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1、myszjpwd-myxr-xm肾性骨病的防治中日友好医院 血透中心肾性骨病(骨营养不良)慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢的异常称之为肾性骨营养不良,是影响病人预后的重要合并症之一。它可发生于肾功能不全的早期以及晚期已行透析治疗的病人。可有不同的病理改变及临床表现。肾性骨病的病因继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进酸中毒酸中毒活性维生素活性维生素D3D3相对或绝对不足相对或绝对不足铝及铝及B2-MGB2-MG蛋白沉积于骨组织蛋白沉积于骨组织钙磷乘积磷乘积60 mg60 mg2 2/dL/dL2 2有二尖瓣和半月瓣钙化有二尖瓣和半月瓣钙化 的危险的危险 钙磷乘积的升高预示着瓣膜钙化的进
2、展和严重钙磷乘积的升高预示着瓣膜钙化的进展和严重 程度程度动脉瓣钙化和腹主动脉钙化动脉瓣钙化和腹主动脉钙化, ,冠状动脉钙化也与冠状动脉钙化也与 钙磷乘积的升高有钙磷乘积的升高有 关关钙磷乘积和瓣膜钙化的危险性钙磷乘积和瓣膜钙化的危险性Ribeiro S, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998;13:2037-2040. Hting J. Chest. 1994;105:383-388.1. Llach F. Kidney Int. 1999;56(suppl 73):S-31S-37. 2. Hsu CH. Am J Kidney Dis. 1997;28
3、:641-649.心脏钙化的后果心脏钙化的后果钙和磷的过量是导致软组织钙化的主要因素钙和磷的过量是导致软组织钙化的主要因素. .缺血性心脏病缺血性心脏病左室功能失调左室功能失调心脏衰竭心脏衰竭左室功能失调左室功能失调心律失常心律失常死亡死亡钙负荷的来源饮食摄入 钙补充 含钙的磷结合剂 维生素 D 替代治疗 (增加钙吸收) 透析液 含铝的磷结合剂含铝的磷结合剂 缺钙缺钙以往的实践以往的实践需要高钙透析液来维持血钙浓度需要高钙透析液来维持血钙浓度 和抑制和抑制PTHPTH分泌分泌 含钙的磷结合剂含钙的磷结合剂 维生素维生素 D D疗法疗法时过境迁时过境迁- -现代的实践现代的实践高钙透析液促进高钙
4、血症高钙透析液促进高钙血症透析怎样导致钙的流入透析怎样导致钙的流入? ?Plasma Ionized Level 1.1-1.3 mmol/L (2.2-2.6 mEq/L)Dialysate 1.75 mmol/L (3.5 mEq/L)高钙血症是使用碳酸钙和高钙透析液时的高钙血症是使用碳酸钙和高钙透析液时的 最常见并发症最常见并发症Ca+透析病人处于正钙平衡透析病人处于正钙平衡过量的钙到哪里去过量的钙到哪里去? ?胃肠道胃肠道 血浆血浆 骨骼骨骼 血管血管维生素维生素D D应用的注意事项应用的注意事项1、本品生物活性强本品生物活性强, ,易引起高钙血症易引起高钙血症, ,故要从小剂量开始。
5、故要从小剂量开始。治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙( (如血如血Ca11mg/dl)Ca11mg/dl)或或CaCa P60-65P60-65则要减量或停用则要减量或停用, ,待血钙恢复正常后重新开始使用。待血钙恢复正常后重新开始使用。2 2、本品也影响肠、骨和肾对磷的转运本品也影响肠、骨和肾对磷的转运, ,对有高血磷时对有高血磷时, ,应应先降低血磷先降低血磷( (血血P P小于小于5.5mg/dl)5.5mg/dl)。3 3、本品有抑制本品有抑制PTHPTH的作用的作用, ,因此治疗中必须严密监测血因此治疗中必须严密监测血PTHPTH变化变化, ,以
6、防止以防止PTHPTH过度抑制而发生无力型骨病。过度抑制而发生无力型骨病。当当PTH5.5 mg/dl, 40 Ca x P60。 我中心:血P5.5 mg/dl占35 , Ca x P60占22 . Chen H认为钙平衡与年龄有关,35岁以上透析病 人以零或负钙平衡为主。钙磷代谢紊乱防治策略-2透析液钙浓度个体化: 20岁以下者用中/高钙浓度有助于维持正 钙平衡。35岁以上病人用这种浓度就可能 增加钙负荷,以中/低钙浓度为宜,此人群只 有保持负钙平衡情况时,才能安全使用维生 素D和碳酸钙治疗继发甲旁亢。 低钙透析液适应证:继发甲旁亢VitD冲击期间;甲状旁腺功能低 下合并高血钙;高钙血症。
7、钙磷代谢紊乱防治策略-3 限磷: 充分透析 高蛋白饮食下很难做到, 高蛋白低磷食品-维 凯奶粉。 磷结合剂应不增加铝中毒或高血钙的危险。 醋酸钙吸附磷能力是碳酸钙的2倍 新磷结合剂:Renagel-不含钙和铝的磷结合剂 。 逆转转移性钙化最好的办法是肾移植继发性甲状旁腺功能亢进性骨病l组织学表现:纤维性骨炎(Osteitis fibrosa) 骨形成及骨吸收均增加 周围骨小梁纤维化面积0.5 , 骨形成率(Bone Formation Rate, BFR)升高l并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前或 开始透析治疗后)都出现继发性甲状旁腺功 能亢进 l有资料表明,大约39 的透析病人iPTH水平
