肌、咬肌、颞肌和胸锁乳突 肌，故病人面容瘦长，颧骨隆起，呈斧头状脸。 颈消瘦，细长而稍前倾，呈鹅颈状。部分病人可 有吞咽、构音困难。肌强直症状见于手肌、前臂肌、舌肌。 表现为用力握拳后不能立即松开，手指不 能伸直，用力
13、闭眼后不能马上睁眼等。叩 诊槌叩诊被检肌肉时出现肌球或肌肉内陷 ，持续数秒后才能恢复症状，此体征对诊 断本病有重要价值。本病的肌强直往往在 肌萎缩之前数年或同时发生，肌强直的分 布不如先天性肌强直那样广泛。3. 其它系统损害 .大部分患者伴有白内障、视网膜变性、眼球内陷 、眼睑下垂、秃发、多汗、消瘦、睾丸萎缩、阳 萎、月经不调及不孕等。.尚可有胃肠道功能障 碍，如食管、胃张力低，胃扩张，咽下困难，食 物贮留。.半数病人智力低下。.部分患者可有 心电图异常，如P-R间期延长，QRS增宽，束支 传导阻滞及各型的心律不齐等。本病进展缓慢，多数患者在40岁后逐渐丧失劳 动力，常因继发感染，心力衰竭而死
14、亡，轻症者 病情可长期稳定。、辅助检查1.肌电图：有肌源性损害和肌强直电位表现 。（连续的高频后放电现象，扬声器发出 轰炸机俯冲般或蛙鸣样的声音。） 2.血清CPK和LDH增高。 3.头颅CT：可见蝶鞍变小及脑室扩大。 4.肌活检：呈非特异性肌源性损害。 5.心电图可发现传导阻滞及心律失常。、诊断：根据缓慢起病，受累骨骼肌有强直、无 力和萎缩，常伴有白内障、脱发等多系统 损害的症状。血清酶正常或偏高，肌电图 有肌强直电位和肌源性损害等，诊断不难 。临床应和其它肌强直症和肌营养不良相 鉴别： 1. 先天性肌强直症：仅有肌强直，而不伴有 肌萎缩、脱发、白内障及内分泌障碍。2.先天性副肌强直症：为骨
15、骼肌钠通道病，很罕见 ，多在10岁内起病，主要表现为寒冷性肌强直， 寒冷的气温是发病的重要原因，而这种寒冷并不 是十分严重，对于正常人来说不影响活动，可该 患者在寒冷中会出现全身肌强直，特别是暴露部 位，若将肌强直的肢体浸泡于温水中，数分钟后 肌强直可缓解，此点对诊断有重大意义。而强直 性肌营养不良症和先天性肌强直症，多在用力后 出现肌强直，而无需冷刺激。 3.与其它肌营养不良症的区别：强直性肌营 养不良症Duchenne型肌营 养不良症Backer型肌 营养不良症肢带型肌营 养不良症面肩肱型肌营养 不良症遗传类 型常显遗传X性隐遗传X性隐遗传常隐遗传为 主常显遗传发病年龄任何年龄青 少年、成
16、年 多见儿童（25岁）515岁749岁（主 要1020岁）少年或青年肌肉受累 范围面、颈、咽 、肢体远端 为主四肢带、骨盆带 早期受累四肢带、骨 盆带受累明 显四肢带、骨 盆带首先受 累面、颈、肩带肌 为主其它肌受 累肌强直腓肠肌假肥大腓肠肌假肥 大偶尔有肌肉 假肥大伴发先天性肌肉 缺失CPK正常明显增高较明显增高略增高正常或增高心肌损害常见很少有心肌损害无无无其它系统 损害多组织 系统 损害部分有智能低下偶尔有智能 低下无无病程慢快，常在青春期 前不能行走慢快慢不定慢、治疗目前尚无有效的治疗方法，仅能对症治疗。 1. 肌强直症的治疗： .苯妥英钠0.1/次，一日三次。本药不影响 心脏传导。 .普鲁卡因酰胺1g，每日四次。 .奎宁0.3g/次，一日三次。 以上为稳定膜系统的药物，能促进钠泵 活动，降低膜内钠离子浓度，以提高静息 电位，改善肌强直状态。有心脏传导阻滞 者禁用普鲁卡因酰胺和奎宁。 .可试用钙通道阻滞剂，和肾上腺皮质激素 。
