血液动力学监测

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1、血液动力学监测中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 心血管病研究所 杨艳敏血流动力学监测 定义：依据物理学的定律，结合生理和病理 生理学概念，对循环系统中血液运动的规律 性进行定量的、动态的连学、连续地测量和 分析 意义：了解病情发展、指导临床治疗Swan-Ganz导管监测的目的 早期发现病人的血液动力学改变 鉴别某些心衰、休克病人的病因 指导严重血液动力学障碍病人的治疗 ，判断疗效 监测血氧饱和度 进行科研观察血液动力学监测的指征 复杂的心肌梗塞 休克 呼吸衰竭 心力衰竭 高危病人术中或术后的监测和处理Swan-Ganz导管可测得的参数 右房压（RAP）： 正常右房平均压力2-

2、6mmHg超过10mmHg 升高深吸气时可降至-7 mmHg深呼气时可升至+8 mmHg影响因素：血容量静脉血管张力右室功能限制性心包心肌疾病注：1：a波，2：c波，3：v波心房压力异常A波增高（任何心室充盈增加） 1三尖瓣狭窄 2右心室衰竭 3肺动脉瓣狭窄或肺动脉高压所致心室顺应性降低心房压力异常心房压力异常V波增高1三尖瓣返流2右心衰3心房顺应性下降 （限制型心肌病）Swan-Ganz导管可测得的参数 右室压（RVP）收缩压：20-30mmHg舒张压：0-5mmHg舒张末压：2-6 mmHg注：1：收缩压，2：舒张压异常: 收缩压30mmHg舒张末压10mmHg心室压力异常心室压力异常心室

3、压力异常Swan-Ganz导管可测得的参数 肺动脉压（PAP）收缩压：2030mmHg舒张末压：812mmHg平均压：1020mmHg注：1：收缩压，2：舒张压异常:收缩压30mmHg舒张压20mmHgSwan-Ganz导管可测得的参数肺动动脉收缩压缩压 升高肺动动脉收缩压缩压 降低原发性肺动脉高压低血容量二尖瓣狭窄或返流肺动脉狭窄充血性心衰瓣上或瓣下狭窄限制型心肌病Ebstein畸形显著左向右分流三尖瓣狭窄肺部疾病三尖瓣闭锁Swan-Ganz导管可测得的参数 肺动脉嵌顿压（PAWP） ：反应左房产生的后向性压力在没有二尖瓣病变及肺血管病 变的情况下：平均PAWP=平均肺静脉压=左 房压=LV

4、EDP可用PAWP来估测LVEDP预测 左心功能正常值：平均压 612mmHg注：1：a波，2：c波，3：v波Swan-Ganz导管可测得的参数 PAEDP与PAWP: 无肺疾患、心功不全时 PAEDP=PCWP=LVEDP心功能不全时 LVEDPPAEDP 有相关性 PAWP12mmHg为异常 18mmHg不宜扩容25-30mmHg发生肺淤血或肺水肿 RAP与LVEDP相关性不好Swan-Ganz导管可测得的压力图形Swan-Ganz导管可测得的参数 心排血量（CO）：原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一 定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降 ，温度下降的血流到肺动脉处，

5、通过该处热敏电阻监 测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。 肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀 释曲线。通过公式计算出CO。成人通常在近端孔向右房上部5秒内快速注入0-5度的 5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分钟重复注射1次。连 续3次，取平均值。正常值：6.02.0L/minSwan-Ganz导管可测得的参数Swan-Ganz导管计算出的参数 根据漂浮导管测得参数及患者身高、体 重、心率、动脉压可计算下列参数SVR、PVR、PCW、RCW、SV、LSVW 、RSVW、CI、SVRI、PVRI、LCWI 、RCWI、SVI、LSVWI、RSVWI。其它监测 监测动脉

