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1、神神 经经 系系 统统授课人：宋先兵授课人：宋先兵神经系统组成神经系统组成感觉传导通路感觉传导通路 浅感觉神经通浅感觉神经通 路路感觉传导通感觉传导通路路 深感觉通路深感觉通路感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断末末 梢梢 型型四肢远端对四肢远端对 称性分布的各称性分布的各 种感觉障碍，种感觉障碍， 植物神经纤维植物神经纤维 同时受损。同时受损。感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断神经根型神经根型脊神经后根、脊神经后根、 脊神经节、后脊神经节、后 角或中央灰质角或中央灰质 损害为节段性损害为节段性 分布的各种感分布的各种感 觉障碍觉障碍 。 感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断脊髓半切损害脊髓
2、半切损害 病变同侧病损平面以下病变同侧病损平面以下 深感觉障碍；深感觉障碍； 病变对侧病损平面以下病变对侧病损平面以下 浅感觉障碍；浅感觉障碍； 病变同侧病损平面以下病变同侧病损平面以下 瘫痪。瘫痪。感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 病损平面以下深病损平面以下深、浅浅 感觉障碍；感觉障碍； 括约肌功能障碍。括约肌功能障碍。 病损平面以下瘫痪。病损平面以下瘫痪。感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断圆锥损害圆锥损害 鞍区感觉障鞍区感觉障 碍碍 括约肌障碍括约肌障碍 （大小便障（大小便障 碍）碍）感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断脑干损害脑干损害 病损在延髓外侧病损
3、在延髓外侧 ； 同侧颜面部感觉同侧颜面部感觉 障碍；障碍； 对侧躯体深浅感对侧躯体深浅感 觉障碍。觉障碍。感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断半球损害半球损害 病变对侧病变对侧 偏身深、浅偏身深、浅 感觉障碍。感觉障碍。感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断皮质损害皮质损害 病变对侧上肢病变对侧上肢 或下肢感觉缺或下肢感觉缺 失；失； 复合感觉障碍复合感觉障碍 明显。明显。上运动神经元性瘫痪特点上运动神经元性瘫痪特点 瘫痪范围较广 肢体肌张力增高 腱反活跃 无肌肉萎缩 病理反射阳性 电检测无变性反应 下运动神经元性瘫痪特点下运动神经元性瘫痪特点 瘫痪多局限 肢体肌张力减低 腱反射减低或消失 肌肉
4、萎缩明显 无病理反射 电检测呈变性反应 瘫痪的定位诊断瘫痪的定位诊断瘫痪的定位诊断瘫痪的定位诊断周围神经损害周围神经损害 四肢远端瘫痪四肢远端瘫痪瘫痪的定位诊断瘫痪的定位诊断神经干性损害神经干性损害 局限于单一神局限于单一神 经经瘫痪的定位诊断瘫痪的定位诊断神经丛型神经丛型 引起一个肢体引起一个肢体 多数神经瘫痪多数神经瘫痪瘫痪的定位诊断瘫痪的定位诊断前角损害前角损害 瘫痪节段性分瘫痪节段性分 布布 有肌束纤颤有肌束纤颤 无感觉障碍无感觉障碍瘫痪的定位诊断瘫痪的定位诊断脊髓半切损害脊髓半切损害 病变同侧病损平病变同侧病损平 面以下瘫痪面以下瘫痪 病变同侧病损平病变同侧病损平 面以下深感觉障碍面
5、以下深感觉障碍 病变对侧病损平病变对侧病损平 面以下浅感觉障碍面以下浅感觉障碍瘫痪的定位诊断瘫痪的定位诊断脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 病损平面以下瘫痪病损平面以下瘫痪 病变在高颈位四肢上病变在高颈位四肢上 运动神经元性瘫痪；运动神经元性瘫痪； 病变在下颈位上肢下病变在下颈位上肢下 运动神经元性瘫痪；运动神经元性瘫痪； 下肢上运动神经元性下肢上运动神经元性 瘫痪。瘫痪。脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害胸髓病变胸髓病变下肢上运动神经元性瘫痪下肢上运动神经元性瘫痪腰骶髓病变腰骶髓病变下肢下运动神经元性瘫痪下肢下运动神经元性瘫痪瘫痪的定位诊断瘫痪的定位诊断脑干病变脑干病变 病变同侧颅神经麻病变同侧颅神经
