胆管结石医学课件

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1、 胆管结石普外一病区 丁俏萍2014年5月查房教案 查房内容：5-39床 杨某某 胆管结石 主查人职称：护师 学时：1学时 查房目标：1、了解胆管结石的病因、临床表现2、熟悉胆管结石的治疗原则3、掌握术前术后的护理 重点分析：1、胆管结石术后并发症的预防和处 理2、T管的护理 拟题问题：1、胆管结石的病因2、胆管结石的临床表现3、胆管结石的术后并发症4、T管的护理查房目标 1、了解胆管结石的病因、临床表现 2、熟悉肝内外胆管结石的治疗原则 3、能联系案例分析、找出潜在的护理问题 ，提出有效的护理措施重点内容分析：1、肝内外胆管结石术后并发症的预 防和处理2、T管的护理拟题问题1、胆管结石的病因

2、2、胆管结石的临床表现3、胆管结石的术后并发症4、T管的护理病史汇报 患者 39床杨某某 男性 77岁 丽水青田 人 文盲.参加农村医疗保险。 育有4子，妻子及儿子均体健。家庭关 系和睦，经济条件一般。无过敏史。 ，既往体质一般，曾因“蛛网膜下腔出 血”在我院治疗，恢复可。此次患者因中上腹疼痛2小时，拟1.胆囊结石伴慢性胆囊炎 2.黄疸待查：胆总管结石？收住入院。入院时患者神志清， T36.6、P66次/分、R20次/分、BP140/80mmHg，皮肤巩膜 轻度黄染，腹软，中上腹部压痛明显，无反跳痛，余腹部无压 痛。莫非氏征阴性，肠鸣音正常。心电监护提示：窦性心律， 律齐。辅助检查：2014.

3、5.11我院急诊CT：胆囊多发结石，胆总管 扩张，右肝钙化灶，左肝内侧段低密度灶，十二指肠降部憩室 。上腹部平扫（DWI）+MRCP:1.胆道系统形态、型号异常；胆 总管及胆囊多发结石伴胆囊炎症、肝内外胆管扩张及炎症首先 考虑；请结合临床进一步检查2.提示是十二指肠降部憩室。动态 心电图提示窦性心律、房早、部分成对、短阵房速，偶发室早 ，不完全性右束支传导阻滞。肝功能：谷丙转氨酶675U/L;谷草 转氨酶857U/L;总蛋白62.8g/L;白蛋白39g/L;碱性磷酸酶181U/L; 谷氨酰转肽酶339U/L;总胆红素57.8mol/L;直接胆红素 34.1mol/L 。入院后经积极抗感染、止痛

4、，解痉治疗后患者病情好转， 于5月15日改流质饮食。经积极术前准备后于5月20日在全麻下行腹腔镜 下胆囊切除、胆总管切开取石+T管引流术，术后诊 断：胆总管结石伴胆管炎，胆囊结石伴慢性胆囊炎 。术后密切观察病人的生命体征变化和伤口渗血情 况；给予特级护理，禁食，胃肠减压，吸氧，心电 监护，静脉输液应用抗生素、制酸、止血、及补液 治疗。术后患者呼吸平，无恶心呕吐，腹软，创口 敷料干燥，右上腹皮管接袋引流出少许淡血性液， 右中上腹T管引流出少许棕黄色液 持续镇痛泵应用 ，疼痛评分3分。心电监护应用，提示：窦性心动过 缓。压疮危险因素评分15分，跌倒危险因子评分6分 ，受压皮肤完整。告知患者及家属可

5、能出现压疮及 跌倒的危险性，床头悬挂高危跌倒、高危压疮标识 ，双侧床栏应用，嘱留一人陪护，保持床单位清洁 ，宣教术后相关知识。术后6小时内患者小便能自解 。术后第一天，仍持续鼻塞吸氧术后第一天，仍持续鼻塞吸氧3 3升升/ /分，胃肠减压管接负压球引流出分，胃肠减压管接负压球引流出 60ml60ml咖啡色液，各皮管引流通畅，疼痛评分咖啡色液，各皮管引流通畅，疼痛评分3 3分。经有效咳痰后咳出黄白色分。经有效咳痰后咳出黄白色 粘稠痰。粘稠痰。术后第二天，仍鼻塞吸氧术后第二天，仍鼻塞吸氧3 3升升/ /分，改一级护理，停镇痛泵应用，切口分，改一级护理，停镇痛泵应用，切口 疼痛疼痛3 3分。停胃肠减压

