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1、FPG、PPG和HbA1C对糖尿病 治疗的指导意义北京协和医院内分泌科 肖新华123FPG、PPG、HbA1c反映血糖水平的重要指标 主要内容FPG、PPG、HbA1c与心血管疾病心血管疾病患者血糖达标的有效措施123FPG、PPG、HbA1c反映血糖水平的重要指标 主要内容FPG、PPG、HbA1c与心血管疾病心血管疾病患者血糖达标的有效措施反映血糖水平的“金三角”反映过去2-3个月内血 糖控制的平均水平糖化血红 蛋白（ HbA1c）空腹血糖 （FPG）餐后血糖 （PPG）血糖和血红蛋白结合形成糖化血红蛋白空腹812小时 的血糖值正常进餐后或 75g葡萄糖负荷 试验后的血糖值06:00 12
2、:00 18:00 24:0006:00时间(小时)血浆葡萄糖浓度 (mmol/L)Riddle MC. Diabetes Care 1990; 13: 676-686.FPG、PPG是“点”血糖的评价指标餐后高血糖空腹高血糖正常空腹血糖、餐后血糖水平受到基础胰岛素分泌、进餐后胰岛 素分泌量、进食量和外周组织对胰岛素的敏感性等因素的影响 ，反应的是瞬时血糖水平，每个时点的测量值不尽相同。空腹和餐后高血糖产生的机制肝脏脑胰腺脂肪骨骼肌胰岛素依赖的 葡萄糖摄取胰岛素非胰岛素依赖 的葡萄糖摄取胰高血 糖素胰岛素无进食的空腹 或饥饿状态肝糖输出空腹血糖进食后的 餐后状态机体对糖的清 除利用异常餐后血糖
3、空腹血糖与负荷后血糖的比较空腹血糖较优 负荷后血糖较优反映细胞基础胰岛素分泌功能 反映细胞早相胰岛素分泌功能 反映外周胰岛素抵抗 反映肝脏胰岛素抵抗 诊断糖代谢异常的敏感性 诊断糖代谢异常的特异性 与心血管事件的关系 与全因死亡的关系 已被证实干预可延缓或预防DM 机体一天中大部分时间处于餐后/吸收后状态Monnier L. Diabetes Care. 2009;32(suppl 2):199-204.Duration of postprandial state早餐午餐晚餐0点4 AM早餐8 AM11 AM2 PM5 PM餐后状态态吸收后状态态空腹状态态Whats HbA1c?Glucose
4、HaemoglobinGlycated HaemoglobinHbA1c More More GlucoseHaemoglobinMuch more Much more HbA1c血红蛋白血红蛋白血糖水平正常 人群糖代谢异常增 高人群Glycated HaemoglobinHbA1c反映检测前一段时间内平均血糖水平50%change time75%change timeHbA1c326d6311dFPG6.92.6dTahara Y,et al.Diabetes Care,16:1313-4,1993HbA1c与平均血糖水平呈明显正相关MPG versus HbA1c： n=1,439; r=
5、0.82; PG(mmol/l)=(1.98*HbA1c)-4.29.Diabetes Care 25:275278, 2002HbA1c与血糖的对应关系HbA1c(%)Blood Glucose (mmol/L)Nathan et al. Translating the A1c Assay into Estimated Average Glucose Values. Diabetes Care 2008; 31:1473-1478.HbAHbA1c1c在接近达标时在接近达标时餐后血糖贡献餐后血糖贡献占占 70%70%50%线Monnier L et al. Diabetes Care 200
6、3; 26: 881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2HbA1c的范围对HbA1c的贡献 (%)空腹血糖 餐后血糖HbA1c不同，FPG和PPG对总体血糖 的贡献有所不同04080120160200（%）(mg/dL)6.27.6 117119180153P=0.001P=0.001P=0.63HbA1c7.0 HbA1c7.0Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007; 77: 280-285.PPG在HbA1c的差异中起决定作用前瞻性干预性研究。164例HbA1
7、c7.5%的2型糖尿病患者进行强化治 疗3个月。首先达到FPG140mg/dl者加用胰岛素促泌剂或速效胰岛素。123FPG、PPG、HbA1c反映血糖水平的重要指标 主要内容FPG、PPG、HbA1c与心血管疾病心血管疾病患者血糖达标的有效措施FPG、PPG与心血管疾病发生风险4 5 6 7 8 9 Fasting Glucose (mmol/L)心 血 管 疾 病 发 生 相 对 危 险32.521.51 4 6 8 10 12 2h Glucose (mmol/L)心 血 管 疾 病 发 生 相 对 危 险32.521.51 Mario Coutinho, Yong Wang, Diabe
8、tes Care, 22（2）, 1999：233-240评价血糖水平与心血管危险性关系的一项Meta-分析研究。FPG、PPG血糖以 4.2mmol/L为切点，利用线性模型、二次方模型、指数模型进行分析，结果显示 FPG与心血管疾病相对危险系数1.33，PPG与心血管疾病相对危险系数1.58.DECODE研究： 2小时血糖独立于FPG与心血管死亡相关6.16.16.97.011.17.811.07.8Fasting plasma glucose (mmol/l)2-hour plasma glucose (mmol/l)2.52.01.51.00.50.0Hazard ratioAdjust
