新生儿机械通气模式课件

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1、新生儿机械通气模式新生儿机械通气模式孙孙 波波复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院20122012年年1111月月1414日日 机械通气的临床目的机械通气的临床目的pp改善肺的气体交换改善肺的气体交换pp缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫pp改善压力改善压力- -容积关系容积关系pp其他其他- - 保障应用镇静剂和肌松剂的安全保障应用镇静剂和肌松剂的安全- - 降低颅内压降低颅内压- - 维持胸壁稳定性维持胸壁稳定性pp有利于肺和气道的愈合有利于肺和气道的愈合新生儿呼吸参数 频率：频率：40 6040 60次次/ /分分 潮气量：潮气量：6 8 mL/kg6 8 mL/kg 吸气时间：吸气时间：0.

2、3 0.5 s0.3 0.5 s 死腔：死腔：2 ml/kg2 ml/kg 功能余气量：功能余气量：25 30 ml/kg25 30 ml/kg 残余气量：残余气量：10 15 ml/kg10 15 ml/kg 氧浓度：氧浓度：保持保持SpOSpO2 288% 95% 88% 95% 人工呼吸机基本结构人工呼吸机基本结构主 机电 源减压器高压氧高压气滤湿器空/氧 混合器湿化器雾化器监测病 人呼 气呼吸机使用方法呼吸机使用方法 原则：先准备及试机，然后用于病人原则：先准备及试机，然后用于病人 上机前准备：上机前准备： 气管插管，各种管道联接气管插管，各种管道联接湿化器及过滤器准备湿化器及过滤器准

3、备 (37(37o oC)C)呼吸机各单元安装无误呼吸机各单元安装无误试机：打开电源气源，设定参数，定标试机：打开电源气源，设定参数，定标 将呼吸机送气接口与病人联接将呼吸机送气接口与病人联接 血气分析及通气参数的调整血气分析及通气参数的调整呼吸机使用前准备呼吸机使用前准备 钢瓶：防火，防油，防倒，防漏钢瓶：防火，防油，防倒，防漏 压力：压力：10 mPa=100 Bar (10 mPa=100 Bar (大气压大气压) ) 呼吸机工作驱动压力：呼吸机工作驱动压力： 0.4 mPa=4 Bar0.4 mPa=4 Bar 电源：电源：220 V, 220 V, 保险丝保险丝 常规保养：每周，除湿

4、，参数的设置常规保养：每周，除湿，参数的设置 零部件更换：管道，氧电池零部件更换：管道，氧电池 管道消毒：湿化器高压灭菌管道消毒：湿化器高压灭菌呼吸机选择呼吸机选择 婴儿型呼吸机婴儿型呼吸机 Servo-I (Maquet)Servo-I (Maquet) 压力控制压力控制- -减速气流减速气流 ( (非恒流非恒流) ) 流速触发流速触发+ +压力触发压力触发 (+(+膈肌电位触发膈肌电位触发) ) 呼出潮气量呼出潮气量+ +分钟通气量监测分钟通气量监测 峰压峰压(PIP)(PIP)气流上升时间可变气流上升时间可变 ( (改变压力波形改变压力波形) ) 自己维护简便自己维护简便 维修方便维修方

5、便新生儿肺功能监测RDSRDS正常正常肺泡次生隔的形成和肺泡发育肺泡原生隔，双层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡血管形成角化细胞生长因子 KGF肝细胞生长因子 HGF胰岛素样生长因子 IGF血管内皮生长因子VEGF 转化生长因子TGF-1中国早产儿治疗用氧和 视网膜病变防治指南 给氧指征 临床上有呼吸窘迫的表现 吸入空气时，动脉氧分压（PaO2） CPAP 机械通气机械通气 治疗用治疗用Surfactant, Surfactant, INSUREINSURE方案方案/ /模式模式 气道插管气道插管 ININ-tubation-tubation 气道给药气道给药 SURSUR-factant-fac

