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1、预防及纠正低钠血症 在治疗重症心力衰竭中的应用 阜外医院急症抢救科 贺丽霞、朱 俊、袁贤奇、谭慧琼、郝云霞等 内容提要心力衰竭合并低钠血症特别是稀 释性低钠血症，是心力衰竭治疗的 一个难点。此时补钠在过去是被视 为禁忌的。近数年来，我们在重症 心力衰竭的治疗中突破了传统观念 ，强调了预防和及时纠正低钠血症 ，取得了良好疗效。 1.低钠血症的预防： 1）对使用一般剂量襻利尿剂的心衰病人 ， 应在控制入量的基础上，进普通饮食 。 2）对使用静脉利尿剂或口服速尿40mg/ 天以上剂量的病人，应在控制入量的 基础上,适量进食咸菜,如每日早餐进 食一次。2.纠正低钠血症的方法： 在控制液体入量基础上，采
2、用以下方法： 1）合并轻度低钠血症（血清钠130-134mmol/L ）时，饮食调节，如上述适量进食咸菜，或 口服氯化钠胶囊1.0 Tid； 2）对合并中、重度低钠血症患者（中度低钠 血症：血清钠125-129mmol/L，重度低钠血 症：血清钠125 mmol/L）。在饮食调节或 口服氯化钠胶囊的基础上，静脉补充高渗盐 ，方法：3%氯化钠 10ml/小时持续静脉泵 入，补充血清钠至正常低限； 2.纠正低钠血症的方法： 3）随治疗进展，如心功能改善，应减少襻利 尿剂剂量或改用噻嗪类利尿剂，控制24小 时出入量平衡即可。这样即可避免低钠血 症，又避免了过渡利尿引起的血容量减少 导致的低血容量性低
3、血压。 4）静脉补充高渗盐的过程中，调整襻利尿剂 的给药时间，大多数合并低钠血症的重症 心衰病人可边纠正低钠血症，边接受襻利 尿剂治疗。 。3.临床病例观察2001-2002年，ICU重症监护病房以上 述方法系统观察了49例合并低钠血症 的重症心力衰竭患者的治疗过程：其中：男29例，女20例，年龄14-86 岁，平均53.617.0岁；3.临床病例观察扩张型心肌病7例，瓣膜性心脏病28例 ，缺血性心肌病9例，高血压病5例， 共49例。其中：合并中或重度低钠血症28例， 住院期间死亡8例，死亡率16.3%；4.临床监控指标在静脉补钠期间，要密切注意心衰症 状和体征，观察尿量，定期取血清电 解质和
4、其他相关指标。5.治疗结果成功纠正低钠血症并改善心功能41例 ，治疗成功率83.7% 。 5. 治疗结果：从重度左心衰患者治疗观察总结： 3%氯化钠12ml/小时泵入为静脉补充高渗 盐的安全界限。 为保证良好的安全性，推荐以3%氯化钠 10ml/小时静脉泵入为适当速度。 数年来，在大量合并低钠血症重症心力衰 竭病人的应用治疗中，无一例心衰患者以 此速度补充3%氯化钠导致心衰加重。6.临床治疗方法的先进性和意义 1）观念更新：目前国内外对心力衰竭 病人整体上强调低盐饮食。传统治疗 观念认为：重症心力衰竭病人即使出 现低钠血症，也不应补充氯化钠，理 由是这些病人水潴留多于钠潴留，属 稀释性低钠血症
5、，越补钠越糟糕。因 此，对这部分病人不分病因被统称为 终末性心力衰竭。 6.临床治疗方法先进性和意义 本项目基于襻利尿剂的作用机制是 通过抑制髓襻升支对Na+ 和Cl -的转 运，降低髓质高渗而发挥强大的利尿 效应，保持其疗效的前提是不发生严 重的低钠血症这一考虑，进行大胆补 钠，是治疗实践对传统观念的突破。6.临床治疗方法先进性和意义 2）由于对重症心力衰竭合并低钠血症 患者治疗观念和方法的上述改进，改 善了这部分病人的近期预后，从而为 这部分患者争取到进一步治疗，改善 其远期预后的机会。 3）本项目经过数年的临床考验，方法 已基本成熟。6.临床治疗方法先进性和意义 4）推广应用： 近几年，
6、通过急诊、 内科ICU病房的富有成效的治疗效果 ，上述观念及方法已在院内的重症心 力衰竭病人中广泛应用，成为常规治 疗方法。并传授给了大批的进修医师 ，向全国推广。7.当前国内外同类技术概况： 重症心力衰竭合并的稀释性低钠血症的治 疗，国内、外一致认同的是限制液体入量 。 自九十年代转换酶抑制剂广泛应用于心衰 治疗以来，国内外均有报道，用转换酶抑 制剂合并利尿剂治疗合并低钠血症的重症 心力衰竭患者获较好疗效，但疗程较长， 疗效缓慢，难以适用于急症抢救科所治疗 的重症心衰患者，国内曾有报道高钠超滤 治疗顽固心衰伴严重低钠血症的个案，但 此方法显然不适用于大范围应用。7.当前国内外同类技术概况 国内、外文献或教科书都没有明确提出对 使用袢利尿剂的患者不再强调低盐饮食， 必要时补盐的观点。近20年文献中也没有 对这部分患者静脉补充高渗盐的报道。 国外报道合并中、重度低钠血症重症心衰 患者的死亡率为69%。 2000年起，ICU重症监护病房在系统观察 基础上总结出安全、有效的方法，明确提 出在重症心力衰竭治疗过程中要注意预防 和纠正低钠血症的观点。本项目观察期死 亡率为16.3%。谢谢大家！