9、ed for age, center, sex DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621FPG (mmol/L) 经2小时血糖校正2hPG (mmol/L) 经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5多变量风险率6.16.16.97.07.87.811.011.1p=0.81 p=0.83p0.001 p0.001Nakagami T. Diabetologia 2004;47:38594.DECODA (n=6,817)全因死亡心血管死亡DECODA研究：与空腹血糖相比， 餐后高血糖与心血管死亡的关系更加密切与非糖尿病人群相比，糖尿
10、病患者的 心血管危险男性增加23倍，女性 增加35倍级推荐 A级证 据 与空腹血糖相比，负荷后血糖对未 来心血管病危险性的预测更有价值 ，对空腹血糖正常者而言，负荷后 血糖升高还可预示未来心血管危险 增加高血糖与心血管疾病之间的关系应 视为一个整体级推荐 A级证 据级推荐 A级证 据2007年ESC/EASD 指南 关于高血糖与心血管疾病关系的阐述 目前大多数循证研究均以HbA1c作为 血糖控制目标D C C TU K P D SA C C O R DA D V A N C EV A D TU G D PHbA1c6%HbA1c6%HbA1c6.5%HbA1c7.0%从DCCT到UKPDS确立
11、了HbA1c糖尿病并发症预示因子的地位511678910020406080平均HbA1c(%)发病率每1000人年心肌梗死 微血管终点06 7 8 91011124128165发病率每1000人年DCCT: 视网膜病变平均HbA1c(%)UKPDS:UKPDS: BMJ 2000;321;405-412. DCCT: N Engl J Med 1993;329:97786.HbA1c达标的趋势ADVANCE强化组ACCORD强化组研究 HbA1c 指南7.0 6.5ESC/EASD 2007IDF餐后血糖管理指南 2007AACE 2007中国2型糖尿病防治指南 2007ADA 2008UKP
12、DS强化组6.46.57.0DCCT强化组7.26.9VADT强化组糖尿病治疗=降糖=HbA1c达标=心血管收益以HbA1c为中心的治疗是否能 够涵盖糖尿病代谢异常的全部ADVANCE:大血管事件从ADVANCE到ACCORDADVANCE:N Engl J Med 2008;358:2560-72. ACCORD:N Engl J Med 2008;10:10565101520c0662448123660常规 控制强化 控制随访时间（月）累积发生率%p=0.32全因死亡率：%123456051015常规： HbA1c=7.0%强化： HbA1c=6.4%n=10,251治疗时间：年以HbA1
13、c达标为中心的治疗模式大血管事件并没有明显获益，甚至有害ACCORD目前血糖控制评价的问题p血糖控制越来越严格UKPDS -7.0%ADVANCE -6.5%ACCORD -6.0%p众多危险因素均需严格控制UKPDS-严格控制血糖、血压(150/85mmHg)ACCORD-严格控制血糖、血压(120/70mmHg)及调脂VADT-严格控制血糖、血压(127/70mmHg)及调脂HbA1c并非反映血糖的全部Monnier L, et all. Diabetes Care 31:S150, 2008 血糖波动：急性血糖变化激活氧 化应激，直接导致内皮功能障碍餐后血糖：心血管 事件独立危险因素Hb
14、A1c空腹血糖：作为胰岛 素抵抗的直观标准并发症风险指南目标PPGmmol/L(mg/dl)FPG mmol/L(mg/dl)HbA1c(%)AACE17.8(140)6.1(110)6.5ADA210.0(180)3.9-7.2(70-130)7.0CDA35.0-10.0(90-180)4.0-7.0(70-130)7.0IDF47.8(140)5.5(100)6.5 1.The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for the anagement of Diabetes Mellitu
15、s: The AACE System of Intensive Diabetes Self-Management 2002 update 2.American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes2008. Diabetes Care 2008; 31: S1254. 3.V . Woo , M .V .Shestakova et .l Int J Clin Pract , 2008 , 62, 12, 1935-1942 4. IDF. Diabetes Atlas, 3rd edn. 2006 http:/www.eatlas.idf.org/.各指南推荐要FPG、PPG、HbA1c全面达标123FPG、PPG、HbA1c反映血糖水平的重要指标 主要内容FPG、PPG、HbA1c与心血管疾病心血管疾病患者血糖达标的有效措施FPG、PPG、HbA1c控制差强人意del Canizo-Gomez FJ et al. Diabetes Res Clin Pract. 2004 Aug
