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1、 腹 痛刘凤斌一、概述 定义腹痛：胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛。-脏腑气机不利，经脉失养。腹中肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等； 足三里、足少阳、手足阳明、冲任带等；故外邪侵袭，内有所伤，引起：脏腑气机失调，邪气阻滞腹中，经脉运行不畅，脏腑经脉失养等，均可致腹痛。本节：内科病证。不讨论：外科、妇科的腹痛。另外，痢疾、霍乱、积聚、臌胀和虫证等的腹痛参考有关章节。 源流内经提出寒邪、热邪客于肠胃致腹痛 。 素问举痛论：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散 ，小络急引故痛。热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚 干不得出，故痛而闭不通矣”。提出与脾胃、大小肠、膀胱等有关。仲景论述全面 诊法：病
2、者腹满，按之不痛为虚，痛者为实 。 辨证、用药：开创先河。 金匮要略腹满： “病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实， 可下之。舌黄未下者，下者黄自去”。 “按之心下满痛者，此为实也，当下之， 宜大柴胡汤”。 范围：急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道易激综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石、腹型荨麻疹、腹型癫痫等。二、证候特征1.部位：胃脘以下，耻骨毛际以上又可分为脐腹、小腹、少腹。2.性质： 隐痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛、刺痛 特点：外无胀大之形，触之腹壁柔软，压之痛剧，但无反跳痛，其痛可无持续性，亦可时 缓时急，或常反复发作，疼痛发作或加重 。3.诱因：饮食
3、、情志、受凉、劳累、天气。4.伴随症：饮食、大便失常。！腹痛常牵挚其他部位作痛，其痛或固定不移，或走窜不定。 三、病因病机1.外感时邪六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。 伤于风寒：寒凝气滞，经脉受阻，不通 则痛。素问举痛论：“寒气客于肠胃， 厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠 ，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。1.外感时邪 伤于暑热 寒邪不解，郁而化热 湿热壅滞“热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦渴 ，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。传导失职 腑气不通2.饮食不节无规律：暴饮暴食-饮食停滞肥甘、辛辣-酿生湿热，蕴蓄肠胃生冷-寒湿内停误食：馊腐、不洁；损伤脾胃，腑气通降不利素问痹论：“饮食自倍，肠胃乃伤
4、” 。偏 食3.情志失调 抑郁恼怒 忧思伤脾 肝郁克脾，肝脾不和气机不利，腑气通降不顺3.情志失调 气滞 血瘀； 或跌扑损伤，络脉郁阻； 或腹部手术，血络受损；-腹中瘀血，血瘀腹痛。证治汇补腹痛：“暴触怒气，则 两胁先痛而后入腹”。4.阳气素虚 素体脾阳不振 或过服寒凉-脾阳衰惫，气血不足 ，不能温养脏腑。损伤脾阳 寒湿内停诸病源侯论久腹痛：“久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内， 连滞不歇，发作有时，发则腹鸣 而腹绞痛，谓之寒中”。久病脾胃阳虚肾阳不足迁延不愈总之 病因:寒、热、虚、实、气、血等常相互联系，或相兼为病。寒邪客久，郁而化热-郁热内结；气滞作痛，血行不畅-瘀血内阻;以及寒热并见、虚实
5、挟杂、气滞血瘀 等。因此：详审见证，辨明其因正确诊断，恰当治疗总之 病机：不通则痛实痛：外感寒邪，内伤饮食、情志以 及虫积跌仆-脏腑气机不利，气血运 行不畅，经脉流行阻滞虚痛：气血不足，阳气虚弱-脏腑经 脉失于温养，气血运行无力四、诊断： 部位： 性质及特点：一般不甚剧烈，且 按之柔软,压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。四、诊断： 诱因：饮食、情志、受惊 X线、B超、CT、MR以及实验室指标等。 排除外科、妇科、他病腹痛。五、鉴别诊断1、胃痛 胃痛腹痛部位心下胃脘胃脘以下伴随症:胃脘部症状胃肠的症状二者关系同居腹中,常兼见2、他病:痢疾：里急后重，下利赤白脓血；霍乱：多伴有吐泻交作；积聚：腹内包块；
6、臌胀：外形胀大、皮色苍黄、青筋暴露腹痛：腹部疼痛为主要表现。！他病以腹痛为初起见症3、外科腹痛外科： 先腹痛后发热 疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显 肌紧张和反跳痛。内科： 先发热后腹痛 疼痛不剧，压痛不明显 腹部柔软，痛无定处。！外科-及时会诊。妇科腹痛 部位：多在小腹， 与经带胎有密切的关系-痛经、流产、宫外孕、输卵管破裂！及时妇科检查-明确诊断六、辨证论治（一）辨证要点 1.辨性质 寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间 断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热痛减 。 热痛：腹痛急迫，痛处灼热，时轻时 重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹 。1.辨性质 气滞：腹痛胀满，时轻时重，痛处不 定，攻撑作痛，得嗳气则胀