6、，无腹痛腹胀不适，肛门未排气，在协助下能下床活分。停胃肠减压，无腹痛腹胀不适，肛门未排气，在协助下能下床活 动。动。术后第三天术后第三天, ,生命体征平稳，咳痰减少生命体征平稳，咳痰减少, ,为白色粘稠痰，改二级护理。为白色粘稠痰，改二级护理。 各皮管引流通畅，颜色正常。肛门已排气，能下床活动。改流质饮食，进各皮管引流通畅，颜色正常。肛门已排气，能下床活动。改流质饮食，进 食开水、米汤后无腹痛腹胀不适。食开水、米汤后无腹痛腹胀不适。术后第四天，停吸氧。术后第四天，停吸氧。现术后第现术后第7 7天，患者精神尚可，半流质饮食，胃纳、夜眠可，二便正天，患者精神尚可，半流质饮食，胃纳、夜眠可，二便正

7、常，各皮管引流通畅，颜色正常，能自行下床活动。常，各皮管引流通畅，颜色正常，能自行下床活动。护理诊断一：疼痛 与胆绞痛、术后切口有关 二：焦虑 与担心手术有关 三：生活自理能力下降 与手术后体能虚弱有关 四：有体液不足的危险 与术后禁食、手术失血有关 五：潜在并发症：有感染的危险 、有胆漏危险 术后 引流管有关 六：知识缺乏 与文化程度有关一：疼痛 与胆绞痛有关 1、评估疼痛的部位、性质、强度、持续时间和患者 对疼痛的耐受力 2、提供安静舒适的休息环境，各项护理操作宜动作 轻 3、指导病人缓解疼痛的方法如看电视、聊天等分散 注意力 4、术后使用静脉止痛泵，观察药物疗效二：焦虑 与担心手术有关

8、1、入院时详细介绍病区环境、主管医护人员，介绍 检查、治疗的目的及配合事项 2、鼓励家属陪伴，向病人解释焦虑心情对疾病的不 良影响 3、对病人的主诉采取感性倾听，解释病情和手术方 式、经过和术后事项，消除思想顾虑 4、经常与病人交谈，将治疗上的进展及时反馈给病 人，增强病人对疾病的了解，树立战胜疾病信心 三：生活自理能力下降 与手术后体能虚弱有关 1、备常用物品至床边，协助做好生活护理 2、保持床单位整洁，保持身体清洁，保持切口敷料 清洁干燥 3、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分生活自 理活动 四：有体液不足的危险 与术后禁食、手术失血 有关 1、遵医嘱静脉补充液体，合理安排输液顺序 2、

9、调节室温在18-22，控制体温减少排汗 3、定期复查体重和血生化指标 五：潜在并发症：有感染的危险 、有胆漏危险 术后 引流管有关 1、密切观察生命特征和腹部体征 2、保持伤口敷料的清洁干燥无污染，及时更换 3、保持引流管通畅，严格无菌操作、每日更换，防 止医源性交叉感染，T管中胆汁量不能过满，及时 倾倒，防止逆流 4、变换体位时，保持引流袋位置低于引流口，避免 伤口受压，咳嗽或翻身时用手按压保护伤口防止其 受牵拉 5、预防外源性感染：保持病室整洁、空气清新，慎 起居避风寒 6、加强皮肤、口腔、会阴护理六：知识缺乏 与文化程度有关1、告知T管带回的目的及注意事项 2、指导患者进低脂饮食做到5忌

10、：即 忌暴饮暴食、偏酸食物、高脂饮食、 烟酒、咖啡和不吃早餐肝内胆管：起自毛 细胆管，汇合 成 小叶间胆管、肝段 、肝叶胆管、肝内 左右肝管 肝外胆管：肝外左、 右肝管和肝总管。胆 总管：长约7.0-9.0cm ，直径：0.6-0.8cm。 胆囊和胆囊管：胆道解剖胆汁的生成和成分：800-1200ml/d，3/4由肝细胞分泌 ，其余胆管分泌，97%是水，其他包括胆汁酸、胆盐 、胆固醇、卵磷脂、胆色素等 胆汁的生理功能： 乳化脂肪 促进脂溶性维生素吸收 抑制肠内致病菌生长和内毒素生成 刺激肠蠕动 中和胃酸 胆汁分泌的调节：受神经内分泌的调节 胆汁的代谢：胆汁中各成分的代谢及含量变化有重要 意义，

