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1、 医疗保障是国家和社会为社会成员 的健康和疾病医疗提供费用和服务，以保 障和恢复其健康的一种社会保障制度。 一、改革前我国城镇职工医疗保障的状 况 1、我国城镇职工医疗保障制度的构成 我国是从20世纪50年代开始建立和 形成城镇职工医疗保障制度。具体分为公 费医疗制度和劳保医疗制度两个部分。 公费医疗制度是由国家通过医药卫 生部门向国家工作人员提供必要的医疗保 健服务，并由国家负担医疗费用的医疗保 障制度。实施的范围包括：（1）国家机关 、党派、人民团体的工作人员（包括离退 休人员）；（2）事业单位工作人员（包括 离退休人员）；（3）二等乙级以上革命残 疾军人；（4）高等院校在校学生；（5）
2、现役军人。公费医疗的费用由各级政府的 财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财 政部门统一管理使用，从各单位的“公费医 疗经费”项目中开支，实行专款专用。 劳保医疗制度是由企业提供职工医 疗费用的医疗保障制度。实施的范围包 括：（1）国有企业、城镇集体企业的职 工（包括离退休职工）；（2）职工家属 享受半费医疗待遇。劳保医疗的费用是 企业按职工工资总额14%的比例提取的 福利费，不足部分从企业税后留利中提 取。 第一部分、 我国城镇医疗保险制度 新型职工基本医疗保险制度的框架 1998年关于建立城镇职工基本医疗保险值得的规 定基本框架 一：坚持“低水平，广覆盖”保障职工基本医疗需求 1、低水平：基
3、本医疗保障。筹资水平：单位6%+ 个人2% 2、广覆盖：所有城镇用人单位及其职工（公费医 疗以劳保医疗统一） 二：基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的 筹资机制。 三：统帐结合： 1、统：住院、大病医疗费在起付标准与最高限额 之间由统筹账户支付。 2、帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。 四：合理确定基本医疗保险统筹的范围，加强基金管理。 五：加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量与水平。 （一分而定三目录，1998年） 六：特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接。 1、待遇不变，原渠道解决：特殊人 2、适当照顾 3、补贴政策 4、补充医保，特定行业企业 5、代缴：国企下岗职工 七：主要
4、问题： 一：层次单一：多层次的医疗保障体系尚未确立。 二：医疗费用 机制不健全 三：配套的医疗改革严重滞后 1、医疗单位不规范，不合理的医疗行为导致医疗资源严重浪 费。 2、药政管理混乱 具体表现为： 我国城镇职工医疗保障制度存在的问题 我国城镇医疗保障制度提供基本医疗 服务，对于改善人民群众的医疗条件和提高 人民群众的生活质量起到了积极的作用。但 是，随着社会经济的发展，城镇职工医疗保 障制度也暴露出一些突出的问题。 首先，医疗经费严重浪费。由于医疗 费用由国家和企业承担，患者和医院在医疗 经费使用上吃“大锅饭”，医患双方缺乏有效 的制约机制，造成医疗经费使用上出现严重 浪费现象，使医疗经费
5、的支出连年上升，给 国家和企业带来了很大的压力。 其次，医疗经费来源单一。医疗经费 由政府或企业承担，来源和渠道比较单一。 特别是由企业承担的劳保医疗费用，与企业 的生产经营状况直接相关，相对来说稳定性 较低。同时，医疗经费缺少积累机制，无法 在不同单位或不同时期进行必要的调节。 再次，医疗保障覆盖面窄。长期以来 ，我国医疗保障的受益者主要是城市具有正 式单位的居民。广大农民以及城市中没有正 式单位的居民无法享受医疗保障服务。同时 ，医疗保障管理和服务主要是由政府有关部 门以行政化的方式直接承担，社会化的程度 非常低。 八、 政府参与社会医疗服务的必要 性 医疗服务是一种特殊的服务。首 先，疾
