《高血压联合治疗2008》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压联合治疗2008（83页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、高血压的联合治疗中日友好医院 柯元南降压治疗与心血管危险控制的基本观点l长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率l 降压治疗的益处主要来自血压降低l 获益大小受患者心血管危险程度,血压控制目标水平,治疗 方案降压以外有利作用或不利作用的影响降压治疗的益处收缩压降低1012mmHg或舒张压降低56mmHg目前公认的降压目标l一般 10mU/L)肾素（10mU/L)螺内脂C+ARB螺内脂C+ARB+多沙唑嗪不宜联合应用的几种情况l疗效不互补:相同作用机制的不同种药物如尼群地平和硝苯地平卡托普利和依那普利l副作用可能会叠加的药物如受体阻滞剂和NDHP-CCBACEI/ARB和保钾利尿剂联合治疗方案
2、 (1) ACEI/ARB+利尿剂 （NICE指南推荐的两种联合治疗方案之一）l降压疗效互补: ACEI/ARB抑制RAAS,利尿剂减少血容量l利尿剂可以延长ACEI/ARB作用时间,使降压更平稳l 不良反应抵消:利尿剂引起的低钾,RAAS激活,胰岛素抵抗 ,糖耐量异常,血尿酸升高可被ACEI/ARB抵消联合治疗方案 (2) ACEI/ARB + CCB （NICE指南推荐的两种联合方案之一）l降压协同作用:两者都使SVR减小l不良反应抵消:CCB引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被 ACEI/ARB抵消l 其它方面的作用:ACEI/ARB可抑制心肌重构,保护肾功能, 减少蛋白尿,CCB有抗心绞痛
3、的作用l对血糖和脂质代谢无不良影响NICE联合治疗研究(Nifedipine and Candesartan Combination) 硝苯地平控释片联合小剂量坎地沙坦治疗 原发性高血压研究J hypertens. 2005; 23: 445-453.NICE试验：拜新同联合ARB Vs ARB单药加量 联合治疗方案更有效提高血压达标率J hypertens. 2005; 23: 445-453.NICE研究：拜新同ARB更有效降低UAE7525中位数P0.05P0.05NSNS8周16周ARB加量（n=52）拜新同联合ARB （n=49）61.940.567.662.305010015020
4、0UAE（ mg/g Cr）注 UAE：尿白蛋白排泄率J hypertens. 2005; 23: 445-453.ASCOT-BPLAl病例数 19342例 l治疗分组 培哚普利+氨氯地平 (A+C)阿替洛尔+苄氟噻嗪 (B+D)血压平均差异 2.7/1.9 mmHg(A+C优于B+D)ASCOT-BPLA 结果(1) 致死和非致死卒中 23%(P=0.0003)(5) 新发糖尿病 30%(P0.0001)(3)心血管死亡 24%(P+0.001)(2) 总的心血管事件及血运重建 16%(P0.0001)(4)全因死亡 11%(P=0.0247)ACCOMPLISH研究 比较CCB+ACEI
5、和ACEI+HCTZ 11462名高危高血压患者 平均随诊39个月 入选人群：-年龄55岁-SBP160mmHg 或正服用降压药-有心血管或肾脏病或靶器官损伤的临床证据（Kenneth A et al.AJH2004,17:793-801)ACCOMPLISH 研究氨氯地平5mg 氨氯地平5mg 氨氯地平10mg 加用其他贝那普利20mg 贝那普利40mg 贝那普利40mg 降压药（n=5713)贝那普利20mg 贝那普利40mg 贝那普利40mg 加用其他HCTZ12.5mg HCTZ12.5mg HCTZ25mg 降压药(n=5733)ACCOMPLISH 研究 一级终点（心血管发病率和死
6、亡率）-心血管死亡-非致死性心梗-非致死性卒中-因不稳定性心绞痛入院-冠脉重建操作（PCI或CABG）-猝死复苏ACCOMPLISH研究氨氯地平 贝那普利HCTZ 贝那普利SBP（mmHg)129.3130DBP (mmHg) 71.1 72.8ACCOMPLISH研究 血压差异0.7/1.6 mmHg 一级终点（混合CV发病率/死亡率）20%-心血管死亡 19%-非致死性心梗 19%-非致死性卒中 13%-不稳定性心绞痛入院 26%-冠脉重建操作 15%ACCOMPLISH研究ACCOMPLISH研究再一次证明：ACEI+CCB可能是比较优越的联合 治疗方案306090心肌梗死后无心脏事件存
