《胸部创伤课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸部创伤课件（82页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胸部创伤 上海交通大学医学院苏州九龙医院胸部创伤的重要性在于胸腔内含心脏、大血管 以及二侧肺脏。受伤后很容易产生呼吸循环障 碍，甚至危及生命。据统计，事故伤中的死亡 病例，25%直接死于胸部伤，而另25%的死亡 病人与胸部伤有关系。 第一节 胸部战伤的致伤机制 平时所见的胸部伤类型均可发生于战时，但战 时主要的或最多发生的是穿透伤。这也是本章 重点介绍的内容。此外，简略介绍减速伤和挤 压伤(战时虽不多见，但有其某些特殊性)。 一、致伤机制(一)胸部火器伤 (二)胸部减速伤 (三)胸部挤压伤(一)胸部火器伤1投射物的能量：投射物一般系指枪弹和弹片，它对 人体组织的损伤主要是由于弹头(片)释放的能
2、量所造成 的换言之即致伤力量的大小主要取决于投射物的速 度和重量。可由下列公式计算出来：动能(kgm)枪弹的重量（g）速度2/2g* *地球吸引力 的2倍(g)2人体组织对能量的吸收：上面已经说过，投射物 对人体组织的损伤主要取决于投射物的动能，另一方 面被击中的人体组织对能量的吸收也有关。换言之， 这种为人体吸收的能量，也是指投射物在组织中所消 耗的动能，或投射物在组织中减速的程度。这是为什 么有的贯通伤所致的肺挫伤反较盲管伤为轻。投射物 在人体组织中减速的程度取决于其形状和进行时形式 ，如枪弹形状不规则或在组织中翻滚，则组织所吸收 的能量大，破坏严重，挫伤范围广。其计算公式为： 人体对能量
3、的吸收(kgm)m（V12V22）/2m投射构重量V1入人体前的弹速V2出人体后的弹速3人体组织的比重与损伤的关系：低速手枪弹头与高 速弹头在进入人体组织中由于产生爆炸效应不同，形 成的暂时空腔的大小不同。例如5.5mm口径手枪弹头 所产生的动能仅10kgm，在击中的组织中所引起的 暂时空腔仅略大子弹头的大小，而高速枪弹头如USM 16型，产生的动能为l70kgm，当通过人体组织的 瞬间，由于其巨大爆炸效应所造成的暂时空腔可大于 永久性伤通30倍左右。实验证明，暂时空腔的大小对 人体组织的损伤严重程度与被击中的组织比重有关。 被击中的人体组织比重越大，损伤越重。高速投射物 对比重大的组织如肝脏
4、、骨骼肌肉所造成的损伤要重 些；对含水量少含气量多而比重小的肺所致的损伤则 轻一些。 这是由于水受到压力时不能压缩，而空气则可以压缩 ，受到压力时有缓冲作用。有人曾做过如下的试验： 用高速枪弹射击因头部伤致死的尸体胸部，发现只产 生较小的伤道；如射击肺水肿致死的尸体肺部，或其 它原因致死的尸体，肺部填充等渗盐水后再予以射击 ，则二者的肺均产生较大的伤道。此外，用不同含水 量陶土为靶标进行射击，发现伤道的大小与含水量成 正比。半僵直而有一定弹性的完整胸廓也可能会减轻 形成暂时空腔的爆炸效应。另外肺脏富于弹性纤维， 它有如建筑物内的钢筋有抗损伤的作用。总之，投 射物所致的肺部损伤，较其它组织为轻，
5、且有它的特 点。 肺遭投射物击中爆炸效应所产生的冲击波传导至邻 近的肺组织可引起挫伤。肺泡组织广泛出血和水肿。 其范围在高速枪弹伤可达直径48cm。这种挫伤区如 范围不大，可于23周内完全吸收，在X线胸片上不留 任何痕迹。因为肺组织损伤后的愈合能力很强。如为 多处肺部损伤，挫伤范围大，可使肺静脉血流经水肿 、出血和肺实变的肺泡组织时，未能进行充分氧合而 流入左房，引起肺内分流，导致低氧血症。爆炸效应 所产生的冲击波也可以传导至较远处的实质性器官， 引起损伤。富有弹性的大、中血管对传导的冲击波有 较大的抗损伤能力，但肺静脉较之肺动脉低。此外， 投财物如从肺底部或膈面穿过，其冲击波也可导致腋 下实
