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1、 第四节第四节 胃胃 癌癌外科解剖外科解剖n n贲门、胃底、胃体、胃窦、幽门贲门、胃底、胃体、胃窦、幽门n n胃大弯、胃小弯胃大弯、胃小弯n n三个区：三个区：U U 包括贲门、胃底包括贲门、胃底M M 胃体胃体L L 胃窦、幽门胃窦、幽门流行病学流行病学日本、中国、韩国等为高发地区，美国等日本、中国、韩国等为高发地区，美国等 西方国家发病率较低。农村比城市多发西方国家发病率较低。农村比城市多发好发于岁，男多于女好发于岁，男多于女胃癌的发病率和死亡率有下降趋势胃癌的发病率和死亡率有下降趋势世界胃癌年龄调整发病率世界胃癌年龄调整发病率病因病因1.1.饮食因素饮食因素直接直接烟熏煎炸：烟熏煎炸：3
2、.43.4 苯并芘苯并芘 发霉食物发霉食物: : 黄曲霉毒素、杂色曲霉素黄曲霉毒素、杂色曲霉素石棉纤维石棉纤维间接间接 二级胺、亚硝酸盐二级胺、亚硝酸盐促癌物质促癌物质 腌鱼、咸菜腌鱼、咸菜营养失衡或缺乏营养失衡或缺乏2.2.癌前疾病和病变癌前疾病和病变慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃黏膜巨慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃黏膜巨 大皱襞症、非典型增生大皱襞症、非典型增生 3.3.幽门螺杆菌幽门螺杆菌 HPHP 4.4.遗传因素遗传因素预防预防1.1.病因预防病因预防积极治疗和监控癌前疾病积极治疗和监控癌前疾病饮食因素的预防饮食因素的预防戒烟戒烟 2.2.推广普查推广普查病理病理 胃癌可以发
3、生在胃的任何部位，最多见于胃癌可以发生在胃的任何部位，最多见于胃窦，其次为胃小弯，再其次为贲门胃胃窦，其次为胃小弯，再其次为贲门胃大弯和前壁较少。大弯和前壁较少。近期报道发病率近期报道发病率部位部位逐渐上升逐渐上升大体分型大体分型 早期胃癌早期胃癌 ：局限于粘膜或局限于粘膜或 粘膜下层的胃癌，粘膜下层的胃癌，不论其不论其 是否有淋巴转移是否有淋巴转移。隆起型、浅表型、凹陷型、混合型隆起型、浅表型、凹陷型、混合型进展期胃癌：进展期胃癌： 肿瘤侵犯超过粘膜下层肿瘤侵犯超过粘膜下层1.1.结节蕈伞型：结节蕈伞型： Borrmann IBorrmann I型型 结节息肉状向结节息肉状向 胃腔生长，分化
4、好胃腔生长，分化好 ，转移晚。占，转移晚。占35%35% 2.2.局部溃疡型：局部溃疡型： Borrmann Borrmann 型型 溃疡深，边溃疡深，边缘隆起呈堤状，边界尚清楚，分化较差，转缘隆起呈堤状，边界尚清楚，分化较差，转移早。占移早。占3040%3040%3.3.浸润溃疡型：浸润溃疡型： Borrmann Borrmann 型型 溃疡底溃疡底 大，边缘隆起不明显，边界不清楚，大，边缘隆起不明显，边界不清楚， 分化差，易转移，分化差，易转移， 预后差。占预后差。占50%50% 4.4.弥漫浸润型：弥漫浸润型：BorrmannBorrmann型型 癌细胞在癌细胞在 胃壁各层浸润生长，广泛
5、性纤维组织胃壁各层浸润生长，广泛性纤维组织 增生，胃壁增厚，僵硬，称增生，胃壁增厚，僵硬，称“ “皮革胃皮革胃” ”。 分化很差，预后很差。约分化很差，预后很差。约10%10%组织分型组织分型 1. 1. 普通类型：乳头状腺癌，管状腺普通类型：乳头状腺癌，管状腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌，印癌，低分化腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌戒细胞癌2. 2. 特殊类型：腺鳞癌，鳞癌，类癌，特殊类型：腺鳞癌，鳞癌，类癌，未分化癌，肝样腺癌等未分化癌，肝样腺癌等转移途径转移途径 1.1.直接蔓延直接蔓延 癌肿向胃壁四周或深部浸润，直接侵入腹壁 癌肿向胃壁四周或深部浸润，直接侵入腹壁 、邻近器官或组织、邻近器官或组
