临床难治性感染

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1、临床难治性感染成都军区总医院临床药学科成都军区总医院临床药学科 雍小兰雍小兰难治的G+菌感染n n甲氧西林耐药的金葡菌；甲氧西林耐药的金葡菌；n n肠球菌；肠球菌；n n青霉素耐药的肺炎链球菌；青霉素耐药的肺炎链球菌；甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRS ）葡萄球的分类n n根据凝固酶试验将葡萄球菌分为两类；根据凝固酶试验将葡萄球菌分为两类；n n凝固酶阳性葡萄球菌：几乎都是致病菌凝固酶阳性葡萄球菌：几乎都是致病菌 ；n n凝固酶阴性葡萄球菌：表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌：表皮葡萄球菌、 腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、华氏葡腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、华氏葡 萄球菌、里昂葡萄球菌等；萄球菌、里昂葡

2、萄球菌等；凝固酶阴性葡萄菌n n携带部位：皮肤、外耳道、生殖泌尿道携带部位：皮肤、外耳道、生殖泌尿道 、粘膜；、粘膜；n n培养阳性常为标本污染；培养阳性常为标本污染；n n对体内装有假体或血管内插管的患者来对体内装有假体或血管内插管的患者来 说，则意义增大；说，则意义增大；n n可引起：导管相关性感染、尿道感染、可引起：导管相关性感染、尿道感染、 内眼炎、骨髓炎、体内置入物感染；内眼炎、骨髓炎、体内置入物感染；MRSn nMRSMRS：对甲氧西林（苯唑西林）、头孢：对甲氧西林（苯唑西林）、头孢 西丁耐药或西丁耐药或mecAmecA基因阳性的葡萄球；基因阳性的葡萄球；n n可分为：可分为：MR

3、SAMRSA、MRCNSMRCNSMRS的治疗n n糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 ；n n选用方法：选用方法：严重感染首选万古或去甲万古霉素；严重感染首选万古或去甲万古霉素；难以耐受万古霉素者可考虑用替考拉宁；难以耐受万古霉素者可考虑用替考拉宁；替考拉宁不适用于替考拉宁不适用于MRCNSMRCNS感染及中枢神系统感染及中枢神系统 感染；感染；必要时联合氨基糖苷类、利福平、复方新诺明必要时联合氨基糖苷类、利福平、复方新诺明 ；磷霉素有较高的敏感率；磷霉素有较高的敏感率；葡萄球菌MIC值比较金黄色葡菌球菌金黄色葡菌球菌 （MSSA98MSSA98

4、株）株）金黄色葡菌球菌金黄色葡菌球菌 （MRSA68MRSA68株株）表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 （ MSSE83MSSE83株）株）表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 （ MRSE34MRSE34株株）MICMIC5050MICMIC9090MICMIC5050MICMIC9090MICMIC5050MICMIC9090MICMIC5050MICMIC9090万古万古 霉素霉素1 11 11 12 22 24 42 24 4去甲去甲 万古万古1 11 11 12 22 22 22 24 4替考替考 拉宁拉宁0.50.52 22 28 82 28 82 28 8中国细菌耐药监测研究组：2002年2003年

5、n n利奈唑胺：肺部感染、复杂性利奈唑胺：肺部感染、复杂性/ /非复杂性非复杂性 皮肤或皮肤软组织感染、耐万古霉素肠皮肤或皮肤软组织感染、耐万古霉素肠 球菌球菌(VRE)(VRE)感染。感染。临床治疗实例n n患者男性，患者男性，7070岁，体重岁，体重60Kg60Kg，肾功能正，肾功能正 常；血培养常；血培养3 3次为次为MRSAMRSA，万古霉素，万古霉素MICMIC 值为值为2.0g/ml2.0g/ml；n n万古霉素万古霉素0.5g0.5g，TidTid；n n峰浓度峰浓度11.6g/ml11.6g/ml，谷浓度，谷浓度5.2g/ml5.2g/ml；常规参考值：谷浓度常规参考值：谷浓度

6、510mg/L510mg/L，峰浓度，峰浓度2540mg/L2540mg/L。n n调整剂量为至谷浓度调整剂量为至谷浓度17.5g/ml17.5g/ml；万古霉素的药效学n n基本上为时间依赖性；基本上为时间依赖性；n nT TMICMIC是预测细菌学和临床疗效的最好是预测细菌学和临床疗效的最好 参数；参数；n n严重感染时，严重感染时，残留抑菌商（谷浓度残留抑菌商（谷浓度/MIC/MIC ）必须达到）必须达到810810；n n肺炎链球菌、葡萄球菌感染时肺炎链球菌、葡萄球菌感染时CmaxCmax/MIC /MIC 同样重要；同样重要；临床治疗实例n n中年男性，体重中年男性，体重56Kg56