11、胆汁酸由胆固醇在肝内合成随胆汁分泌至胆囊 内贮存并浓缩，进食时95%的胆盐参与肝肠循环，胆 汁中各成分比例失调，则易形成结石胆汁的生成、分泌和代谢胆管和胆囊的生理功能胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠，毛细 胆管 有调节胆汁流量和成分的作用 胆囊：浓缩储存排出胆汁分泌胆管结石分类：肝外与肝内原发性与继发性病因一、胆汁淤滞 二、细菌感染 三、脂类代谢异常病理肝外胆管结石：梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆管炎肝脓肿,胰腺炎(急, 慢) 肝内胆管结石：肝内胆管狭窄或扩张、 胆管炎及肝纤维组织增生、肝硬化、萎 缩、甚至癌变临床表现 取决于胆道有无梗阻、感染及其程度，可表现为 腹痛、寒战、高热、黄疸(Char

12、cot夏柯三联症) 。 肝外胆管结石：Charcot夏柯三联症+消化道症状 （腹胀 嗳气 厌食油腻食物） 。 肝内胆管结石：当胆管梗阻和感染仅发生在部分 肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝 区和患侧胸背部胀痛。若继续发展为叶、段胆管 积脓或肝脓肿时，病人可由于长时间发热、消耗 出现消瘦、体弱等表现。部分可有肝大、肝区压 痛、叩痛等体征。vMurphy征阳性的检查方法：检查者将左手平放于病人右 肋部，拇指置于右腹直肌外缘与 肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气 ，使肝脏下移，若病人因拇指触 及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏 气，称之。辅助检查：1.实验室检查：血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。

13、可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应 胆红素)增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程 长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。2.B超检查：提示胆总管扩张、胆管内有结石。3.X线检查：口服胆道造影，静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿 刺胆道造影术)、ERCP（经内镜逆行胆胰管造影）、电子计算 机X线断层扫描。4.磁共振，CT检查。5.核素显示：适用于黄疸病人。治疗原则 手术治疗为主，原则为取尽结石,解除梗阻或狭窄,通畅引 流 肝外胆管结石常用手术方法:胆总管切开取石加T管引流术:开腹或腹腔镜手术。 胆肠吻合: Roux-y吻合术、间置空肠胆管十二指肠吻 合术等。O

14、ddi括约肌成形术：经内镜Oddi扩约肌切开取石术：肝内胆管结石常用以手术为主综合治疗：高位胆管切开取石：去除肝内病灶：胆肠内引流: 非手术治疗：残余结石反复胆道镜取石重点分析内容-并发症的预防及处理一、出血：因术中结扎血管线脱落、肝断面渗 血及凝血功能障碍所致 1.卧床休息，肝部分切除术后病人，应卧床休 息3-5天，防过早活动致肝断面出血 2.改善和纠正凝血功能：维生素K1应用 3.加强观察，术后早期腹腔引流管内引流出血 性液，每小时100ml，持续3小时，病人出现 腹胀、腹围增大、面色苍白、脉搏细数、血压 下降、提示腹腔内出血，报告医师，进行急救 和再次手术的准备。二、感染 1.取合适体位

15、，病情允许应采取半坐或斜坡卧位， 以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生 感染，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐 位、站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防 止引流液和胆汁逆流引起感染。 2.加强皮肤护理 3.加强引流管护理：严格无菌操作，定期更换引流 袋。 4.保持引流管通畅，避免扭曲、受压、滑脱、以免 胆汁引流不畅，胆管内压力升高而致胆汁渗漏和 腹腔内感染。三、胆漏 胆漏是肝胆外科并非少见且严重的并发症之一 ，因为其处理相对比较棘手，且易引发医患纠 纷，必须引起临床外科工作者足够的重视。胆漏：多见于肝总管、肝管、胆总管部分或 完全被切断的病人，或是发生胆总管残端漏的 病人。由于术中

16、麻醉、手术创伤打击，病人的 胆汁分泌往往受到抑制，故切口小胆漏少时往 往不易被术者发现，丧失了术中修复的机会。（1）拔T管后胆漏，误拔（2）胆肠吻合口漏(3）单纯胆囊切除术后发生胆漏（4）胆囊管残端漏 （5）肝内胆管结石伴发肝胆管胸腔胆漏（6）肝内胆管结石行左肝外叶切除术后结论： 胆漏多发生于胆囊切除术，胆管手术及拔 T管后，主要原因与胆管的损伤肝床毛细胆管和细 小副肝管损伤，局部炎症和操作不当有关。胆漏的原因 胆漏的处理 （1）保守治疗，原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流。已拔T管者 从原T管口插入合适的导尿管，并将导尿管剪12个侧孔。如能顺利引 出胆汁，可继续观察病情，同时给予禁食、补液、积极抗炎治疗。如上 述处理后病情无改善或加重，应尽早考虑开腹手术。或超声波引导下穿 刺置管肝下胆汁淤积处引