《蛛网膜下腔出血诊疗指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《蛛网膜下腔出血诊疗指南（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、动脉瘤性蛛网膜下腔出血 处理指南建议分类o类 有证据表明和/或普遍认同支持该措施 或治疗有用、有效 o类 关于该措施或治疗的有用性/有效性存 在着证据冲突和/或意见分歧 oa 类 大多数证据或意见支持该措施或治疗 ob 类 有用性/有效性未能得到证据或意见 的充分证实 o类 有证据表明和/或普遍认同该措施或治 疗无用/无效，而且某些情况下甚至可能有害治疗建议的证据水平oA 级 资料来自于多个随机临床试验 oB 级 资料来自于单个随机试验或非随机研究 oC 级 专家共识诊断/预后建议的证据水平oA 级 资料来自于多个采用参考标准进行盲法 评价的前瞻性队列研究 oB 级资料来自于一个单独的A 级研
2、究或者一 个或多个病例对照研究或者采用参考标准 未进行盲法评价的的研究 oC 级 专家共识背景介绍o新英格兰杂志 2006;354:387-96o美国心脏病学会/美国卒中学会于2009年发 布了动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南。o新指南体现了近几年的最新进展。蛛网膜下腔出血的预防o1.高血压与动脉瘤性蛛网膜下腔出血之间的 关系尚不确定。 然而，建议使用降压药物治 疗高血压以预防缺血性脑卒中、脑出血和心 、肾以及其他终末器官损害（类，A 级） 。 o动脉瘤处理前维持收缩压在90-140mmHg 之间，处理后允许收缩压维持在200mmHg 以下！蛛网膜下腔出血的预防o2.为减少蛛网膜下腔出血风险，应
3、当戒烟， 尽管这种联系的证据是间接的（a 类，B 级）。蛛网膜下腔出血的预防o3.在某些高危人群中筛查未破裂动脉瘤的价 值尚不确定（b 类，B 级）；新的无创性 成像可用于筛查，但当临床上必须明确是否 有动脉瘤存在时，导管血管造影仍是金标准 。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防o1. 最初出血的严重程度要迅速明确，因为那 是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用的结局 预后指标，严重依赖这一因素的分级量表有 助于与家庭和其他医生一起规划未来的治疗 （类，B 级）动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防2. 病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未处 理的破裂动脉瘤中，最初24 小时内至少有
4、3%-4%的再出血风险这一风险有可能 更高有很高的比例在初次发病后立即发 生（2-12 小时内）。此后再出血风险第一 个月是每日1%-2%，3 个月后的长期风险 是每年3%。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血 时，建议给予紧急评估和治疗（类，B 级 ）。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防o3. 将患者分诊去做动脉瘤修复时，在确定再 出血风险时，要考虑以下因素：最初出血的 严重程度、入院时间、血压、性别、动脉瘤 的特点、脑积水、早期血管造影术、脑室引 流的存在（b 类，B级）。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 临床表现和诊断o1. 蛛网膜下腔出血是一种急症，经常被误诊 。患者有急性发病的严重头痛时，要
5、高度怀 疑蛛网膜下腔出血（类，B 级）。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 临床表现和诊断o2. CT scanning for suspected 怀疑蛛网 膜下腔出血时，应当进行CT 扫描（类，B 级），如果CT 扫描结果阴性，强烈建议腰 穿查脑脊液（类，B 级）。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 临床表现和诊断o3.在有蛛网膜下腔出血的患者中，应当进行 选择性脑血管造影，以明确动脉瘤的存在和 解剖特点（类，B 级）。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 临床表现和诊断o4.当传统的血管造影不能及时进行时，可以 考虑MRA 和CTA（b 类，B 级）。急诊评估和手术前治疗o1.用认可的蛛网膜下腔出血分级系统确定神 经缺
6、损的程度，有助于判断预后和分诊（a 类，B级）。 o2. 用于评估有头痛及其他潜在蛛网膜下腔出 血症状的病人的标准化急诊管理规程尚未出 现，应该制定（a 类，C 级）。蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施o1.应当管理和控制血压以平衡卒中风险、高 血压相关的再出血风险和维持脑灌注压（ 类，B 级）。o动脉瘤处理前维持收缩压在90-140mmHg 之间，处理后允许收缩压维持在200mmHg 以下！蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施o2.单纯卧床不足以预防蛛网膜下腔出血后再 出血。可将其视为更广泛的治疗策略的一部 分。还有更为明确的措施（b 类，B 级） 。 o气道及心血管系统：ICU或NCCU
