二中医等级评审20120621临床(新)

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1、二级中医医院等级评审细则(2012年版) 临床部分北京中医医院 金玫二0一二年六月二级甲等中医医院u总分900分；u第一部分每章的分值不低于该章总分的 85%；u第二部分得分300分；u核心指标全部符合要求。项目分值条项目 85% 一、发挥中医药特色优势的措施40412234 二、队伍建设100320185 三、临床科室建设17010314144.5 四、重点专科建设100523285 五、中药药 事管理80722141.6 六、中医护理60313151 七、文化建设60411151 八、”治未病”服务4041234 八章6504014312526.1 第一部分 中医药服务功能（650分）二级

2、乙等中医医院u总分750分；u第二部分得分245分； u中医药服务功能部分核心指标符合要求数 10；综合服务功能部分核心指标符合要求 数6。资料时间u无时间(查阅相关资料)u评审前3年（2009年、2010年、2011年）u上年度（2011年）u近1年（自评审时间向前推1年）u本年度（2012年）u病历运行病历归档病历上年度近1年本年度第一部分 中医药服务功能（650分）第三章 临床科室建设（170分）26.15%第四章 重点专科建设（100分）15.38%41.54%第三章 临床科室建设（170分）u抽取方法：2个科室，每项指标取平均分国家局印发科室建设与管理指南的临床科室内科系统、其他科室

3、各抽1个不含已抽取确定为检查对象的重点专科、“治未 病”科、重症医学科u检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取， 不得由医院提供第三章 临床科室建设（170分）-1评价指标评价方法 3.1按照 国家中医 药管理局 有关规定 ，合理设 置临床科 室，科室 命名符合 。（21分 ） 3.1临床科室5个（内科、外科等 ），医技科室3个(药学部、检验科 、放射科）。查阅 相关 材料，实 地考察。 3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得 有神经科（中心）、神经内科（中心）、消 化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿 科（中心）等名称。外科二级分科应命名为 外一、外二、外三，不得出现其他命名 。 实

4、地考察 。 3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣 誉称号。医疗机构诊疗科目名录u中医专业命名：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病 科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科u中医脏腑名称命名：心病科、肝病科、脾胃病科、肾病科、脑病科u以疾病、症状名称命名：中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤 科、咳嗽科注意u“中心”、“国医堂”：省级中医药管理部门核准。u科室名称不得含：“中医”、“中西医结合” 、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“ 专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者

5、暗示诊疗 效果的名称。注意u科室名称不得有神经科（中心）、神经内科（中心）消化科（中心）风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）泌尿科（中心）u外科二级分科应命名为外一、外二、外三 ，不得出现其他命名。国中医药办医政函201249号-P16u不得挂：“全国示范中医医院”、“放心药房 ”、“全国中医重点专科（专病）医疗中心”标牌 u通过验收的可以挂牌，未进行验收的可以 挂建设项目、培育项目重点专科（专病）、中医药防治传染病临床基地、重点中西医结合医院、民族医 院 第三章 临床科室建设（170分）-2 评价指标评价方法 3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强 科室建设与管理。（27分）

6、 3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符 合相关要求。 实地考察。3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长 、学术带头 人或学科带头人、学术继承 人配备满足科室建设与管理的需要。 查阅本年度人事 档案。 3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项 目。查阅相关资料， 并实地考察。 （ 2011年度报表） 临床科室建设与管理指南(26个)u总则：二级以上中医医院按照执行u基本条件有条件的二级中医医院病房、设备u人员队伍科主任 10年、中级以上职称护士长护师以上u服务技术：诊疗能力中医类别执业医师（26）（第十一条或十二条 ） u90%（1）：针灸科 u80%（1）：推拿科 u70%（19）：妇科