6、麻 痹痹 病变对侧偏瘫病变对侧偏瘫瘫痪的定位诊断瘫痪的定位诊断皮质损害皮质损害 病变对侧上病变对侧上 肢或下肢单瘫肢或下肢单瘫视神经 1.视觉传导通路：视网膜视神经视交叉 视束外侧膝状体内囊后支枕叶的视中枢皮质 。 2.受损后表现 视神经受损：出现该眼全盲； 视交叉受损：两眼颞侧偏盲 视束受损：双眼对侧视野的同向偏盲，偏盲侧 瞳孔对光反应消失。 视辐射受损： （1）、视辐射的下部（颞叶） 受损引起双眼对侧视野的同向上象限盲 （2）、视辐射的上部（顶叶）受损引起双眼对侧视野的同向下象限盲动眼神经、滑车神经、外展神经动眼神经：分布于 上睑提肌、上直肌、下直肌、内 直肌、下斜肌 滑车神经：分布于上斜
7、肌，使瞳孔向外下运动 外展神经：分布于外直肌动眼神经麻痹：上睑下垂，外斜视、复视、瞳孔散大 滑车神经麻痹：上斜肌麻痹 外展神经麻痹：内斜视，眼睛不能向外侧转动 ，有复视三叉神经三叉神经损 害：产生同侧面部的感觉障碍 和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪 ，张口时下 颌向病侧偏斜。面神经1、运动 支配面上部肌肉的神经元接受双侧皮质脑干束的控制 支配面下部肌肉的神经元只接受对侧皮质脑干束的控 制2、感觉： 司舌前23的味觉；舌后13味觉由舌咽神经传导舌咽神经、迷走神经舌咽神经和迷走神经受损：引起声音嘶哑或说话鼻音 、吞咽困难、喝水呛咳，咽反射消失，称真性球麻痹假性球麻痹：因该两种神经核受双侧支配，一侧皮质
8、脑干束损害不引起临床症状；双侧损害才引起类似球 麻痹的症状，咽反射存在，称假性球麻痹。舌下神经经（）（一）解剖及生理功能：舌下神经支配舌肌运动。 （二）损害表现及定位1.舌下神经核上性病变当一侧病变时，伸舌偏向 健侧（病灶对侧），核上性病变无舌肌萎缩及肌束颤 动，称中枢性舌下神经麻痹2.舌下神经及核性病变一侧病变，表现患侧舌肌 瘫痪，伸舌时舌尖偏向患侧；同时伴有舌肌萎缩，核 性病变时可伴有肌束颤动。面神经经炎（又称贝贝尔（Bell）麻痹） 一、病因：病因未完全阐明。二、临床表现 （1）患侧面部表情肌瘫痪，不能皱眉，不能闭眼， 试闭眼时，眼球转向外上方，露出白色巩膜，称为贝贝尔现现象 。 （2）
9、患侧鼻唇沟变浅、口角下垂、鼓气或吹口哨是漏气。三、诊断及鉴别诊断：急性起病的周围性面瘫即可诊断。 四、治疗 1.急性期可口服糖皮质质激素（减轻神经水肿） ； 2.如果是带状疱疹感染引起的可口服无环鸟苷； 3.维生素B族类（促进面神经髓鞘的恢复；维生素B1和维生素 B12肌注） 。 4.眼睑不能闭合，注意保护护角膜三叉神经痛 1.三叉神经痛是一种原因未明的三叉神经分布区内短暂的、反复发作的 剧痛，又称原发性三叉神经痛。2.继发 性三叉神经痛：有面部感觉减退、角膜反射迟钝 ，常合并其他 脑 神 经麻痹。 （1）三叉神经感觉运动障碍+其它脑神经麻痹：继发 性三叉神经痛。 （2）三叉神经感觉运动障碍：
10、角膜反射迟钝 （消失）；患侧咀嚼肌瘫痪 ；咬合无力，张口向下颌的患者偏斜 。3.三叉神经痛的临床表现： （1）触发点或扳机点：轻触可诱发 ，故有。（2）痛性抽搐：口角牵向患侧，并有面红、流泪和流延。4.三叉神经痛的治疗：（1）卡马西平（首选）（2）射频热 凝术：选择 性破坏三叉神经的痛觉纤维 ，而不损害触觉 纤 维。 用于老年患者不宜接受手术者尤其适用。急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 （又称吉兰-巴雷Guillain-Barre综合症；格林-巴利综合症）1.主要病变：周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘，部分病例伴有远段轴索变性。2.临床表现：1、运动障碍：四肢对称性无力，瘫痪为迟缓 性瘫痪 。2