7、活A pilot study无 事 件 存 活%Trandolapril+Verapamil (n-51)Trandolapril (n=49)P0.01HR=0.35(0.150.85)时间(天)From:Hanson JF et al.Am J Cardiol.1996,77:16D21D%ACEI+CCB对蛋白尿的影响*#Trandolapril(n=12)Verapamil(n=11)Trandolapril+Verapamil( n=14)* 与基线比较 P0.05# 组间比较 P0.05From:Bakris GL et al.Kidney Int 1998,54:1283-128
8、9与 基 线 相 比 变 化 率%ACEI+CCB 对血脂的影响TRAVEND血 糖 小 于 126 mg/ dl病 人 (%)0周 24周Fnal/hydrochlor0周 24周Trando/veropACEI+CCB 对血糖的影响TRAVEND蛋 白 尿 变 化 率%ACEI+CCB 对蛋白尿影响PROCOPA非糖尿病肾病1.0001.0000.0090.0010.0180.002CCB引起踝部水肿机制CCB毛细血管静 水压降低小动脉扩张小静脉不扩张CCB+ACEI/ARB组织水肿小动脉扩张小静脉扩张毛细血管静 水压增高组织水肿 消失%5/20mg 5/10mg(n=37) (n=138
9、)10mg 5mg(n=144) (n=144)踝部水肿From:Conns Therapy.Philadelphia:WB Saunders 200342%完 全消失43% 改善 13%无变化2%恶化改 善 率 %氨氯地平/苯那普利联合治疗4周末踝部水肿改善率From:Messerli FH,Grossman E.Am J Hypertens.2002,15:1019-1020联合治疗方案 (3)CCB+受体阻滞剂l降压疗效互补: CCB减少SVR和血容量, 受体阻滞剂减少COl不良反应抵消:CCB可抵消受体阻滞剂引起的SVR增高, 受 体阻滞剂可抵消CCB引起的交感神经兴奋(心悸等)l 抗
10、心绞痛作用增强联合治疗方案 (4)NDHP-CCB+利尿剂l降压疗效互补: CCB减少SVR,利尿剂减少血容量l不良反应抵消:利尿剂激活交感神经和RAAS可被NDHP-CCB 抵消l 缺点:CCB引起的踝部水肿不能被利尿剂消除(DHP-CCB和 利尿剂联合都有激活交感神经和RAAS作用,因而不是最好的 联合联合治疗方案 (5)受体阻滞剂+利尿剂l降压疗效协同: 受体阻滞剂使CO降低,利尿剂使血容量降低l不良反应抵消:利尿剂引起的交感神经兴奋可被抵消受体 阻滞剂l 其它作用:利尿剂可缓解心衰症状, 受体阻滞剂可改善心 衰预后l缺点:对血糖,血脂,血尿酸代谢有不利影响,因而合并糖尿病, 痛风及高脂
11、血症者不宜使用联合治疗的方案 (6)ACEI/ARB+ 受体阻滞剂 降压疗效:有待进一步积累经验血管紧张素原B肾素A A ACEACEI 疗效相互拮抗血管紧张素原B肾素 A A 相互加强ACEACEI联合治疗的方案 (6)ACEI/ARB+ 受体阻滞剂高血压合并心衰:已证明有效COMET: 1 受体阻滞剂+ACEIVal-HeFT: ARB+受体阻滞剂三联治疗: 受体阻滞剂+ ACEI+ ARB未证明有效(Val-HeFT)联合治疗方案 (7)ACEI+ARB血管紧张素原A A ACEIAT1AT2ARBARB可消除 ACEI引起 的A ,醛固 酮升高,因而 可能有协同 降压作用旁 路联合治疗
12、的方案 (7)ACEI+ARB器官保护方面的协同保护作用心功能,蛋白尿CALM, Val-HeFT,CHARM-added联合治疗的方案 (7)ACEI+ARB目前只用于重度高血压或合并心衰,蛋白尿病人的最后选择ACEI+ARB是否是一种合理的选择？ CHARM-added(2548人）研究：对于已经服 用ACEI或受体阻滞剂的慢性心衰患者，加 用坎地沙坦可以进一步减少心血管死亡和住 院治疗的危险15% COOPERATE（336人）试验：无糖尿病的肾病 患者，ACEI联合氯沙坦与ACEI或ARB单用相比 ，更有效的降低联合终点，改善尿蛋白的排 泄ACEI+ARB 是否是一种合理的选择？ONT
13、ARGET 研究 雷米普利（10mg) vs 替米沙坦 (80mg)vs雷米普利(10mg)+替米沙坦(80mg) 40 个国家733个中心25620个病人 随机、双盲、双模拟 随访56个月，99.8%的结果经过查证ONTARGET研究的结果结果 替米vs雷米 联合用药vs雷米RR(95%CI) RR（95%CI）CV死亡/MI/卒中/CHF入院 1.01(0.94-1.09) 0.99(0.92-1.07) CV死亡/MI/卒中 0.99(0.91-1.07) 1.00(0.93-1.09) MI 1.07(0.94-1.22) 1.08(0.94-1.23) 卒中 0.91(0.79-1.05) 0.93(0.81-1.07) CHF 入院 1.12(0.97-1.29) 0.95(0.82-1.10) CV死亡 1.00(0.89-1.12) 1.04(0.93-1.17) 非CV死亡 0.96(0.83-1.10) 1.10(0.96-1.26) 任何死亡 0.98(0.90-1.07) 1.07(0.98-1.16) ONTARGET 研究的结果结果 雷米（%） 替米（%