6、压力变化 心率 皮肤色泽 尿量心脏前负荷 包括右房压、PCWP、心室舒张末容积 RAP对右心容量的调整起了指导作用 PCWP反映左心前负荷 受影响因素较多，不同病情或病情的不同阶段 要求不同 根据前负荷与每搏量之间的关系大致判断前负 荷的最佳值 循环容量的不同分布及体液在不同体腔间的移 动均会影响心脏负荷（感染、ARDS）心脏后负荷 体循环阻力：受循环压力和心输出量影 响，综合判断 肺循环阻力血流动力学分型分型肺淤血 水肿周围灌注 不足PAWP（ mmHg）CI (L/min.m2)治疗原则_182.2观察+_182.2血压正常者-利尿剂 血压高者-血管扩张剂_+1810mmHg, RA/PA

7、WP0.65 右心房压力曲线呈“W”或“M”型 右心室压力曲线呈“平方根号”改变 如合并左室梗死,PAWP亦可增加 治疗: PAWP18mmHg-正性肌力药物、血管扩张剂右心衰竭血流动力学心衰合并血容量不足血流动力学指导血管活性药物应用漂浮导管所需仪器设备 仪器：具有有创压力监测功能和心排血量测定功能的监测仪 。 导管：Swan-Ganz 7F结构：端孔： 用于测量肺动脉压或PAWP 30cm侧孔：当导管尖端位于肺动脉时，此孔恰位 于右心房。该腔用于注入冷指示剂以测CO。若连接压力换能器可测右房压 。气囊：7F充气1.5ml。5F充气0.8ml 热敏电阻：位于尖端孔后2-3cm处。5腔者有另一

8、30cm侧孔光学纤维热稀释肺导管:可持续监测Svo2。 导管袖套漂浮导管准备 气囊检查。 使用肝素盐水或NS充满导管。 使心导管远端与持续冲洗器、换能器相 联通。测压装置 加压输液袋：使压力袋压力达300mmhg 袋装0.9%NS500ml内加入肝素0.4-0.6ml。 冲洗管 换能器 换能器盖 压力延长管 三通开关若干测压准备 连接好后启动快速冲洗器，以彻底清洗 管道 驱除换能器帽内所有气体，可转动换能 器或轻叩换能器帽。 零位校准心排血量测定物品注射液温度探头 热敏电阻连线 冰盒 注射用冷溶液0.9%NS或5%GS注射器穿刺物品18号穿刺针 8F钢丝、扩张管、鞘管尖刀、弯止血钳 缝针、缝线

9、、持针器 若作切开法。尚需眼科剪，镊子等，静 切器械其它物品消毒敷料：治疗巾、中单、大单、纱布 、手术衣、手套。 其它器械：巾钳、弯盘、小碗、大托盘 、剪刀。 生理盐水、局麻药、肝素、抢救药品。 最好有X线透视设备，除颤器。操作方法局部消毒、铺巾、局麻 切开法：一般取肘部静脉，大隐静脉，方法同一般静脉切开法，因操作复杂，切口大，易感染，要结扎一根静脉，故目前已少用。 穿刺法：方法简便，几乎无切口，可送部位多，不损坏血管。操作方法颈内静脉优点：成功率高，走行直，导管易于沿自然弯曲进入右室、肺动脉。易于长期保留。缺点：病人需完全平卧，头低位，心衰病人难以承受。并发症：气栓、静脉炎、气胸、误穿颈动

10、脉操作方法锁骨下静脉：优点：走行易于沿自然弯曲进入右室、肺动脉。易于长期保留。缺点：成功率稍低，穿刺技术要求高，病人需完全平卧。并发症：较多，有血肿，气栓、静脉炎、气胸、误穿锁骨下动脉等。操作方法股静脉：优点：成功率高，技术要求不高，病人可取头高位缺点：进入右室、肺动脉较困难。并发症：很少，误穿股动脉，血肿。操作方法穿刺成功后 沿穿刺针送入钢丝 拔出穿刺针 在穿刺点用尖刀开一小口，用弯钳扩张皮下组织。 沿钢丝进入扩张管和鞘管。 若为带侧臂鞘管，可拔出扩张管和钢丝处理侧臂。操作方法进管方法 盲目送管法:将导管黄色末端与测压装置相联，边看压力边进管。进入右房时，导管深度（一般成人）肘前静脉40-5

