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1、冠心病心律失常治疗葛堪忆 北京大学第三医院心内科今后525年面临的问题和挑战n心律失常发病率可能翻一倍n心力衰竭n心脏性猝死冠心病患者的心律失常类型n突发心律失常（猝死）：急性心肌缺血。n再灌注心律失常：室性，房性？n慢性心律失常：慢性心肌缺血，心衰。冠心病与心律失常的关系n因急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为 猝死。n80%-90%猝死由室性心律失常所致。n室颤/室速最常发生在AMI发病4小时之内。n心律失常患者随年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。心肌梗死后，LVEF和室性早搏数量对预后的影响心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系心肌梗死后，左室功能和室性早搏数量对预后的影响室性心律失
2、常发生机理电解质毒性物质解剖/电异常 心肌病变、梗死后 离子通道异常缺血 缺氧 机械牵拉 自主神经 体液因素 （儿茶酚胺、血管紧张素） 药物VT/VF危险因素 （高血压、年龄、高脂血症、糖尿病、吸烟）动脉粥样硬化、左室肥厚心梗AF心衰脑卒中、死亡、其他事件冠心病心律失常治疗原则n基础治疗n血运重建（PCI/CABG）n 阻滞剂nACE抑制剂或ARBn他汀类n抗血栓治疗：抗血小板、抗凝n针对心律失常的治疗：改善症状，预防猝 死，减少其他临床事件冠状动脉血运重建（旁路手术）可减少猝死的发生率降低心梗后病人猝死危险 n德国Munich和芬兰Oulu研究（1996-2000），2130例， 心梗后最佳
3、治疗：血运重建（PCI/CABG），阿司匹林， 阻滞剂，ACE抑制剂，他汀。 每年心脏性猝死发生率低。（2.4%） 接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2%。 未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6%（P65岁1.4（1.31.6）4 mEq/L,血镁2.0 mEq/L。n不推荐预防性使用利多卡因。胺碘酮与利多卡因对比试验n 347例院外室颤，电击失败后使用胺碘酮（5mg/kg）或利多卡因（1.5mg/kg），再行电除颤。-Dorian P. N Engl J Med 2002: 346: 884胺碘酮与利多卡因比较胺碘酮组 （n=180)利多卡因组 （n=167)用药前电击次数51.9
4、52.2中位数44用药前循环短暂恢复24(13%)11(7%)用药后使用阿托品43(24%)38(23%)使用多巴胺13(7%)6(4%)n存活到入院时： 胺碘酮组 41/180 (22.8%) 利多卡因组 20/167 (12%) P=0.009n出院时存活率： 胺碘酮组 9/41 利多卡因组 5/20 P=0.32N Engl J Med 2002;346室性心动过速n持续性(30S)的多形性室速处理同室颤，200300j除颤。n持续性单形性室速伴肺水肿，低血压(= 60%，而I类为23%，索他洛尔为38%（JACC. 2003 42:20）n在加拿大房颤试验中 胺碘酮维持窦律为69%，而
5、索他洛尔或心律平为39%（N Engl JM. 2000; 342:913）n胺碘酮加缬沙坦可降低房颤复发 Madrial AH. Circulation 2002; 106:331n胺碘酮加美托洛尔可降低房颤复发 Kuhlkamp V. JACC 2000; 36: 139n控制高血压：ACI抑制剂总结n冠心病二级预防治疗和心脏血运重建是冠心病患者心律失常的基础治疗，十分重要。n冠心病患者发生心律失常后，如果引起明显症状或加重心肌缺血，影响预后，应当治疗。n在冠心病，胺碘酮是目前最常使用的抗心律失常药物，对多种急性和慢性快速性心律失常均有效。n不少冠心病患者合并慢性心力衰竭，慢性肾功不全，慢
6、性阻塞性肺病，糖尿病等，这些都将影响心律失常治疗策略和方法的选择。AFFIRM 试验入选病人基线情况年龄69.79.0岁 （n=4060） 高血压71%（2876） 冠心病38%（1551） 心衰23%（939） 糖尿病20%（813） 肺部疾病15%（591） 心肌病8%（341）The AFFIRM investigators: Am Heart J 2002;143:991 心房颤动是冠心病患者常见的心律失常中国部分地区9297例房颤住院病例调查戚文航：中华心血管病杂志 2003；31:913年 龄平均65.5岁 （18-99）60岁以上66.7%高血压40.3% 冠 心34.8%左房 40mm64.9%心 衰33.1% 风心病23.9%室率控制82.8% 心肌病5.4% 糖尿病4.1%