7、Kg，肾功能正常；，肾功能正常；n n经验性万古霉素治疗，经验性万古霉素治疗， 0.5g0.5g，BidBid；n n峰浓度峰浓度45.5g/ml 45.5g/ml ，谷浓度测，谷浓度测3 3次，均在次，均在 22.0g/ml22.0g/ml左右；左右；临床治疗实例n n患者男性，患者男性，4040岁，脑脊液多次培养为岁，脑脊液多次培养为MRSAMRSA，MICMIC值为值为0.5g/ml0.5g/ml；n n万古霉素万古霉素0.5g0.5g，TidTid；n n治疗药物浓度：峰浓度治疗药物浓度：峰浓度11.32g/ml11.32g/ml；谷浓度；谷浓度3.6g/ml 3.6g/ml ；脑脊液

8、（与谷浓度同时）；脑脊液（与谷浓度同时）3.03g/ml3.03g/ml；n n未调整治疗药物，感染控制；未调整治疗药物，感染控制；临床实例（国外文献）n n患者男性，患者男性，6363岁，因心房分流分术引起脑膜炎入院。血岁，因心房分流分术引起脑膜炎入院。血 培养检测到培养检测到G+G+球菌，用替考拉宁、甲氧苄啶、利福平。球菌，用替考拉宁、甲氧苄啶、利福平。 后脑脊液、血培养均为后脑脊液、血培养均为MRCNSMRCNS。n n4g4g万古霉素持续输液，万古霉素持续输液，qdqd，300mg300mg利福平静滴，利福平静滴，q8hq8h，2 2 天后仍发热，脑脊液中查到铜绿假单胞菌。天后仍发热，

9、脑脊液中查到铜绿假单胞菌。n n万古霉素改为万古霉素改为5g/d5g/d，血药浓度达，血药浓度达2238mg/L2238mg/L，头孢他啶，头孢他啶2g2g，q8hq8h，72h72h后仍发热，脑脊液浓度达后仍发热，脑脊液浓度达10mg/L10mg/L。n n撤去放置的分流瓣膜，原治疗方案撤去放置的分流瓣膜，原治疗方案48h48h后退热，持续治后退热，持续治 疗一个月，患者状况良好。疗一个月，患者状况良好。CoN葡萄球菌治疗n nMRSEMRSE感染的治疗与万古霉素感染的治疗与万古霉素MICMIC关系不关系不 清楚；清楚；n n临床大多数分离菌都是污染菌；临床大多数分离菌都是污染菌；n n相关

10、多的相关多的MRSEMRSE感染都与异物有关；感染都与异物有关；n n某些某些CoNCoN葡萄球菌对万古霉素天然耐药葡萄球菌对万古霉素天然耐药 ；n n建议应用万古霉素与利福平等联用；建议应用万古霉素与利福平等联用；MRS治疗n n根据感染部位和病原菌种类选用药物；根据感染部位和病原菌种类选用药物；n n注意万古霉素对注意万古霉素对MRSAMRSA的的MICMIC的变化；的变化；n n监测血药浓度；监测血药浓度；n n关注药物的安全性；关注药物的安全性；n n依据肾功能调整给药剂量和给药间隔；依据肾功能调整给药剂量和给药间隔；万古霉素治疗失败？n n患者，男性，患者，男性，4141岁，因车祸伤

11、致左膝肿痛、功岁，因车祸伤致左膝肿痛、功 能受限能受限2 2个月余入院。个月余入院。n n专科情况：跛行，左大腿近端前内侧可见疤痕专科情况：跛行，左大腿近端前内侧可见疤痕 组织，左侧膝关节疼痛、肿胀明显，功能受限组织，左侧膝关节疼痛、肿胀明显，功能受限 同，不能站立；同，不能站立；n nMRIMRI示左膝后交叉韧带损伤；左膝关节周围软示左膝后交叉韧带损伤；左膝关节周围软 组织损伤伴关节腔及髌上囊内积液征象；组织损伤伴关节腔及髌上囊内积液征象；n n入院后行左膝关节镜下后交叉韧带修复重建术入院后行左膝关节镜下后交叉韧带修复重建术 ；n n术后第术后第1515天，患者体温天，患者体温37.537.