6、织( (肝，胰、大肝，胰、大 网膜、横结肠系膜网膜、横结肠系膜 等等) )。也可向上侵犯食管，向下到十二指肠。也可向上侵犯食管，向下到十二指肠 2.2.淋巴转移淋巴转移 是最主要的转移方式是最主要的转移方式贲门右区、贲门左区、胃小弯、胃大弯、幽贲门右区、贲门左区、胃小弯、胃大弯、幽 门上区、幽门下区、胃左动脉干周围、肝总动脉门上区、幽门下区、胃左动脉干周围、肝总动脉 周围、腹腔动脉周围、脾门、脾动脉干周围、肝周围、腹腔动脉周围、脾门、脾动脉干周围、肝 十二指肠韧带内、胰头十二指肠后、肠系膜血管十二指肠韧带内、胰头十二指肠后、肠系膜血管 根部、结肠中动脉旁、腹主动脉旁根部、结肠中动脉旁、腹主动脉
7、旁跳跃式转移跳跃式转移: : 左锁骨上淋巴结左锁骨上淋巴结3.3.血行转移血行转移 癌细胞通过血行，播散到肝、肺、癌细胞通过血行，播散到肝、肺、 骨、脑等处。骨、脑等处。脐周转移灶脐周转移灶即是晚期即是晚期 4.4.腹腔种植腹腔种植 癌肿浸润穿透胃壁，癌细胞脱落而癌肿浸润穿透胃壁，癌细胞脱落而 种植于腹膜、大网膜或其他脏器表面种植于腹膜、大网膜或其他脏器表面 . .卵巢称库肯勃氏瘤卵巢称库肯勃氏瘤临床病理分期临床病理分期TNMTNM分期分期 T T 原发肿瘤原发肿瘤T TXX 对原发肿瘤不能确定对原发肿瘤不能确定T T0 0未发现原发肿瘤未发现原发肿瘤 Tis Tis 原位癌，肿瘤侵犯粘膜层，
8、但未侵犯固有膜原位癌，肿瘤侵犯粘膜层，但未侵犯固有膜T T1 1侵犯固有膜或粘膜下层侵犯固有膜或粘膜下层T T2 2侵犯肌层或浆膜下层侵犯肌层或浆膜下层T T3 3肿瘤到达或穿透浆膜（脏层腹膜），但未侵犯邻肿瘤到达或穿透浆膜（脏层腹膜），但未侵犯邻 近组织近组织T T4 4肿瘤侵犯邻近组织肿瘤侵犯邻近组织N N 区域淋巴结区域淋巴结 NNXX 对区域淋巴结转移不能确定对区域淋巴结转移不能确定 NN0 0无区域淋巴结转移（组织学检查无区域淋巴结转移（组织学检查15 15 个以上淋巴结）个以上淋巴结） NN1 1有有1616个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 NN2 2有有715715个区域淋巴结转
9、移个区域淋巴结转移 NN3 3有有1515个以上区域淋巴结转移个以上区域淋巴结转移M M 远处转移远处转移 MMXX 对远处转移不能确定对远处转移不能确定 MM0 0无远处转移无远处转移 MM1 1有远处转移有远处转移分期分期0 0 期期 Tis NTis N0 0MM0 0AA 期期 T T1 1 NN0 0MM0 0BB 期期 T T1 1NN1 1MM0 0T T2 2 NN0 0MM0 0 期期 T T1 1NN2 2MM0 0T T2 2NN1 1MM0 0T T3 3NN0 0MM0 0AA期期 T T2 2NN2 2MM0 0T T3 3NN1 1MM0 0T T4 4NN0 0
10、MM0 0BB期期 T T3 3NN2 2MM0 0 期期 T T4 4NN1 13 3MM0 0T T1 13 3NN3 3MM0 0T T0 04 4N N 0 03 3MM1 1型：食管末端腺癌向型：食管末端腺癌向下浸润到食管胃交界下浸润到食管胃交界处处型：食管胃交界处上下型：食管胃交界处上下 1 12 2的腺癌的腺癌型：来源于食管胃交界型：来源于食管胃交界处下胃癌并向上浸润到处下胃癌并向上浸润到贲门的腺癌贲门的腺癌肿瘤中心点的位置肿瘤中心点的位置贲门癌贲门癌贲门下癌贲门下癌食管末段癌食管末段癌亚亚 型型厘厘 米米临床表现临床表现1. 1. 症状症状 早期：早期： 上腹不适、隐痛、嗳气、