6、病的不可预测性。疾病的发生具 有偶然性和突发性，治病费用无法预先 计划，在突发的疾病面前很多人往往缺 乏支付能力，使家庭经济一下子陷入困 境。 其次，信息的不对称性。由于疾病治 疗需要专业知识和技能，而大部分病人不掌 握相关的知识和技能，因此，对疾病的诊断 和治疗方案的确定主要是医生的职责。再次 ，医疗机构的特殊地位。具体的治疗方案是 由医生决定的，这使医院（或医生）处于一 种特殊的、带有一定垄断性的地位，对病人 而言，医院是药品、服务和设备的供应者； 对药品和医疗器械的生产者而言，医院是药 品和医疗器械的需求者。也就是说，医院同 时承担着需求者与供给者的角色，这使它有 可能取得一定的垄断地位
7、。 因此，患者在医疗机构面前总是处 于弱势地位，其权益容易受到侵害，需 要政府予以保护。政府在社会医疗保障 制度运作中具有创造体制环境和提供政 策支持等作用，承担着监管、协调和服 务等职能。政府在社会医疗保障制度的 运作和改革中，是一个十分主要的参与 者，发挥着非常关键的作用。 九、社会医疗保障制度改革的必要性 第一，适应社会主义市场经济体制的 要求，使社会成员都能获得基本医疗保障， 有利于减轻政府和企业的负担，有利于整个 社会保障制度的完善。 第二，基本医疗保障的水平和方式要 与我国社会生产力发展水平以及各方面的承 受能力相适应，国家和企业不能包揽全部医 疗费用。 第三，公平与效率相结合。社
8、会成员 享受基本医疗保障待遇要与个人对社会的贡 献适当挂钩。 第四，建立医患双方制约机制，最大 限度地减少浪费，保障基本医疗。 第五，实行政事分开。政府主管部门 制定政策、规章和标准，社会医疗保险基金的 收缴、给付和营运等由相对独立的社会医疗保 险事业机构承担。 第六，社会医疗保障制度实行属地管 理，中央和省（自治区、直辖市）两级机关和 所属企业、事业单位都要参加所在地的社会医 疗保障，执行当地统一的缴费标准和方案。 第二部分 我国农村合作医疗制度及改革 一：农村合作医疗制度的兴起与发展： 合作医疗与公费医疗、劳保医疗是我国传统的三大 医疗保障制度。 （一）萌芽：是20世纪40年代在陕甘宁边区
9、出现的 医药合作社（卫生合作社） （二）建立（农业合作化发展） 1995年，山西省高平县米山乡组最早实行 “山医合作”，（保健站）合医合防不合药。免费保健 预防，免费出诊，缴药费。 （三）发展：（人民公社化后：1958）“看病不花钱” 停滞。 （四）大发展：1966起，到八十年代90%的地方实 行了合作医疗。 （五）解体：家庭联产承包责任制后，1985年仅上 海苏南地区存在合作医疗。 二：农村合作医疗的重建与改革： 重建： 1994：“中国农村合作医疗制的改革”试点：开封市，林州市 1997关于发展和完善农村合作医疗若干意见，掀起了合 作医疗的高潮， 但合作医疗的作用大大下降，主要靠家庭与自我
10、保障。 1998：城市居民自费医疗比重为44.13；农村自费率为 87.44%。 （二）改革：大病统筹制度 不能照搬城市 1、福利型合作医疗 ，保小不保大 。 2、风险性合作医疗 ，利用风险机制，保大不保小。 3、福利风险性合作医疗，经济条件好。 4、合作医疗健康保险（综合性）。 第三部分 我国医疗保险的发展趋势 一、我国医疗保险的经验 总的特点是多种改革模式并存，政府、企业、职工 、医院四方正在实践中深入地探索改革的途径。 各地区的改革试验至少有如下五种模式、多种形式 的“统帐结合”。第一类方案是以江西省九江市和江苏 省镇江市为代表的“三段通道式”，即一般按不超过工 资总额的10%筹集医疗保
11、险基金，其中一半左右为 职工建立医疗保险个人帐户，其余部分形成医疗保 险统筹基金；职工就医时先由个人帐户支付，支付 完后进入一个相当于本人工资5%的医疗费用支付阶 段，再多支付的医疗费则由统筹基金报销大部分。 第二类方案是以海南省为代表的“双转并行式” ，即医疗保险基金只负担规定的大病病种的医 疗费用的大部分，其余部分及其他疾病（一般 为门诊疾病）的医疗费用则由个人帐户支付。 第三类方案是以山东省青岛市、烟台市等城市 为代表的“三块式”，即同时建立个人帐户、企 业调剂金和统筹基金。 大病（住院、大额医疗）费用社会统筹。超过 限额部分企业调剂，门诊个帐支付。 第四类以深圳市为代表的混合型改革方案