6、质性或空腔脏器损伤。遇此情况，必要时应探查 腹部。 肺实质伤一般出血不严重原因有三：一是多为肺泡 毛细血管出血，二是肺循环压力低，仅为体循环压力 的1315，三是肺伤道周围的小动、静脉可因挫 伤易于栓塞，自行止血。但如果肺门大血管直接遭击 中破裂，可引起严重出血，多需立即手术。所以伤道 靠近人体中线，即在肺野内带者，应视为高危伤员， 应严密观察。中越边境战争中在火线救治的一组28例 胸部穿透伤，均系肺中、外带损伤，除1例因呼吸道阻 塞未能及时解除而死亡外，其余27例胸部伤均经用胸 腔闭式引流等非手术治疗而治愈。胸壁肌肉丰富，肋骨多，遭受高速投射物射击后损 伤比较严重，受击中的肋骨碎片可呈圆锥放
7、射状散布 ，造成胸壁及肺组织的继发性损伤。此外胸壁和肺组 织遭射击后所形成的瞬间空腔呈负压，可将骨和或 衣服碎片等异物吸入伤道内。由于胸壁组织比重大， 遭射击后所造成的破坏冲击力，即使在胸膜完整的胸 壁切线伤，也能传递给胸膜下邻近的肺组织造成肺 挫伤有时甚至很严重。对这种情况如缺乏认识，治 疗未能及时跟上，可造成伤员死亡。(二)胸部减速伤人体由一付相对固定的骨骼和具有相对活动度的体腔 内脏器组成。当人体由高处跌下、车祸时人体在车内 受到撞击，或高速载体突然受阻，人体除受到撞击伤 以外，人体内脏尚可发生减速伤。例如人体从高处跌 下，臀部着地，作为人体(包括骨骼)突然中止运动，然 而受惯性的影响有
8、一定活动度的内脏如心脏仍继续向 下或向前急速移动，撞击于胸壁，造成心肌挫伤；同 时，大动脉如升主动脉的根部，峡部与心脏之间均处 在相对固定与相对活动的界面，因此在减速伤时，这 些部位可以引起撕裂。根据减速的强度以及力的方向 ，可导致不同密度相比重的脏器承受不同程度的挤压 力和剪切力，造成损伤。 (三)胸部挤压伤工事、建筑物倒塌，翻车时的车身，炸(枪)弹爆 炸时翻起的泥土、砂石以及各种笨重物体如炮身等挤 压人体胸部时，如其力量超过人体自然弹性程度，可 造成严重损伤。根据一组资料统计，胸部创伤为挤压 伤引起者约占5，占胸部伤总死亡率的30。由于挤 压伤多为多处伤，伤势严重，约20的病例需长时间 呼
9、吸支持。胸部挤压伤除胸部伤以外，多数伴有其他 部位伤，如四肢骨折、肝、脾、肾破裂、颅脑损伤、 胃肠损伤、胰腺撕裂等。此外，临床上尚有所谓急性 胸部受压综合征，又称外伤性窒息，在挤压伤伤员中 ，约占10。此综合征的受伤机制，为下胸、腹部突然受压， 引起腔静脉高压和血停留，压力上升可高达正常的15 倍。此压力通过无静脉瓣的上腔静脉向上逆流，造成 上半身、头面部的毛细血管扩张，破裂，出现皮下出 血和伤斑。压力一般持续25分钟或有时仅15秒，即 可造成毛细血管破裂。皮下出血点的严重程度，取决 于受压的强度、时间以及受压当时的声门是否关闭。 故此征常于因灾难惊恐、哭叫后吸气之末声门关闭时 ，受重物压迫时
10、发生。临床上表现为头、颈、上胸皮肤发生紫绀，伴有 散在或密集的出血点和瘀斑，但很少累及上肢皮肤舌 、口腔、唇甚至咽部粘膜均可发生出血及紫绀。结合 膜几乎都出现出血点。视网膜及视神经也可出血，导 致暂时或永久性视力障碍。严重者，可发生脑膜出血 和脑水肿，以致昏迷和或瘫痪。鼻、耳出血、咯血 、便血。此征的诊断较易。一般的胸部挤压综合征的 治疗较简单，休息数日后即可消退。重要的是有无内 脏或其他部位损伤。故必须进行全身检查。在积极抗 休克的同时，治疗的重点应放在胸部及内脏伤。二、分类救治在战时，特别是大规模的战争，即使在师及一线 医院这样的救护单位有时也是处于野战条件，单位时 间出入救护单位的伤员数
11、量很大。基于这二种原因， 要求战时对火器伤伤员的处理分级进行。胸部火器伤 员到达师级一线医院时，首先是识别威胁伤员生命的 几种重要伤情。在众多伤员面前，凭借伤员的临床表现及体格检 查做出及时的正确诊断及处理，对特别紧急者如严重 张力性气胸，应当机立断，不要因等待X线检查结果等，而延误抢救时机。 在诊断伤情上，单纯依靠枪弹出入口的理论上解 剖连线来考虑损伤的范围是不够的，这是因为：损 伤物在人体中通过时不一定呈直线，当遇到阻力较大 的组织时，会转变方向；造成人体损伤不仅是投射 物通过人体的伤道，也可因爆炸效应所产生的冲击波 造成伤道邻近及远处组织、器官的损伤；遭射击瞬 间伤员的姿势和医生检查伤员