7、密切监测 o环境：减少噪音级别，较少探视次数蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施3.尽管较早的研究证实，抗纤溶剂的总效应是 阴性的，但新近的证据提示，短程应用抗纤 溶剂进行早期治疗，结合早期治疗动脉瘤， 随后停用抗纤溶剂，预防低血容量和血管痉 挛，可能是恰当的（b 类，B 级）, 但需 要进一步研究。此外，在某些临床情况下也 可以考虑用抗纤溶剂预防再出血，如，患者 的血管痉挛的风险低和/或推迟手术能产生有 利影响时（b 类，B 级）蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施o给予氨基已酸静脉注射（开始24-48小时内 给予5g，随后1.5g/hr）破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法o1.应当进行手术
8、夹闭或血管内弹簧圈栓塞， 以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血的 发生率（类，B 级）。o72小时内完成破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法o2.包裹治疗的动脉瘤，以及不完全夹闭或弹 簧圈栓塞治疗的动脉瘤，与完全闭塞的动脉 瘤相比，出血风险增高，因此需要长期随访 血管造影。无论何时，只要可能，建议完全 闭塞动脉瘤（类，B 级）。破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法o3.有破裂动脉瘤的患者，由经验丰富的脑血 管外科和血管内治疗专家团队判定，技术上 神经外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞都可行的 话，血管内弹簧圈栓塞更有益（类，B 级 ）。 然而，应当考虑患者和动脉瘤的个性特 点，以决定动脉瘤修复的最佳手段，
9、可能还 需要在能提供这两种技术的中心内管理患者 。（a 类，B 级）。破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法o4.尽管以前的研究显示，蛛网膜下腔出血后 早期手术与晚期手术相比，总的结局并无差 异，但早期治疗减少蛛网膜下腔出血后再出 血的风险, 新方法有可能增加早期动脉瘤治 疗的有效性。动脉瘤的早期治疗是合理的， 而且很可能适用于大多数情况（a 类，B 级）。蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理o1. 口服尼莫地平能减少动脉瘤性蛛网膜下腔 出血引起的结局不良（类，A 级）。其他 钙拮抗剂，无论口服或是静脉给药，其价值 仍不确定。o口服尼莫地平60mg 4hr一次，持续21天蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处
10、理o2. 脑血管痉挛的治疗随破裂动脉瘤的早期管 理开始，在多数情况下，需要维持正常循环 血容量和避免低血容量（a 类，B 级）。oCVP, 58 mm Hg o如果脑血管痉挛存在时CVP, 812 mm Hg 或 PCWP, 1216 mm Hg蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理o3. 症状性脑血管痉挛的一种可行的治疗方法 是容量扩张、诱导高血压和血液稀释（3H 治疗） （a 类，B 级）。o维持高血容量或通过肾上腺素、去甲肾上腺 素、多巴胺，诱导高血压蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理o4. 另一种方法是，脑血管成形术和/或选择 性动脉内血管扩张器治疗，与3H 治疗同时 或在其之后或替代3H 治
11、疗，视临床情境而 定（b 类，B 级）。o血管内治疗（包括血管成形术和直接使用血 管扩张剂）蛛网膜下腔出血引起的脑积水的治疗o1.建议在蛛网膜下腔出血后慢性脑积水的有 症状患者中，进行临时或持续脑脊液分流（ 类，B级）。 o2. 脑室造瘘术对急性蛛网膜下腔出血后脑室 扩大和意识障碍的患者是有益的（a 类， B 级）。蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗o1. 可以考虑在出血后即时给予预防性抗惊厥 药（b 类，B 级）。o给予苯妥英 35 mg/kg/day PO or IV o给予丙戊酸1545 mg/kg/day PO or IV蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗o2. 不建议常规长期使用抗惊厥药（类
12、，B 级），但在有危险因素的患者中，如有癫痫 发作史、实质血肿、梗塞或大脑中动脉动脉 瘤的，可以考虑使用（b 类，B 级）。低钠血症和容量收缩的治疗o1. 蛛网膜下腔出血后，一般应避免给予大容 量低张液体和静脉给予容量收缩（类，B 级）。低钠血症和容量收缩的治疗o2. 在某些新近蛛网膜下腔出血的患者中，组 合应用中心静脉压、肺动脉楔压、液体平衡 和体重以监测容量状态是合理的。用等张液 治疗容量收缩也是合理的（a 类，B 级） 。低钠血症和容量收缩的治疗o3. 醋酸氟氢可的松和高张盐水用于纠低钠血 症是合理的（a 类，B 级）。o抗利尿激素分泌异常综合征 ：严格限制水的 摄入 o脑耗盐综合症：积
13、极补充0.9% 生理盐水或 高涨盐水低钠血症和容量收缩的治疗o4. 在某些情况下，为了维持正常容量状态， 可能需要减少补液（b 类，B 级）。新英格兰杂志综述o疼痛：给予吗啡 24 mg IV every 24 hr 或可待因3060 mg IM every 4 hro防止应激性溃疡：给予雷尼替丁150 mg PO twice daily 或50 mg IV every 812 hr 或 兰索拉唑30 mg PO daily新英格兰杂志综述o预防深静脉血栓：使用弹力袜或给予持续肺 压力装置？（sequential compression pneumatic devices）o动脉瘤处理后给予肝素5000 U SC three times daily 新英格兰杂志综述o血糖：维持在80120 mg/dl，持续监测， 必要时给予胰岛素注射o体温： 37.2C，给予对乙酰氨基酚 (325 650 mg PO every 46 hr，必要时使用 物理降温设备谢谢