8、 在正常值的2-3倍以上。 l继发性甲状旁腺功能亢进发生的主要危险因 素 进入透析治疗时间长 女性 长期高磷血症l临床表现常见的症状:骨痛、关节不适、瘙痒当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬l实验室检查 血清总钙及游离钙通常降低或正常 血清磷水平升高 甲状旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml) 骨特异性碱性磷酸酶水平升高 骨钙素(Osteocalcin )水平升高高血磷症是加剧SHP进展的重要因素,控制高血磷可以延缓、减轻SHP的过程高血磷对机体的不良影响 高血磷可刺激PTH分泌 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 高血磷抑制肾脏1-羟化酶活性,拮抗 1.25(OH)
9、2D3对PTH的抑制作用。 高血磷可使Ca、P乘积增高,当65易出现转移 性钙化v限制磷的摄入磷的摄入:600-1000mg/d v使用磷的结合剂磷的结合剂:碳酸钙(含钙40 )醋酸钙(含钙25 )(确保合适的剂量及餐中服用)不含钙、无铝的磷结合剂盐酸 Sevelamer(Renagel),化学名:2-丙烯-1胺,环氧 乙烷氯甲烷基聚合物 Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物,通过 离子交换和氢化结合磷酸根离子,在消化道中结 合食物中的磷。 用法:每日3次,饭时服用,每次2-4片 充分透析继发性甲旁亢的治疗 补钙及降磷。 活性维生素D3的应用。 活性维生素D3冲击治疗。 超声引导下甲
10、状旁腺无水酒精注射术 。 超声引导下甲状旁腺钙三醇注射术 甲状旁腺切除术:甲状旁腺次全切除术;甲状旁腺全部切除+前臂移植1,25(OH)D3的应用l口服:适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进 v开始 0.25-0.5ug/d, 每1-2个月根据血钙、磷及iPTH水平进行调整l口服冲击疗法:适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进,提高治疗的有效性,减少不良反应活性维生素D3冲击治疗血清iPTH正常4倍。血钙11mg/dl应减半冲 击.Ca x P 60, 按高磷方案处理(停止冲击).必要时予低钙透析液透析.继发性甲旁亢的治疗靶目标: 血浆iPTH在正常值上限的2-3倍 继发甲旁亢合并高血压首选钙拮
11、抗剂 高度重视钙磷失调,预防心血管并发症:血P65时,转移性钙化的危险增加控制血钙水平: 9-11mg/dl血磷水平: 3-5.5mg/dl钙磷乘积 55-65铝中毒性骨病的诊断 l骨铝染色阳性表面(Bone Surface Aluminum,BSA)25 l骨形成率低于正常当血铝水平升高,铝沉积于骨矿化前缘与 类骨质交界处,阻止正常骨矿物质的沉积协助诊断铝中毒性骨病的生化指标l血清铝:正常值120g/L可能不能正确反映组织中的铝负荷l去铁胺试验:去铁胺试验后血铝增加值可以较好反映组织中的铝负荷l去铁胺试验:小剂量DFO试验血透病人透前取血查血清铝(AL1) ,透析结束前1小时予DFO 5mg
12、/kg, (放入5 葡萄糖150 ml中)静脉点滴,下次透前(44小时后)再查血清铝(AL2) 腹透病人应用DFO前取血查血清铝,放液前60分钟静点DFO 5mg/kg,静点结束后44小时再取血查血清铝(AL2-AL1=AL)lAL50g/L为阳性l有报告: AL50g/L,且iPTH150pg/ml 预测铝中毒性骨病的特异性为87 ,敏感性为97 应用DFO可能的副作用视力下降 色觉改变 听力下降 低血压 大脑急性病变 毛霉菌感染危险铝中毒性骨病的治疗 l停止或限制使用含铝的制剂(如氢氧化铝) l使用反渗水透析 lDFO治疗:疗程半年-1年,透析末2小时静点 v15-20mg/kg Tiw
13、v40mg/kg Biw, 3个月后改为20mg/kg l使用高通量、高效透析器进行HF或HDF,清除更 多的与DFO螯合的铝现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、
14、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百 年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为
15、概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助 中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医
16、对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉 及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西