12、时伤员的姿势往往不相 同。所以战时胸部火器伤的诊断，应着重临床表现和X 线检查。由于战时和胸部外伤的特点，对大批胸部伤员一 般可分为轻、中、重伤，借以分别缓、急，依次处理 。初次检查时，也可将其分为以下三类。 (一)情况稳定笔者曾分析一组胸部火器穿进伤，情况稳定占18 ，约占全部穿透伤伤员的15。情况稳定系指伤员 血压正常脉搏和呼吸稍快，但无呼吸困难；伤侧下 胸稍呈浊音和呼吸音减弱，提示仅有少量血胸；胸壁 创口不大，巳自行闭合。这种伤员，可用胸腔穿刺或 胸腔闭式引流，排出胸内积血及积气，全身应用抗生 素，常可愈合。投射物对肺部造成的损伤较轻，未引 起胸内大出血或出血不止，不需要开胸。在野战条件
13、 ，对这一类伤员，可留所观察，如有条件，每日胸部 透视12次，24h后病情稳定，即可后转。(二) 情况不稳定伤员血压下降至12kPa以下，脉速、呼吸困难。 这可能由于开放性气胸；闭合性血、气胸；胸 内有活动性出血，如胸廓内动脉、肋间动脉或胸内其 它动脉分支出血。除大量失血外，并由于血、气胸、 肺、纵隔受压。对这种伤员，首先是在较快补充血容 量的基础上，对有开放性气胸的伤员进行胸壁清创， 止血，缝合关闭胸壁及胸腔闭式引流，尽量将胸内积 血、气排净，以解除压迫，并观察每小时从引流管排 出的血量。如每小时排出血量在200m1以上并持续2 3h者，即可诊断为胸内有活动性出血，及时开胸止血 。在战时这类
14、伤员如能后送到师救护所或一线医院， 往往可获救治。(三)情况严重伤员血压下降至6.78kPa以下或处于濒死状态， 呼吸极度困难，脉搏细弱，神志迟钝或昏迷，心音甚 弱或听不清。对这类伤员的急救处理要迅速果断。呼 吸通道的建立，循环的恢复和胸内压力的解除，应同 时进行。首先是气管内插管或用口罩以麻醉机行人工 呼吸；然后尽快建立几条静脉输液通道，快速输入平 衡液，血浆、代血浆或血液补充血容量，并在伤例行 胸腔闭式引流，引流出来的血液无明显污染，可自体 回输。造成这类严重伤情的常见原因为胸膜腔内大出 血，大量血、气胸压迫，心脏损伤，或(和)心包填塞所 致。在急救的同时迅速找出原因，及时处理。创伤性 心
15、脏停搏，应立即在急诊室就地进行心肺复苏，一般 禁忌胸外按摩应在左前侧第四助间开胸进行心脏按 摩。在设备完善，人力充足的情况下及时抢救，也能 获救，故对此类伤员不宜放弃抢救。 第二节 常见胸部战伤的救治胸部解剖 1. 胸壁 由胸骨、肋骨和胸椎以及软组织所组成。胸骨 分为胸骨柄、胸骨体及剑突三部分。胸骨柄与胸骨体 的结合部微向前突，称为胸骨角，是第2类软骨与胸骨 连接处，是计数肋骨的标志。胸椎有12节，支持肋骨 。两侧肋骨共有12对。每根肋骨又分为骨性部分和软 骨部分。上7对肋骨以肋软骨与胸骨相连称真肋，下5 对肋骨不与胸骨相连，称为假肋，其中最下2对肋骨， 前端游离于腹壁肌层中称为浮肋。上位肋骨
16、有锁骨和 肩胛骨保护，下位肋骨游离，活动度较大，均不易骨 折。胸壁的软组织为皮肤、皮下组织和肌肉层。肋骨 、肋软骨和胸骨的外表面为上肢、肩胛骨运动肌肉之 附着处，其中有胸大肌、胸小肌和前锯肌。下方肋骨 的外表面是腹直肌和腹外斜肌之附着处。肋间肌有三 层，为外、内和最内肋间肌。2. 胸膜和胸膜腔 胸膜的组织结构是一层薄的浆膜，分 为相互移行的内、外两层。外层贴附于胸腔内壁，称 为壁层胸膜；壁层胸膜按其覆盖的部位不同又分为四 个部分：覆盖于胸壁内面的称肋胸膜，覆盖于纵隔两 侧的称纵隔胸膜，覆盖于膈肌上面的称膈胸膜，构成 胸膜顶的称颈胸膜。内层包绕肺脏，称为脏层胸膜。 壁脏两层胸膜在肺根部相互移行处回合，形成一个完 整的密闭的潜在性腔隙称为胸膜腔。在各部胸膜的相 互移行处，肺的边缘不能伸入其内，因而形成比较大 的间隙，称为胸膜窦；位于肋胸膜与膈胸膜返折处者 称为肋膈窦，位置最低，是胸膜腔积液最先积聚的部 位。正常情况下两层胸膜紧贴，其中仅有少许浆液， 保证两层胸膜紧密结合，并减少呼吸运
