成人急诊氧疗指南

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1、成人急诊氧疗指南成人急诊氧疗指南n 临床急诊杂志2009年12月第10卷第6期n 武汉大学人民医院急诊科翻译于英国胸科协会（BTS）-2008-10成人长期氧疗指南 2015年11月 爱尔兰胸科协会（ITS），主要目的是为家庭氧疗提供标准化的指导，主要设计成人长期氧疗患者的评估，夜间氧疗，流动氧疗，短脉冲氧疗，家庭氧疗，随访等成人急诊氧疗新指南n氧气作为一种药物，（1）主要用来治疗低氧血症，这是文献中提到的唯一适应证。（2）呼吸困难的患者氧疗并不总是必需的，而且治疗目标也不明确。 （3）因此氧疗也常用于呼吸困难(非低氧血症)或有可能发展为低氧血症的患者，但目前尚无证据证明是否有效。（不反对）

2、（4）对于有发展为高碳酸血症呼吸功能不全(如COPD)趋势的患者，尽管低氧血症引起死亡的速度比高碳酸血症引起的死亡速度快，但若氧疗不当，可能引起的高碳酸血症昏迷仍是非常危险的 注意在某些情况下组织的高氧状态对机体具有潜在的损伤。n病例1 n 72岁老年男性COPD患者，有吸烟史，长期接受支气管舒张药治疗和长期家庭氧疗。因为呼吸功能不全(在家发生呼吸困难，并迅速恶化，以1 LMin氧流量鼻导管吸氧，动脉血氧饱和度Sat02为84)，由急救车送人急诊室。到达时使用的是氧气袋面罩吸氧，SatO2为95。 n病例2 n 81岁老年男性，患有慢性缺血性高血压性心脏病，因充血性心力衰竭在内科进行治疗。患者

3、诉呼吸困难，查SatO2为94。医生予以鼻导管氧疗，流量2 Lmin，患者SatO2提高到98。1 动脉血氧饱和度(SatO2)的价值以及低氧血症、缺氧、高碳酸血症和呼吸功能不全的定义 (1)动脉血氧饱和度(SatO2) 对于70周岁以下的成人患者，正常范围是9698(70周岁以上患者是9598)。一些慢性肺部疾病或神经肌肉疾病的患者，尽管他们的临床情况是稳定的，但SatO2值也可在正常范围以下。健康人在睡眠状态时Sat02也可短暂降至90。(2)血氧分压(PaO2) 与年龄和海拔有关，因此血氧分压平均值的参考范围是(海平面呼吸空气时)99.9(18岁)888mmHg(64岁以上)。所测得的S

4、pO2 与血气分析测得的SaO2 之间存在一定的差异。计算公式分别为:动脉血氧饱和度(SatO2)与脉搏氧饱和度（ SpO2 ）的关系由公式不难看出,通常情况下,SpO2 值要稍大于SaO2 值,且在一些特殊的病理情况下(如一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症等其他因素的干扰下) SpO2 不能真实可靠地反映SpO2 ,故SpO2在多数情况下虽可减少血气分析的次数,便于及时发现病人是否存在低氧血症、组织灌注不足等异常情况,但不可完全替代动脉血气分析所测得的SaO2 。脉搏氧饱和度监测在急诊及创伤外科中的临床应用 杜喜英 护理研究2004 年7 月第18 卷 第7 期下半月版影响SpO2 的因素n1、

5、COHb 的影响、MetHb 的影响n2、Hb 量的影响 Hb 即使为23 g/ L87 g/ L (2. 3 g/ dl8. 7 g/ dl) (贫血) ,SpO2仍可准确地反映SaO2，但是在缺氧时,SpO2 在一定程度上易于低估SaO2 ,Hb 量越低，这种低估的程度越高。（缺氧时，Hb 量越低，SpO2 在一定程度上易于低估SaO2 ）n3 、低灌注的影响 心输出量(cardiac output ) 的降低、低温、体循环血管阻力的增加、休克、血管收缩剂的应用等导致组织低灌注的因素可造成SpO2 的信号减弱、SpO2 的数值不能读取或错误的SpO2 低值。（ SpO2 不能读取或偏低）n

6、4、其他因素：如染料，用药，指甲，外周光等SpO2与PaO2的关系Sao2 与 PaO2相对应表Sao2（%） 5060708090919293949596979899PaO2（mmHg ）2731374457606366697481921101592、什么情况下可以怀疑有低氧血症，通过什么检查可以证明是否有低氧血症?呼吸困难和皮肤紫绀是低氧血症的主要临床表现， 低SatO2(低于8085)、低灌注(休克状态)、贫血和一氧化碳中毒等情况会使靠血氧含量为依据的评价不可靠。在这些情况下，应当进行动脉血气(ABG)分析，使我们能够正确地获得患者的PaCO2和酸碱平衡情况，以及准确PO2值。 3、给氧

7、方式的选择 n鼻导管：最常用的低流量系统(患者耐受性好，价格便宜)，缺点是供氧浓度不精确，不恒定(约24为1 Lmin，40为56 Lmin)n简易面罩：氧流量为510 Lmin，氧浓度为4060。氧流量不能低于5 Lmin，以避免患者再次吸入Co2。n文氏管面罩：空气和氧气的混合气体，精确的氧浓度，以2428354060的设定值递增。正是因为有这种设定方式，我们不用通过提高氧浓度来调节(对呼吸频率增快的患者很有效)。n连接储存袋的高浓度面罩：氧流量为1015Lmin，氧浓度为6090。鼻导管n（1）吸入氧浓度不确定24 32% (吸氧流量1 6 L/min)n（2）高流量可能引起患者不适导致

