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1、骨髓检查骨髓检查内容n骨髓细胞形态学检查n骨髓细胞化学检查n骨髓细胞免疫学检查n骨髓细胞遗传学检查n骨髓分子生物学检查骨髓检查临床应用n诊断某些造血系统疾病（白血病、 AA,MM等）n协助诊断某些疾病（IDA,HA,ITP等）n提高某些疾病的诊断率（疟原虫、黑热 病小体、狼疮小体等）一、骨髓细胞形态学检查n外周血细胞成分及形态异常，如一系、二系或三系细 胞的增多或减少；外周血出现原始、幼稚细胞等异常 细胞n不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大n骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明 显增加等n化疗后的疗效观察n其他：骨髓活检、造血祖细胞培养、染色体核型分析 、微生物及寄生虫学检查（如伤寒、
2、疟疾）等（一）骨髓穿刺的适应证和禁忌证适应证n由凝血因子严重缺陷引起的出血性疾病要禁忌n穿刺部位有炎症或畸形要避开n晚期妊娠的孕妇做骨穿要慎重禁忌证1、穿刺部位（二）骨髓穿刺术 红骨髓丰富 应浅表、易定位 应避开重要器官 常用穿刺部位：髂骨、胸骨、棘突、胫骨等。首选 骨髓腔小，易失败 常用于翻身困难，需 多部位穿刺等情况人体骨髓造血功能 最旺盛的部位。部 位危险，在其他常 规部位穿刺不成功 时用2、器材骨髓穿刺针一般见二种普通型和活检型。二者 穿刺针无区别，活检型针后多一节套筒。针管针芯套筒把手普通型 活检型髂前上棘骨髓穿刺1.选择体位 2.定位 3.常规消毒 4.局部麻醉 5.进骨髓穿刺针
3、6.抽吸骨髓液 7.拔出骨髓穿刺针 8.包扎伤口方法3、注意事项无菌：严格遵守无菌操作，严防骨髓感染 时间的掌握：初诊应在治疗前；尸解应在死亡后半小时内 采样量：骨髓液应控制在0.2ml以内；如需做其他检查，应先抽 少许做骨髓涂片，再抽一定量用作其他用途 特定部位：某些疾病须行多部位和特定部位穿刺（如慢性再障、 恶组等）；MM、骨髓内转移癌等以经X线检查发现有病变或有骨压痛的部位穿刺，其阳性率则较高 “干抽”问题：干抽指非技术原因或非穿刺位置不当，导致多次 、多部位穿刺抽不出骨髓液的现象。常见于MF、骨髓极度增生/减低、肿瘤骨髓浸润 骨髓取材满意的指标：抽吸骨髓液时有特殊痛感；抽出的骨髓液有较
4、多骨髓小粒和脂肪滴；涂片中有非造血细胞；骨髓中中性杆状核/分叶核粒细胞比值大于外周血中该比值骨髓液涂片较血液难，因骨髓液中含较多细胞 、髓小粒、油滴等。所以在推制时需采取慢速加小 角度，才能使涂片既薄又匀。（三）骨髓涂片的制备制片染色 瑞氏（Wright）染色 吉姆萨（Giemsa）染色n选择一张染色好、髓小粒多、头体 尾鲜明的骨髓涂片。在普通光镜下 运用低、中、高三种镜头，仔细观 查，对涂片中的细胞作数量和质量 方面的检查。（四）骨髓涂片检查步骤n肉眼观察n显微镜观察低倍镜n取材情况 n涂片情况 n染色情况 n巨核细胞计数 n其它 骨髓小粒（LP）骨髓小粒（HP）头部（厚） 体尾交界部（适中
5、）偏酸 偏碱 较佳 高倍镜观察个有核细细胞/Hp常见见病因增生极度活跃跃超过过100 各种白血病 增生明显显活跃跃50100各种白血病或增生性 贫贫血 增生活跃跃2050 正常骨髓象或增生性 贫贫血 增生减低 510 造血功能低下者 增生极度减低12或几个高倍视视野 下才见见到23个 再生障碍性贫贫血 下一张增生极度减低 返回增生减低 返回增生活跃 返回增生明显活跃 返回增生极度活跃 返回分类计数，根据细胞形态逐一辨认。 计算粒/红比值。 观察并描述各细胞形态，注意有否异常 变化。 观察有无其他特殊细胞及寄生虫。 油镜n有核细胞分类计数n血细胞发育成熟的一 般规律-细胞大小*-核质比例-核大小