7、、儿科 、皮肤科 、耳鼻咽喉科 、肿瘤科 、肛肠科 、脾胃病科 、脑病科 、 血液病科 、肾病科 、内分泌病科 、风湿病科 、 老年病科 、肝病科 、外科 、感染性疾病科 、重症医学科 、康复科、预防保健科 u60%（5）：骨伤科 、肺病科 、心血管病科 、神志病科 、急诊科 中医特色服务项目（第二十五、或第二十六、或第二十七）u4项：血液病科u5项：急诊科、心血管病科、风湿病科、肝病科u6项：肿瘤科、骨伤科、肾病科u7项：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科u8项：皮肤科、肺病科、内分泌病科、脑病科、老年病科、神志病科u9项：儿科、针灸科u10项：妇科、肛肠科u15项：眼科u17项：耳鼻咽喉科u1

8、8项：外科第三章 临床科室建设（170分）-3评价指标评价方法3.2.4上级医师正确指导下级医 师进行中医药诊治工作。抽查本年度归档 病历5份。 3.2.5及时开展病例讨论，提高中 医诊治急危重症、疑难病的水平 。抽查5份讨论病 例。 （中医内容、讨论记录 ，疑 难讨论 本、病历）3.2.6三级医师的专科继续教育 达到相关要求。查阅资 料,并现场 访谈 住院医师、主治医师 、副主任以上医师各1 人。 3.2.4上级医师正确指导下级医 师进行中医药诊治工作检查病历5份u上级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲 解记录纠正下级医师诊疗缺陷第三章 临床科室建设（170分）-4评价指标评价方法3.

9、3在国家中医药管理局印发的诊疗 方案基础上制定并实施本科常见病 及中医优势 病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总 结及评估，优化诊疗 方案。对中医优势 病种的疗效及中医药特色进行 年度分析、总结 和评估，并制定改进措施。（21分） 3.3.1在国家中医药管理局印发的诊 疗方案基础上，制定至少3个以上常见 病及中医优势病种中医诊疗方案，并 体现医院本科室临床实际和特色，诊 疗方案基本要素齐全。 查阅 3个病种诊疗 方案 及其他相关资料。第三章 临床科室建设（170分）-5评价指标评价方法3.3.2医师掌握本专科诊 疗方案。现场访谈3名中医类别执 业医师（含科室负责人1名 ），每人访谈

10、1个优势病种 ，共访谈3个病种。 3.3.3诊疗方案在临床中得 到应用。抽查3份运行或归档病历（ 原则上每个病种1份）。3.3.1诊疗方案u抽查查到的科室为为国家局印发发的诊疗诊疗 方案未 覆盖到的科室，可以按照医院自己制定的 诊疗诊疗 方案，但必须须符合国家局对诊疗对诊疗 方案 制定的要求和思路。3.3.1诊疗方案基本要素u中西医病名：中医病名（西医病名）u诊断：中、西医诊断标准明确u治疗：理法方药完整；中医特色疗法、中医综合治疗方法运用、老中医经验；中医诊疗设备、适 宜技术、医院制剂、中成药、现代技术、科研成果u难点分析：难点是指西医目前尚无解决方法、中医有治疗优势和解决可能 u疗效评价：

11、主要症状、体征、理化指标改善体现中医临床思维且规范、可行3.3.2访谈3人u人：科室负责人、主治医师、住院医师u内容：抽查一个诊疗方案掌握专科继续教育情况第三章 临床科室建设（170分）-6评价指标评价方法3.3.4每年对诊疗 方案实施情况及中医优 势病种的中医疗效进行分析、总结及评 估，优化诊疗方案。查阅评审 前3年相 关资料。 优化诊疗 方案： 对诊疗 方案进行更 新和修订。 3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手 术期中医诊疗方案，手术病例能正确配 合使用中医药治疗。 查阅 相关资料，抽 查10份手术病历（ 应包含3个常见病 种）。u3.3.5由专家在全院手术病历中随机抽查。3.3.