11、、感觉障碍：肢体远端感觉异常和手套、袜子感。3、脑神经损 害：以双侧面神经麻痹常见，可有腓肠肌压痛。4、脑脊液检查 ：蛋白-细胞分离现象3.鉴别诊 断：1、急性脊髓灰质炎：为迟缓 性瘫痪 ，无感 觉障碍，脑脊液蛋白及细胞均增多 ， 肌电图 可有失神经支配现象2、重症肌无力：波动性，无感觉障碍，有病态疲劳性及新斯的明试验 阳性3、周期性麻痹：反复性，无感觉障碍与脑神经损 害，发作时多有血钾低和低钾心电图 表现4.治疗：血浆置换，大剂量免疫球蛋白。呼吸机麻痹的处理：气管切开、上呼吸机脊髓压迫症 1.常见病因：转移瘤多见2.脊髓压迫症的临床表现： （1）急性脊髓压迫症多表现为脊髓横贯性损害、常伴有脊
12、髓休克。 （2）慢性脊髓压迫症刺激期：神经根痛脊髓部分受压期：典型症状为脊髓半切综合症脊髓瘫痪期：为脊髓横贯性损害3.脊髓压迫症横向定位鉴别要点髓外髓内肌肉、感觉障碍顺序远端向心发展，伴脊 髓半横断表现压迫水平向远端发展 ，可有感觉分离现象 脊髓碘剂造影阻塞面呈杯口状，脊 髓明显移位脊髓梭形膨大、阻塞 不完全 MRI髓外肿块，脊髓移位脊髓呈梭形膨大 脑脊液蛋白质增高明显较轻急性脊髓炎1.病因:病毒感染或疫苗接种后诱发的自身免疫性疾病。2.临床表现：（1）运动障碍：出现脊髓休克（瘫痪肢体肌张力下降低， 腱反射消失，病理反射引不出，尿潴留）。 3-4周后进入恢复期，出现痉挛样瘫痪。 （2）感觉障碍
13、：病变以下所有感觉减退或消失。（3）脑脊液: 糖和氯化物正常，白细胞增高，以淋巴细胞为主3.诊断及鉴别诊断（1）软瘫 + 尿储留 = 急性脊髓炎（2）鉴别诊断：格林巴利综合症相同点：都是软瘫 不同点：是否尿储留4.治疗：糖皮质激素头头皮损伤损伤（一）头皮血肿1.头皮下血肿：脑袋起大包，疼痛明显，但不需要处理。2.帽状腱膜下血肿：头皮下波动感穿刺抽血+局部加压包扎3.骨膜下血肿：头皮肿胀仅限一块颅骨范围，边界不跨越骨缝。 早期冷敷，禁忌加压包扎，容易形成脑疝。（二）头皮裂伤清创缝合：一般是6-8小时，头皮血供丰富可以放宽到24小时颅颅骨骨折1.颅骨骨折：颅盖骨折：主要靠颅骨X线摄片确诊颅底骨折：
14、确诊通过临床表现2.凹陷性骨折手术指征：（1）伤到血管、神经要手术（2）有功能障碍的要手术（3）开放性损伤的要手术3.颅底骨折：（1）颅前窝骨折：熊猫眼征（眼眶发青）+鼻漏（2）颅中窝骨折：耳朵在颅中窝，所以会出现耳漏（3）颅后窝骨折：Battle征：乳突部（耳后）皮下瘀血、瘀斑（4）颅底骨折的处理原则：颅底骨折合并脑脊液漏属于开放性损伤；开放性颅脑骨折最重要的处理原则就是止血。脑震荡 1.临床表现： （1）意识障碍，不超过半小时 （2）逆行性遗忘（3）有头痛、恶心、呕吐等症状 2.三无表现： （1）无神经阳性体征（2）脑脊液检查无红细胞（3） CT无异常弥漫性轴索损伤 临床特点（1）伤后立即
15、出现的昏迷时间较长 （2） CT可有多个点状或小片状出血灶脑挫裂伤 临床表现： （1）受伤当时出现意识障碍，多持续半小时以上（2）局灶症状和体征：肢体抽搐或偏瘫、语言中枢受损出现失语。（3）颅内压增高和脑疝脑干损伤临床表现： （1）意识障碍：伤后立即昏迷，昏迷程度深，昏迷 原因 与脑干网络结构受损、上行激活系统功能障碍有关。（2）瞳孔改变：瞳孔不等、大小多变或双侧极度缩小（3）去大脑强直：四肢强直，头颈后仰，呈角弓反张状（4）生命征紊乱：呼吸深快、浅慢（5）椎体束损害：病理征阳性硬膜外血肿（五个考点）1：一般成人幕上20ml，幕下10ml,即有可能形成脑疝。需手术治疗2：出血来源：脑膜中动脉损伤最常见3：典型的临床表现为中间清醒期。（1）昏迷清醒昏迷,中间清醒期（2）首次昏迷是因为脑震荡；再次昏迷是因为颅内血 肿进行性压迫，小脑幕切迹疝形成。4：瞳孔改变：初期瞳孔先变小后变大；晚期瞳孔散大5：CT：双凸镜形高密度影或弓形、梭形硬脑膜下血肿临床表现 1.急性硬脑膜下血肿的出血来源： （1）出血来源：皮层动脉或静脉破裂 （2）临床特点：持续昏迷，没有中间清醒期 （3）CT检查：高密度新月形或半月形影 （没有中间清醒期，排除硬脑膜外血肿；瞳孔哪侧大，病变在哪侧）2.慢性硬膜下血肿 （1）伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿（出血不严重） （2）出血来源：脑表面小静脉（桥静脉） （3）C