6、*-核形状*-核染色质结构-核染色质受色-核膜-核仁-胞质量*-胞质颜色-胞质颗粒*（五）正常血细胞形态特征 粒细胞系统原始粒细胞早幼粒细胞粒细胞系统中幼粒细胞粒细胞系统晚幼粒细胞粒细胞系统杆状核粒细胞粒细胞系统分叶核粒细胞粒细胞系统原始红细胞红细胞系统早幼红细胞红细胞系统中幼红细胞红细胞系统晚幼红细胞红细胞系统网织红细胞红细胞系统成熟红细胞红细胞系统巨核细胞系统原始巨核细胞幼稚巨核细胞巨核细胞系统颗粒型巨核细胞巨核细胞系统产板型巨核细胞巨核细胞系统裸核型巨核细胞巨核细胞系统血小板巨核细胞系统淋巴细胞系统 原始淋巴细胞幼稚淋巴细胞淋巴细胞系统淋巴细胞淋巴细胞系统单核细胞系统原始单核细胞幼稚单核
7、细胞单核细胞系统单核细胞单核细胞系统浆细胞系统原始浆细胞幼稚浆细胞浆细胞系统浆细胞浆细胞系统浆细胞浆细胞系统浆细胞系统浆细胞浆细胞 成骨细胞非造血细胞成骨细胞非造血细胞破骨细胞非造血细胞破骨细胞非造血细胞破骨细胞非造血细胞组织嗜碱细胞（肥大细胞）非造血细胞组织嗜碱细胞（肥大细胞）非造血细胞组织嗜碱细胞（肥大细胞）及吞噬细胞非造血细胞脂肪细胞非造血细胞内皮细胞非造血细胞内皮细胞非造血细胞退化细胞（篮状细胞）1、结合临床分析n一般资料 n症状n体征 2、结合血象分析三系数量和质量（六）正常骨髓涂片检查结果分析 1小粒、油滴、色泽 2有核细胞增生程度（极度活跃，明现活跃，活跃，减低，极度减低。极度活
8、跃，明现活跃，活跃，减低，极度减低。） 3细胞数量分析各系、各阶段的比列。 4细胞形态分析包括粒、红、巨、淋、单、浆、其他异常细 胞等。 5.观察其大小、形态、胞质（量、色、内含物）、胞核（大小 、形态、染色质结构、核仁）。骨髓象分析n粒细胞 a：增多 b：减少n红细胞 a：增多 b：减少n巨核细胞 a：增多 b：减少n淋巴细胞 a：增多 b：减少n单核细胞 a：增多 b：减少n其他细胞的增多与减少各系统细胞的改变1骨髓象相似，而血象有区别（溶贫、缺铁贫、急性失血等） 2骨髓象有区别，而血象相似（传淋与慢淋、白血病与类白） 3骨髓象无变化，而血象有变化（传单、部分淋巴瘤） 4骨髓象有变化，而血
9、象无变化（多发性骨髓瘤、戈谢病） 5骨髓象细胞难以辨认，而血象细胞易辨认（白血病、血液寄生虫、淋巴瘤）骨髓象与血象结合分析1、独立性和肯定性结论骨髓呈特异性变化（白血病、MM等） 2、支持性诊断血、骨髓的改变可解释临床表现（贫血） 3、疑似性诊断部分改变或少量异常细胞（MDS） 4、排除性诊断排除临床怀疑（ITP） 5、简明报告特征所见而不下结论 6、血液病治疗后复查报告- 有效- 无效（七）骨髓涂片检查报告方式 1、计算各系统各阶段细胞所占百分比。2、将各阶段粒细胞百分率的总和除以各阶段有核红细胞白分率，得出粒红比例（G/E）。3、填写取材、涂片、染色情况。结果的计算和填写检验报告单正常骨髓
10、象特征n有核细胞增生活跃n粒红比例为24：1n粒细胞系统约占有核细胞的50%60%原粒分叶核粒细胞,嗜酸粒30%白血病细胞形态学改变其它系细胞增生受抑FAB分型nALLnAMLL1 L2 L3M0 极微分化型急性髓细胞白血病 M1 急性粒细胞白血病未分化型 M2 M2a,M2b 急性粒细胞白血病部分分化型 M3 M3a,M3b 急性早幼粒细胞白血病 M4 M4a,M4b,M4c,M4Eos 急性粒-单核细胞白血病 M5 M5a,M5b 急性单核细胞白血病 M6 急性红白白血病 M7 急性巨核细胞白血病ALLAMLn慢性白血病骨髓增生极度/明显活跃某系细胞以成熟或接近成熟的细胞过渡 增生CLL（慢性淋巴细胞白血病）CML （慢性粒细胞白血病）
