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1、以科学精细的管理促进医疗质量的提高找准薄弱环节构建质量管理长效机制严格督查考核严格督查考核规范各项医疗活动的开展规范各项医疗活动的开展 关注细节变化关注细节变化科学调整管理方法科学调整管理方法一、一、二、二、三、三、找准薄弱环节构建质量管理长效机制一、一、1.健全的质量管理体系是提升医疗质量的关键完善院级质量管理组织调整、增设院相关委员会强化质量控制部门的职能对医疗质量全程监控明确科主任为科室医疗质量管理第一责任人2.完善的质量管理制度是提升医疗质量的重要保障制订医疗质量管理制度制订质量管理制度实施细则抓好六个重点，坚持每月六查抓好六个重点p重点制度的落实: 核心制度p重点科室的监控: 急诊科
2、、重症监护病房、手术科室、手术室、麻醉科、儿科p重点人群的指导: 低年资住院医师、进修、实习人员p重点时间的安排: 夜间、节假日、繁忙时p重点病人的诊疗: 疑难、危重、急诊病人p重点问题的整改: 医疗纠纷、差错、事故坚持每月六查p规章制度的落实p病历的内涵p处方的质量p合理用药的情况p有无差错发生p医疗目标的完成情况3.长效的病案管理机制是提升医疗质量的主要措施病案质量三级质控体系p一级质控：各科室质控人员及科主任p二级质控：病案室的质控人员p三级质控：医务处4.建立医疗纠纷防范机制是提升医疗质量的有效手段第一风险预警p建立医疗风险预警机制p实行不良事件报告制度p定期开展医疗安全风险排查p实施
3、患者安全评估p加强职能科与临床、医生与护士、医务人员与患方的沟通第二纠纷接待p工作原则：“态度要诚恳，程序要详细”p科学设计医患纠纷处置流程p完善病人投诉处理制度第三纠纷处理p出台医疗纠纷内部处理条例p细化纠纷内部处理程序p全面实行第三方调处机制第四责任追究p学术委员会讨论分清责任人，提出初步处理意见提交院长办公会决议p纠纷中发现的医疗违规行为，另按相关制度予以处置严格督查考核规范各项医疗活动的开展二、二、1. 严 格 督 查业务院长查房：每月一次核心制度的落实、诊疗常规、护理操作、新技术引进、 病历书写质量医务处主任查房：每周一次督促核心制度的落实、防范医疗风险行政值班科主任查房：每天一次检
4、查病历、处方质量、三合理执行情况 科主任行政查房：每天一次核心制度执行、合理诊疗、病历质控、安全生产、医患沟通、医疗组间协调 2. 严 格 考 评加强目标任务的考核量化指标，与科室、个人奖惩挂钩 加强单项工作的考核病历质控标准各级医师处方权限规定3. 严 肃 惩 处“职业道德考核办法”“门诊窗口服务质量考核办法”实行医疗不良行为记录制严格惩处违规行为2005年底至2009年，全院有381人次因违规行为受到不同程度的惩处，有6人被记入医疗不良行为记录关注细节变化科学调整管理方法三、三、1. 重 组 急 诊 科急诊室、120病房（观察室）、ICU三位一体人员固定的独立运行模式确定ICU病房收治范围
5、和收治程序2.急诊窗口的调整独立的急诊区域急、危、重病人一站式无中转的急救医疗服务急诊抢救大厅内可进行急诊抢救手术增设眼、口腔、五官、皮肤科，急诊服务台统一分诊急诊区域内设有单独的挂号、取药和所有急诊辅助 检查窗口，包括X线、CT、B超、ECG等3.电子病历的细化管理对重点科室、重点医师进行密点不同的网上实时监控即时打印病历、首次病程录、手术记录、术后记录等重点内容麻醉科有权停止术前病历资料不全的病例手术系统安全技术在管理层面对医师等级权限进行设置在系统层面建立安全日志4.死亡、疑难病例讨论的落实编制死亡病例质量控制流程无缺陷死亡病历医务处干事参与讨论轻度缺陷死亡病历医务处主任参与讨论重度缺陷
6、死亡病历分管院长参与讨论制订疑难病例讨论三级质控流程科主任组织全科人员讨论病历督查专家对每份疑难病例讨论情况进行考评医务处审核出院诊断为待查或诊断不明的病历5.静脉麻醉用药处方权限设置在电子医嘱系统中对静脉使用麻醉药的处方权限进行控制规定麻醉科医生、重症监护科（含专科ICU）的副高以上职称并经过培训考核合格的医师才能得到授权6.门诊患者输血治疗规定在确需输血治疗的慢性疾病患者应收治入院的 前提下，慢性再生障碍性贫血、血友病等特殊 患者：p经过门诊经治医师的诊查、确认床位p观察室护士确认签署的同意书及交纳输血保证金p按输血操作流程规范进行p门诊输血治疗安排在急诊观察室7.危急值报告范围的拓宽实行动态管理“危急值”报告范围“危急值”报告范围向影像、心功能检查拓展8.开展护理会诊护理会诊制度科室提出会诊申请，大科护士长或护理部及时组织相关人员进行会诊