11、反酸、上腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲减退、轻度贫血、大便潜食欲减退、轻度贫血、大便潜血等。血等。 中晚期：疼痛、消瘦、贫血、出血、穿中晚期：疼痛、消瘦、贫血、出血、穿孔。胃窦部癌可出现幽门梗阻孔。胃窦部癌可出现幽门梗阻而发生呕吐，贲门癌和高位小而发生呕吐，贲门癌和高位小弯癌可有进食梗阻。恶病质。弯癌可有进食梗阻。恶病质。有下列情况之一者应警惕胃癌，应及早做有下列情况之一者应警惕胃癌，应及早做 胃镜检查：胃镜检查： 1.1.原因不明食欲不振，上腹不适、疼痛、消原因不明食欲不振，上腹不适、疼痛、消 瘦、乏力，特别是中年以上患者瘦、乏力，特别是中年以上患者2.2.原因不明的呕血、黑便或大便潜血阳性
12、者原因不明的呕血、黑便或大便潜血阳性者3.3.原有长期胃病史，近期症状有明显变化或原有长期胃病史，近期症状有明显变化或 加重者加重者4.4.中年人既往无胃病史，短期出现胃部症中年人既往无胃病史，短期出现胃部症状者状者 5.5.已确诊胃的癌前疾病（慢性萎缩性胃炎、已确诊胃的癌前疾病（慢性萎缩性胃炎、 慢性胃溃疡、胃息肉、胃巨皱襞慢性胃溃疡、胃息肉、胃巨皱襞 症病）者症病）者 ，应有计划地随访，定期复查，应有计划地随访，定期复查6.6.多年前因胃良性病变做胃大部分切除，多年前因胃良性病变做胃大部分切除，近期又出现消化道症状者近期又出现消化道症状者2. 2. 体征体征早期多无特殊，中晚期上腹肿块明早
13、期多无特殊，中晚期上腹肿块明 显，多呈结节状、质硬，有压痛；发生显，多呈结节状、质硬，有压痛；发生 直肠前凹种植转移时，直肠指诊可摸到直肠前凹种植转移时，直肠指诊可摸到 肿块。肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿肿块。肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿 大，贫血明显，呈恶病质。左锁骨上淋大，贫血明显，呈恶病质。左锁骨上淋 巴结，脐周肿快。巴结，脐周肿快。 以下阳性体征时应做胃镜及影像学检查：以下阳性体征时应做胃镜及影像学检查：1.1.上腹压痛、包满、紧张或肌抵抗感上腹压痛、包满、紧张或肌抵抗感 2. 2. 腹部触及包块（脐部肿块、女性中下腹肿腹部触及包块（脐部肿块、女性中下腹肿块）、锁骨上窝淋巴结肿大块）、
14、锁骨上窝淋巴结肿大 3. 3. 肛检触及直肠前窝肿块肛检触及直肠前窝肿块诊断诊断1 . X1 . X线钡餐检查线钡餐检查 结节蕈伞癌结节蕈伞癌呈边缘不规则的充盈缺呈边缘不规则的充盈缺 损，粘膜纹破坏或中断；损，粘膜纹破坏或中断；溃疡型癌溃疡型癌可见龛影，轮廓不规则，可见龛影，轮廓不规则， 直径常大于直径常大于2.5cm2.5cm；弥漫型癌弥漫型癌可见胃粘膜皱襞粗乱，胃可见胃粘膜皱襞粗乱，胃 壁僵硬、壁僵硬、 蠕动波消失，呈狭窄的蠕动波消失，呈狭窄的 ，“ “皮革胃皮革胃” ”。2 . 2 . 胃镜检查胃镜检查 可通过胃镜进行活组织检查而可通过胃镜进行活组织检查而确诊胃癌确诊胃癌 3 . 3 .
15、 超声内镜检查超声内镜检查 4 . CT4 . CT检查检查 5 . 5 . 胃脱落细胞检查胃脱落细胞检查 6 . 6 . 血清学标记物血清学标记物 CA199CA199、 CA125CA125鉴别诊断鉴别诊断1. 1. 胃溃疡胃溃疡 2.2.慢性胃炎慢性胃炎 3.3.胃肠间质瘤胃肠间质瘤 CA117CA117、CA34CA34 4.4.胃平滑肌瘤胃平滑肌瘤治疗治疗胃癌最有效治疗方法是根治手术。胃癌最有效治疗方法是根治手术。外科治疗原则手术方式：手术方式： 远端（胃体远端（胃体+ +胃窦）：首选胃大部切除胃窦）：首选胃大部切除 近端（贲门）：根据情况选用全胃切除或近端胃大部切除近端（贲门）：根据情况选用全胃切除或近端胃大部切除 脾切除：尽量避免脾切除：尽量避免 应当考虑留置空肠造瘘肠内营养管应当考虑留置空肠造瘘肠内营养管 近端或远端肿瘤切缘近端或远端肿瘤切缘5 c