8、鼻腔粘膜干燥n（3）氧流量 5 L/min时, FiO2不再增加鼻导管吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2鼻导管50 mL10.21 0.2420.24 0.2830.28 0.3440.34 0.3850.38 0.4260.42 0.46Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801鼻导管nTidal volume（潮气量）500mlnRespiratory rate（呼吸频率） 20bpmnInspiratory time（吸气时间） 1 secnExpiratory

9、time （呼气时间） 2 secnAnatomic reservoir*(储氧容量) 50 ml*鼻，口咽，鼻咽；1/3死腔通气（约50ml）鼻导管nOxygen flow6 lpm(100 ml/sec)nTrue Texp1.5 secn当用鼻导管吸氧流量为6 L/min（100ml/秒），假设呼气在呼气时间的前1.5秒（75%）完成，则最后的0.5秒几乎无气体呼出，来自鼻导管的纯氧（吸氧流量为6 L/min，即100 ml/秒）将在这0.5秒中将口鼻咽解剖死腔充满。在1秒的吸气时间内，吸气潮气量由3个部分组成：低流量吸氧装置-鼻导管Tidal volume 500 ml within

10、1 secAnatomic reservoir 100% oxygen 50 mlCannula flow rate 100% oxygen 100 mlRoom air 20% oxygen 350 mlFiO2 = 220 ml O2 / 500 ml = 0.441秒吸气总量500ml鼻咽部内纯氧 50ml1秒纯氧流量 100ml20%氧含量的空气 350ml鼻导管nNasal cannulanOxygen flow6 lpm(100 ml/sec)nTrue Texp1.5 sec鼻导管Tidal volume 250 ml within 1 secAnatomic reservoir

11、 100% oxygen 50 mlCannula flow rate 100% oxygen 100 mlRoom air 20% oxygen 100 mlFiO2 = 170 ml O2 / 250 ml = 0.681秒吸气总量250ml鼻导管内纯氧 50ml1秒纯氧流量 100ml20%氧含量的空气 100ml分钟通气量与FiO2Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801呼吸困难时呼吸困难缓解时分钟通气量 （呼吸频率* 次数）分钟通气量 （呼吸频率* 次数）氧流量吸入氧

12、浓度分钟通气量与FiO2氧流量分钟通气量FiO26 lpm5 lpm0.606 lpm10 lpm0.446 lpm20 lpm0.32Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801低流量装置吸氧时，分钟通气量与FiO2呈负相关鼻导管优点n使用方便n耐受良好n活动自如, 方便吃饭及交谈缺点n分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度( 5 lpm, 应更换其他吸氧装置n可能引起皮肤刺激或破溃q避免固定过紧q检查鼻孔或耳廓有无压迫n无需湿化瓶q氧流量 4 lpm时, 使用湿化瓶可使患者感

13、觉舒适普通面罩n最常用的吸氧装置n密闭性差, 通气孔较大 利于空气进入n储氧部分(reservoir)qFiO2高于鼻导管, 但仍不固定qFiO2 0.60n若患者为低通气, CO2可能蓄积在reservoir内, 造成高碳酸血症普通面罩吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2普通面罩150 250 mL5 100.40 0.6060.35 0.4010 0.50150.60 0.75储氧气囊面罩(非重复吸入)吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2储氧气囊面罩750 1250 mL非重复吸入60.6070.7080.8090.80+100.80+储氧气囊面罩优点n更好控制FiO2n非

14、插管及机械通气条件下提供最高的FiO2n短期应用有效n不会导致粘膜干燥缺点n需要密闭q可能导致不适q可能刺激皮肤q影响进食及交谈q无法进行雾化治疗n不应长期使用储氧气囊面罩: 注意事项n任何时候储气囊必须保持充满状态q如果吸气时储气囊塌陷超过一半, 增加吸入氧流量, 直至观察到吸气时有少量放气n防止气囊打折n随时保持气囊自由膨胀n确保气囊与面部贴合良好, 单向活瓣工作正常n不应使用湿化瓶低流量吸氧装置nFiO2可变n适用范围q病情稳定, 呼吸形态正常q分钟通气量 最大吸气流速Venturi面罩Venturi活瓣颜色流速(L/min)氧浓度(%)蓝224白428黄635红840绿1260Vent

15、uri面罩FiO2空气/氧气比建议氧流量总流量2425.0:13782810.0:1666308.0:1654355.0:1954403.0:11248501.7:11543601.0:1700.6:11000:1Venturi面罩优点n提供恒定的FiO2n适用于COPD患者缺点n不能提供高的FiO2Venturi面罩: 注意事项n确保氧流量与Venturi装置标记一致, 才能保证FiO2准确n不应使用湿化瓶不同吸氧装置的用途FiO2吸氧装置低60 mmHg，也可能造成机体损伤)。急症患者SatO2的理想值在90以上。基于以上2个前提，指南提出了一个参考值，因此，氧疗的各项指标不应该是固定值，

16、而是根据治疗目标来调整。6、急诊过程中的目标SatO2n（1）有患高碳酸血症性呼吸功能不全的风险SatO2 94% 98%(可能会有4的误差，保证患者Sat02维持在90以上即可)。另外，70岁以上的患者在正常状态下SatO2也可能低于94。有出现高碳酸血症性呼吸功能不全风险的患者：Sat02 88%92。n（2）有高碳酸血症性呼吸功能不全发作的患者： 院前：MV 28，流速4 Lmin；院内：MV 24，流速24 Lmin(院内)。目标SatO28892(SatO2高于92时降低供氧量)。呼吸困难而无低氧血症， SatO2迅速下降3(但仍在正常范围)的患者：仔细观察，氧饱和度降低可以是某些急症首先出现的体征(如肺栓塞)。n总之，急症患者应首先予以高流量氧疗(连接有储存袋的面