12、。即对不 同类型的人群分别实行不同的改革办法：对职工实 行“统帐结合”的方案，对外地劳动人员实施住院医疗 保险，对离退休人员、残疾军人则实行全面的医疗 保险。 第五类离退休人员医疗费用社会统筹。一部分地区 根据企业离退休人员更需要首先得到医疗保障的实 际情况，对离退休人员实行了医疗费用社会统筹的 制度。 没有实行社会化的医疗保险制度的企业，多数仍按原有规 定实行劳保医疗制度。但不少企业进行了内部的轻度改革的 试验，其主要形式有：个人负担一定比例的医疗费用，或者 实行医疗费用定额包干，节余归已，超过部分由企业补助一 部分。另外，一部分外商投资企业、私营企业为员工投保了 商业健康保险。 试点工作中
13、也暴露出一些深层次的矛盾和问题。一 些城市实行医疗保险制度改革后，财政和企业负担 不但没有下降，反而加重，企业参加保险的比例也 比较小；还有一些城市社会统筹医疗基金超支较多 。 出现这些问题的原因有多个方面，但主要是有关部 门对社会医疗保险的主要功能是保障基本医疗认识 不清，因此过多考虑医疗消费的需求，脱离当地生 产力发展水平，确定的筹资比例过高。同时，习惯 于过去公费医疗、劳保医疗的管理方式，对社会医 疗保险基金的收缴、管理、支付等缺乏经验。同时 ，医疗机构改革的滞后、医疗保险管理水平低等因 素，也增加了职工医疗保险制度改革的难度。 中国医改是否成功? -国务院发展研究中心计划经济时期取得显
14、著成就改革开放以后发生巨大变化 当前的一些改革思路和做法中国医疗卫生制度变迁评估对未来医疗体制的一个框架性设计 报告框架计划经济时期 中国的医疗卫生事业成绩非常突出中国用占GDP百分之三左右的卫生投入， 大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫 生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国 民综合健康指标达到了中等收入国家的水平， 成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中 国家医疗卫生工作的典范。 基本经验：医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理医疗卫生工作的干预重点选择合理形成了广覆盖的医疗费用保障机制计划经济时期医疗卫生事业取得成功计划经济时期医疗卫生事业取得成功 决定性因素决定性因素政府发挥了
15、主导作用政府发挥了主导作用改革开放以来中国的医疗卫生体制发生了很大变化， 在某些方面也取得了进展，但暴露的问题 更为严重。从总体上讲，改革是不成功的 。医疗卫生体制变革的基本走向是商业 化、市场化 在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服 务提供模式。 在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演 变为私人消费品。 商业化、市场化走向的体制变革带来 的成效主要表现为： 通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗 服务领域的供给能力全面提高。 医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量 都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备 水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高 ，能够开展的诊疗项目不断增加。 医疗卫生体制变革带来的消极后 果主要表现为：医疗服务的公平