6、tant 拔管拔管 E Extubationxtubation 显著减少对呼吸机依赖显著减少对呼吸机依赖 防止小气道损伤防止小气道损伤 ( (外周肺泡不张外周肺泡不张) - BPD) - BPD SurfSurf增加增加NICUNICU治疗费用，不增加住院费用治疗费用，不增加住院费用早产儿机械通气的策略早产儿机械通气的策略: IPPV: IPPV 缩短供气时间缩短供气时间 TiTi：0.3-0.4-0.5 sec0.3-0.4-0.5 sec 容量限制：呼出潮气量容量限制：呼出潮气量VteVte监测监测, , 限制限制VtiVti 压力限制：减速气流，可变峰气流压力限制：减速气流，可变峰气流

7、压力调节容量控制压力调节容量控制(PRVC)(PRVC)：Servo-iServo-i 容量保证容量保证 (VG): Drager Babylog 8000(VG): Drager Babylog 8000 推荐模式：推荐模式：SIMV+PSV / PSV+CPAPSIMV+PSV / PSV+CPAP 推荐推荐: : 多用容量控制多用容量控制(VC, PRVC, VS)(VC, PRVC, VS) 不推荐不推荐: IMV, HFOV, PIP : IMV, HFOV, PIP 气流上升时间短气流上升时间短早产儿机械通气的策略早产儿机械通气的策略: : 辅助辅助 减少间歇正压扩张减少间歇正压扩

8、张 (CPAP, PSV)(CPAP, PSV) 降低肺炎症反应降低肺炎症反应 ( (抗感染药，抗感染药，iNO)iNO) 减少累积氧暴露减少累积氧暴露 (Surfactant, iNO)(Surfactant, iNO) 促进肺液体吸收促进肺液体吸收(PDA, Surf, iNO(PDA, Surf, iNO，补液量，补液量 ，消化和泌尿系统，消化和泌尿系统) ) 促进肺泡发育促进肺泡发育( (终末气道，肺微血管终末气道，肺微血管) ) 营养和免疫营养和免疫早产儿机械通气的策略早产儿机械通气的策略: O: O2 2 FiOFiO2 2: - 呼吸机呼吸机/CPAP/CPAP/氧依赖氧依赖 吸

9、入吸入NONO促进肺泡发育增殖促进肺泡发育增殖(IGF, VEGF+)(IGF, VEGF+) 低剂量糖皮质激素低剂量糖皮质激素 Dex 0.05 mg/kg/d x3 dDex 0.05 mg/kg/d x3 d 均抑制炎症，减少促炎症介质释放均抑制炎症，减少促炎症介质释放促炎症介质释放机制促炎症介质释放机制 肺泡对于间歇正压机械牵张 过氧化 (FiO2 0.21) 肺液转运障碍，肺泡通透性异常 宫内、产道、生后细菌感染 通过刺激肺细胞释放促炎症介质TNF-a, IL- 1, 6, 8, 活化骨髓释放大量白细胞，在肺循 环聚集，继续产生和释放促炎症介质 肺成为多脏器功能障碍的始动器官低氧性呼

10、吸衰竭病理生理低氧性呼吸衰竭病理生理 肺持续暴露于高氧，肺泡少，肺低灌流，肺持续暴露于高氧，肺泡少，肺低灌流， 肺泡不张，肺内分流，生理死腔增加肺泡不张，肺内分流，生理死腔增加 肺血管痉挛，阻力增加，肺外右向左分流肺血管痉挛，阻力增加，肺外右向左分流 体循环持续低氧，脏器低灌流，功能障碍体循环持续低氧，脏器低灌流，功能障碍 呼吸机及辅助治疗技术使用：呼吸机及辅助治疗技术使用： PEEP PEEP 不宜不宜10 cmH10 cmH2 2O; O; 设置潮气与分钟通设置潮气与分钟通 气量恒定气量恒定; ; 吸入吸入NO; NO; 气道滴注气道滴注surfactant; surfactant; 控制