12、5，左膝外侧及左，左膝外侧及左 小腿胫前肿胀，压之有凹陷，表面皮肤发红，小腿胫前肿胀，压之有凹陷，表面皮肤发红， 血沉、血沉、CRPCRP升高，考虑为局部软组织感染或骨升高，考虑为局部软组织感染或骨 感染；以去甲万古霉素感染；以去甲万古霉素0.4g0.4g，q8hq8h，治疗。，治疗。n n治疗近治疗近2 2周，肿胀无缓解，周，肿胀无缓解，CRPCRP仍较高，仍较高，WBCWBC 下降至下降至3.01 03.01 09 9/L/L，N42.8%N42.8%；n n院外专家会诊意见继续原治疗方案；院外专家会诊意见继续原治疗方案；n n2 2天后请临床药学科会诊。天后请临床药学科会诊。 会诊意见n

13、 n查去甲万古霉素血药浓度；查去甲万古霉素血药浓度；n n入院时头孢唑啉皮试阳性；在医生和药入院时头孢唑啉皮试阳性；在医生和药 师监护下重新做皮试；师监护下重新做皮试；n n皮试结果：阴性；皮试结果：阴性；n n治疗方案：头孢唑啉治疗方案：头孢唑啉2.0g2.0g，q8hq8h。n n两天后患者自觉症状缓解，局部皮温下两天后患者自觉症状缓解，局部皮温下 降，不发热，剂量调整为降，不发热，剂量调整为2.5g2.5g，q8hq8h。n n治疗治疗1010天后患者体温、天后患者体温、CRPCRP、血沉恢复、血沉恢复 正常；关节肿胀消退。正常；关节肿胀消退。n n出院带药头孢拉定胶囊口服。出院带药头孢

14、拉定胶囊口服。MRSA感染患者治疗临床实践 指南20112011年年1 1月，美国感染性疾病（月，美国感染性疾病（IDSAIDSA）发布；发布；皮肤和软组织感染（皮肤和软组织感染（SSTISSTI）：）：n n目前不建议将利福平用作目前不建议将利福平用作SSTISSTI的常规治疗；的常规治疗；n n利奈唑胺、特拉万星、达托霉素等新药对利奈唑胺、特拉万星、达托霉素等新药对SSTISSTI 的疗效不优于万古霉素，故上述横贯物的推荐的疗效不优于万古霉素，故上述横贯物的推荐 级别相同；级别相同；MRSA肺炎n n对严重社区获得性肺炎（对严重社区获得性肺炎（CAPCAP）患者，患者， 如须入住如须入住I

15、CUICU治疗，有坏死、空洞性浸润治疗，有坏死、空洞性浸润 、脓胸等，推荐针对、脓胸等，推荐针对MRSAMRSA经验性治疗经验性治疗 ；n n利奈唑胺治疗利奈唑胺治疗MRSAMRSA疗效并不优于万古疗效并不优于万古 霉素；霉素；n n不推荐将达托霉素和氟喹诺酮类用于不推荐将达托霉素和氟喹诺酮类用于 MRSAMRSA肺炎治疗；肺炎治疗；菌血症和心内膜炎n n建议静注万古霉素或达托霉素治疗；建议静注万古霉素或达托霉素治疗；n n建议注重明确感染源和感染程度，对其建议注重明确感染源和感染程度，对其 他部位感染进行清除和（或）清创；他部位感染进行清除和（或）清创；n n疗程少于疗程少于1414天可降低

16、治愈成功率；天可降低治愈成功率；n n万古霉素联系庆大霉素治疗，其疗效与万古霉素联系庆大霉素治疗，其疗效与 达托霉素相当；达托霉素相当；指南解读n n肯定了万古霉素在肯定了万古霉素在MRSAMRSA治疗中的地位，称其治疗中的地位，称其 为目前为目前MRSAMRSA感染治疗的感染治疗的“ “支柱支柱” ”，推荐其用于推荐其用于 几乎所有部位的几乎所有部位的MRSAMRSA感染。感染。n n推荐的部分适应证超出了推荐的部分适应证超出了FDAFDA批准范围：利奈批准范围：利奈 唑胺用于唑胺用于CNSCNS和骨关节感染；达托霉素用于骨和骨关节感染；达托霉素用于骨 关节感染和感染性心内膜炎；关节感染和感染性心内膜炎；n n重申剂量和监测观念：谷浓度重申剂量和监测观念：谷浓度1520ug/ml1520ug/ml；