11、0cm颈静脉15-20cm锁骨下静脉10-15cm股静脉30cm操作方法进管方法 盲目送管法:确信进入右房后，将气囊充气，继续送管。 出现右室压力图形时，要严密观察心电图上有无室性心律 失常。 当导管到达右室后再推进大约15cm仍未出现肺动脉压力图 形，应缓慢退出导管至右心房，然后重新推进。在气囊保 持充气情况下，出现PAWP图形时，说明气囊已嵌顿了某一 中等大小肺动脉。故导管不应继续推进。 将气囊放气，压力图形变为 PAP。理想位置应是打入全部 1.5ml气体后获得满意PAWP图形。操作方法进管方法 X线引导法：可不连接测压装置，一直将管尖送入左或右肺动脉第 一分支。 未打气时，导管随心搏跳

12、动，气囊充气后导管向前进 ，并且因嵌入肺动脉而不再跳动。 连接测压装置，按前述方法核实压力情况。送管时的注意事项操作不可过猛 导管在体内停留时间太长会变软，可打入5%冷葡萄糖溶 液，使其变硬 气囊充气不可太快，遇有阻力时不能强行打气 盲目进管时，若进入右室后再进管15cm以上仍为RVP， 说明导管在右室内打圈，要撤回右房重新进入 在心排血量低，右房右室扩大有三尖瓣反流时，导管进 入肺动脉可能有困难，嘱病人深吸气，右侧卧位等方法 进入 送管过程中应持续冲洗导管 如疑有心内分流，应选用CO2充盈气囊，以避免气囊万一 破裂时而发生体循环空气栓塞。压力测量的注意事项： 注意零点的校准。 应在病人平静时

13、测定（呼气末即胸腔压力接近大气压 力时），有呼吸性变化时，应取一个呼吸周期的均值 。 PAWP只能间断测定，测完立即放气 保持导管通畅 测压时应该仔细排出装置内所有气体，以使压力传递 更为准确长期保留导管的注意事项 导管移位 皮肤固定处松脱，一般向后退出。 导管在体内的弯曲部位变直，一般管尖向前进。 预防感染 预防管腔堵塞：导管腔内有血块部分阻塞时，调整导 管位置，回抽血，待回抽血通畅时再推注液体冲导管 。勿用力将血块推向肺动脉，预防措施，含肝素液定 时冲管、连续输液以维持导管通畅。 预防气囊破裂 定时检查测压装置内有无气泡心排血量测定的注意事项 正确设定计量常数（管子、液温、注入液量有关）。

14、 置冰温探头的液体与注入液体应尽早放在同一冰浴中。 测定前应使监护仪上的液温稳定不动且2倍的EVLW影响气体弥散和肺的功能正常EVLW500ml反映肺渗透性损伤的定量指标，且可从床旁获得参数，用于 评价肺水肿，是预示疾病严重程度的指标帮助了解肺循环的生理及病理生理改变及气体弥散功能指导肺水肿的液体治疗，判断利尿疗效评价降低毛细血管通透性、消炎以及机械通气对其影响 漂浮导管的进展 应用PiCCO方法进行血流动力学监测：胸内血容量(intrathoracic blood volume-ITBV)ITBV-反映心脏前负荷的敏感指标优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压不受机械通气及通气时相的影响漂浮导管的进展

15、 应用PiCCO方法进行血流动力学监测：j与传统测量CO相关性好 j 创伤小j代替肺动脉导管 j可用于儿童与婴儿 jITBV与EVLW均为血流动力学敏感指标，可潜在提高危重患者 治疗有效率，降低医疗费用 j从动脉压曲线分析出每搏量的变量提供更多有价值的信息漂浮导管的进展 PiCCO方法进行血流动力学监测影响因素： 影响温度稀释因素指示剂注入量不当注入部位不当（贵要静脉、股静脉）心内分流、主动脉瘤、动脉狭窄、肺叶切除等影响脉搏轮廓因素：动脉压力监测管路中有气泡严重主动脉瓣关闭不全心律紊乱主动脉气囊反搏全身血管阻力变化超过20%时、SVV超过10%应重新校正 CCO血液动力学监测的并发症、可能原因、预防和处理血液动力学监测的并发症、可能原因、预防和处理