12、5围围手术术期中医诊疗诊疗 方案u未抽查查到手术术科室，从医院手术术科室 中检查检查 2个手术术科室围围手术术期中医诊诊 疗疗方案及各5份手术术病历历u病名/手术术名称u是否采用围围手术术期中医诊疗诊疗 方案第三章 临床科室建设（170分）-7评价指标评价方法3.4实施国家 中医药管理局 制定的常见病 及中医优势 病种中医临 床路径。定 期对临 床路径 实施情况进行 统计 分析，不 断完善和改进 。（14分）3.4.1每个临床科室实 施至少1个常见病及中 医优势病种中医临床路 径，并制定实施方案。查阅相关资料 （每个科室 1 个病种）。3.4.2医师掌握本专科 常见病临床路径。现场访谈2名中医

13、类 别执业 医师（含科室 负责人1名） 。3.4.3临床路径和诊疗 方案在临床中得到应用 。 抽查3份运行 或归档病历。（路径表单） 第三章 临床科室建设（170分）-8评价指标评价方法3.5严格 执行 中医病 历书 写 基本规 范,中 药处 方 格式及 书写符 合相关 规定。 （25分 ）3.5.1入院记录四诊资料完整。 抽查近1 年度归档 病历10 份。3.5.2首次病程记录体现理法方药一 致性。 3.5.3病程记录体现理法方药一致性 。 3.5.4中医方药记录 格式及书写符合 中药处方格式及书写规范要求。3.5.5中药处方格式及书写符合中药处方格 式及书写规范要求。 检查近1年20 张门

14、诊处 方饮 片。第三章 临床科室建设（170分）-9评价指标评价方法3.6严格执 行中成药 临床应用 指导原则 。（12分 ）3.6.1辨证使用中成药（ 含中药注射剂）。 抽查近1年10份 归档病历。 3.6.2门诊用药合理配伍 ，符合联合用药原则。 抽查近1年20张 中成药处方 （格式、书写，用 药配伍、联合用药 、药物用法用量）3.6.3中成药使用剂量、 用法正确。第三章 临床科室建设（170分）-10评价指标评价方法3.7中医类别执业 医师掌握中医 基础理论、基本知识与基本技能 ，对本科常见病、多发病、疑难 病和急危重症中西医诊断与鉴别 诊断的准确性不断提高。（10分 ） 诊断、鉴别诊

15、断、中医诊疗技术操作情况（本科 常用或中医基本技能），抽查一项 本科常用方剂掌握情况（26个指南附录中抽取） 其他科室可从目录中抽取由专家确定现场考核3名中 医类别执业 医 师（含科室负 责人或学科带 头人、主治医 师、住院医师 各1名）。第三章 临床科室建设（170分）-11评价指标评价方法 3.8按有关要求，合理配置、应用 中医诊疗设备 。（10分） （达到8类20种） （参考中医医院诊疗设备 配置 标准（试行）国中医药医政发 （2012）4号，与目录中的设备 功能相同即可。查阅设备 清单 ，并抽查3种设 备使用情况（分 属于3个科室， 每个科室抽1种 ）。中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）

16、是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。 中医诊疗设备种类P211u诊断类u针疗类u灸疗类u中药外治类u推拿类u牵引类u中医光疗类u中医电疗类u中医超声治疗类u中医磁疗类u中医热疗类u中医其他类 第三章 临床科室建设（170分）-12评价指标评价方法3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（15 分） 3.9.1开展中医诊疗技术项目40 种。（不按照服务价格收费项目计算 ）查阅本年度中医 诊疗技术项目清 单。 3.9.2采用非药物中医技术治疗 人次占医院门诊总 人次的比例 10%。查阅上年度医院针灸科 、推拿科、康复科等以 非药物中医技术治疗为 主的科室的门诊人次。中医医疗技术目录（十类96种）-P268u一、针刺疗法技术（27种）u二、灸类疗法技术（7种）u三、刮痧疗法技术（3种）u四、拔罐疗法技术（7种）u五、中医微创类技术（8种）u六、推拿类疗法技术（9种）u七、敷熨熏浴类疗法技术（8种）