11、补液量；镇静镇痛药物控制补液量；镇静镇痛药物呼吸机常规参数的设置呼吸机常规参数的设置 通气模式通气模式 呼吸频率呼吸频率(f)(f) 吸气时间吸气时间(Ti)(Ti)或吸呼比或吸呼比(I:E)(I:E) 触发敏感度触发敏感度 吸氧浓度吸氧浓度 呼气末正压呼气末正压 潮气量潮气量(V(VT T) ) 湿化器温度湿化器温度 报警设置报警设置呼吸机通气模式呼吸机通气模式定压通气定压通气 (PCV)(PCV) 定容通气定容通气 (VCV)(VCV) 辅助辅助/ /控制通气控制通气 (A/C)(A/C) 同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)(SIMV)或间歇指令通气或间歇指令通气 (IMV)(I

12、MV) 压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气 (PRVC)(PRVC) 压力支持通气压力支持通气(PSV)(PSV) 持续气道正压通气持续气道正压通气 (CPAP)(CPAP)A.A.正常肺正常肺B.B.顺应性顺应性 下降下降C.C.气道阻气道阻 力增加力增加新生儿呼吸参数PIP:PIP:- 15 20 cmH - 15 20 cmH2 2O (O (正常正常- -中度呼吸困难中度呼吸困难) )- 20 25 cmH - 20 25 cmH2 2O (O (中中- -重度呼吸困难重度呼吸困难) )- 25 30 cmH - 25 30 cmH2 2O (O (重度呼吸困难重度呼吸困难) )

13、PEEP: PEEP: - 0 2 cmH - 0 2 cmH2 2O (O (无无- -轻度肺扩张困难轻度肺扩张困难) )- 3 6 cmH - 3 6 cmH2 2O (O (中度肺扩张困难中度肺扩张困难) ) - 5 10 cmH - 5 10 cmH2 2O (O (重度肺扩张困难，持续低氧血症重度肺扩张困难，持续低氧血症) ) 压力控制通气（压力控制通气（PCVPCV）容量控制通气（容量控制通气（VCVVCV）压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气 (PRVC)(PRVC)肺通气量肺通气量 潮气量潮气量(V(VT T) )- - 儿童儿童: : 5-7 ml/kg 5-7 ml/k

14、g - - 足月儿足月儿: : 6-8 ml/kg6-8 ml/kg- - 早产儿早产儿: : 4-6 ml/kg4-6 ml/kg 呼吸频率呼吸频率(f)(f)和吸气和吸气/ /呼气比值呼气比值 (I:E)(I:E) 每分通气量每分通气量(MV): VT x f = ml/min/kg(MV): VT x f = ml/min/kg 每分肺泡通气量每分肺泡通气量(V(VE E): ):(VT-VD) x f = ml/min/kg(VT-VD) x f = ml/min/kg通气压力通气压力 气道峰压（PIP） 基线压（baseline pressure) 平台压或停顿压（plateau p

15、ressure, pause pressure) 呼气末正压（PEEP） 平均气道压（MAP）MAP = k(PIP PEEP) Ti / (Ti + Te) + PEEP k=0.5-1.0 (0.7)通气流量通气流量 主供气流量主供气流量 设定流量和实测流量设定流量和实测流量 峰流量峰流量 偏流偏流 双气流双气流气流切换气流切换 时间切换时间切换 容量切换容量切换 流量切换流量切换换气效果的判断换气效果的判断氧合指数（氧合指数（OIOI）OI = Fi OOI = Fi O2 2MAP 100 /PaO MAP 100 /PaO2 2 正常正常OIOI：300; 300; 静脉静脉肺循环肺循环动脉动脉 COCO2 2弥散是弥散是OO2 2的的2121倍倍 静脉静脉- -动脉分压差动脉分压差: : 5-10 mmHg5-10 mmHg