7、痛减轻 血瘀：腹部刺痛，痛无休止，痛处不 移，痛处拒按，入夜尤甚 伤食：脘腹胀满，嗳气频繁，嗳后稍 舒，痛甚欲便，便后痛减1.辨性质 实痛：痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚 虚痛：痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增2.辨急缓 急性：突然发病，腹痛较剧，伴随 症状明显者，多因外感时邪，饮食 不节，蛔虫内扰。 慢性：发病缓慢，病程迁延，腹痛 绵绵，疼痛不甚，多由内伤情志， 脏腑虚弱，气血不足。（二）治疗原则实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，瘀者散之，审 证求因，审因论治。（二）治疗原则 腑：不通则痛，通为顺，降为和故： 审因论治 + 通法 通法并非单纯
8、泻下，应在辨明寒热虚 实而辨证用药的基础上，辅以理气痛 导之品，标本兼治。！用药不可过用香燥，应中病即止，景岳全书心腹痛：“凡治心腹痛证 ，古云痛随利减，又曰通则不痛，此以闭 节坚实者为言。若腹无坚满，痛无结聚， 则此说不可用也，其有因虚而作痛者，则 此说更如冰炭”。！久痛入络，宜加入辛润活血之剂。七、分证论治1.寒邪内阻主症：腹痛急迫，剧烈拘急，得温痛减 ，遇寒尤剧。兼次症：恶寒身蜷，手足不温，口淡不 渴，小便清长，大便自可舌象：苔白腻脉象：沉紧。治法：温里散寒，理气止痛方药：良附丸合正气天香散高良姜、干姜、紫苏温中散寒乌药、香附、陈皮理气止痛。 1.寒邪内阻 寒气上逆：腹中雷鸣切痛，胸协逆
9、满，呕吐-附子粳米汤温中降逆； 内外皆寒：腹中冷痛，身体疼痛-乌头桂枝汤温里散寒；1.寒邪内阻 寒滞肝脉：少腹拘急冷痛-暖 肝煎暖肝散寒； 寒实积聚：腹痛拘急，大便不 通-大黄附子汤以去寒积。 附子理中 丸、乌梅丸、温脾汤 。2.湿热壅滞主症：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽兼次症：胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤舌象：苔黄燥或黄腻脉象：脉滑数。治法：通腑泻热方药：大承气汤方中大黄苦寒泻热，攻下燥屎；芒硝咸寒，润燥，软坚破结；厚朴、枳实破气导滞，消痞除满。 湿热较重：大便不爽-去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏；2.湿热壅滞 少阳阳明合病：两胁胀痛，大便秘结-大柴胡汤； 肠痈：小腹右侧疼
10、痛-大黄牡丹皮汤。 选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。3.中虚脏寒主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按。兼次症：饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳欠佳，面色无华，大便溏薄。舌象：舌质淡，苔薄白脉象：沉细。治法：温中补虚，缓急止痛方药：小建中汤方中桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚； 芍药、甘草缓急止痛。3.中虚脏寒可加黄芪、茯苓、人参白术等助益气健脾 之力；加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理气之功。 腹中大寒痛，呕吐肢冷-大建中汤温中散寒；3.中虚脏寒 脾肾阳虚：腹痛下痢，脉微肢冷-附子理中丸； 大肠虚寒：积冷便秘-温脾汤 中气大虚：少气懒言-补中益气汤。 选
11、用当归四逆汤、黄芪建中汤。4.饮食停滞主症：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸。兼次症：厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结舌象：舌苔厚腻脉象：脉数。治法：消食导滞方药：枳实导滞丸方中大黄、枳实、神曲消食导滞；黄 芩、黄连、泽泻清热化湿；白术、茯苓健 脾和胃。 尚可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气 之力。 食滞较轻，脘腹满闷-保和丸消食化滞。5.气机郁滞主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁兼次症：痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧舌象：苔薄白脉象：脉弦。5.气机郁滞治法：舒肝解郁，理气止痛方药：柴胡疏肝散方中柴胡、枳壳、香附、陈皮舒肝理气；芍药、甘草缓急止痛；川芎行气活血。
12、气滞较重：胁肋胀痛-川楝子、郁金；5.气机郁滞 痛引少腹睾丸：橘核、荔枝核、 川楝子； 腹痛肠鸣，气滞腹泻-痛泻要方； 少腹绞痛，阴囊寒疝-天台乌药散。6.瘀血阻滞主症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺。兼次症：甚则腹有包块，经久不愈，舌象：舌质紫暗脉象：细涩。6.瘀血阻滞治法：活血化瘀方药：少腹逐瘀汤方中当归、川芎、赤芍养血活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜温经止痛。 术后作痛-泽兰、红花；6.瘀血阻滞 跌仆损伤作痛-丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药； 下焦蓄血，大便色黑-桃核承气汤； 胁下积块，疼痛拒按-膈下逐瘀汤。常用中成药:藿香正气丸 喇叭正露丸 保济丸 金佛止痛丸 香砂养胃丸 香砂六君子丸 腹可安八、转归预后 体质好，病程短，正气尚足者预后良好 ； 体质较差，病程较长，正气不足者预后 较差； 身体日渐羸瘦，正气日衰者难治。 若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷 ，脉微欲绝者，为虚脱之象，如不及时 抢救则危饴立至。九、预防保健 寒痛者要注意保温； 虚痛者易进食易消化之食物； 热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣 ； 食积者，注意节制饮食； 气滞者要保持心情舒畅。讨 论
