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1、无创正压通气临床应用 相关术语无创通气（Non Invasive Ventilation NIV）是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。 是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（bi-level positive airway pressure, BiPAP）和持续气道内正压（continuous positive airway pressure, CPAP）等多种气道内正压通气模式。 无创正压通气无创正压通气 （non-invasive positive pressure ventilation, non-invasive positiv
2、e pressure ventilation, NPPVNPPV或或NIPPVNIPPV）BiPAPBiPAP是注册的术语，其实质是压力支持（ PSV）或压力控制（PCV）呼气末正压 （PEEP）。 历 史1832年 John Dalziel 提出设想 密封箱 1928年 Drinker 第一台有临床价值的电动铁肺 1935年 Barach 面罩 CPAP 1940s 负压通气大量使用 1952年 Lassen证明正压通气更有效 1970s 鼻(面)罩正压通气 1980s 负压通气重新崛起 1989年 BiPAP呼吸机回顾人工通气发展过程无创无创（口对口，人工按压）（口对口，人工按压）-有创有
3、创（人（人工气道风箱式正压通气）工气道风箱式正压通气）-无创无创（铁肺）（铁肺）-有创有创（现代正压机械通气）（现代正压机械通气）- - 有创与无有创与无创并存创并存NIPPVNIPPV与有创正压通气的比较与有创正压通气的比较NIPPV 有创通气连接方法 罩或接口器 插管或切开 死腔 增大 减小 密封紧固性 较差 好 同步触发 较差 较好 吸气相压力 需较低 可较高 辅助通气的保证 较低 较高 镇静药物使用 不能 可以病人的舒适和配合 要求高 要求低清除分泌物 困难 容易入睡后出现上气道阻塞 有 无避免有创通气的并发症 不易密闭，漏气避免口鼻粘膜、声带的损伤 死腔增大避免或减少镇静剂的应用 面
4、部损伤减少机械通气相关肺炎发生 腹胀痛苦小，易接受 不利于气道分泌物的引流保留正常的生理功能 加温加湿、FiO2调节不充分(如言语交流、咳嗽、进食）无创通气的优缺点优点 缺点9 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September无创通气的临床益处无创正压通气：呼吸机技术的发展无创通气的适应证 目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准,与病情多种因素相关,也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。 NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑：（1）总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。一、NPPV总体应用指征 和临床切入点推荐意
5、见：NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有 紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有 NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干 预和辅助撤机。疾病进展疾病进展 或急性发作或急性发作早期早期 呼吸衰竭呼吸衰竭无创正压通气无创正压通气有创通气有创通气严重严重 呼吸衰竭呼吸衰竭撤机撤机 （稳定后）（稳定后）无创正压通气的临床切入点(粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠) 二、NPPV在不同疾病中的应用COPD急性加重期（AECOPD）总体来说，NPPV是AECOPD的常规治疗手段A级 。早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低 气管插管的需要和病死率，缩短住院或住ICU的时 间A级。对于病情较
6、轻（动脉血pH7.35，PaCO245 mm Hg）的AECOPD患者是否需要应用NPPV存在 争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受 性。COPD急性加重期（AECOPD）对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的 AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低， 可以在严密观察的前提下短时间（12 h）试用， 有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气 。对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的 AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插管的前提下 ，在一对一密切监护的条件下，作为一种替代治 疗的措施C级。稳定期COPD 目前尚未统一建议。对于有应用指征
7、的患 者，可以尝试应用NPPV，如果有效和依从 性好(4 h/d)，则继续应用C级。 心源性肺水肿 NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症 状，改善心功能，降低气管插管率和死 亡率A级。首选CPAP，而BiPAP应用于CPAP治疗 失败和PaCO245 mm Hg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心 肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征 合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。免疫功能受损合并呼吸衰竭 建议早期试用NPPV，可以减少气管插管的 使用和病死率A级。因为此类患者总死亡率较高，建议在ICU密 切监护的条件下使用。支气管哮喘急性严重发作 应用存在争论,在没有应用禁忌证的前提下 可以
8、尝试应用C级。治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气管 舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善应及时气管插管有 创通气。NPPV辅助撤机 建议在合适的病例中，可以应用NPPV辅 助早期撤机拔管，尤其是在COPD并高 碳酸性呼吸衰竭的患者A级。此策略的应用需要掌握其应用指征，注 意密切监护和做好再插管的准备。在非COPD 患者中，NPPV辅助撤机拔 管策略的有效性依据尚不足C级，指征 也不明确，不宜常规应用，尤其是不适 合用于气管插管操作难度大的患者。 辅助支气管纤维镜检查 对于有呼吸困难和低氧血症和高碳酸血症 患者，NPPV辅助支气管纤维镜检查操作过 程可以改善低氧血症和降低气管插管风险B 级，但
9、应做好紧急气管插管的准备。手术后呼吸衰竭 NPPV可应用于防治手术后呼吸衰竭，在 COPD或充血性心衰患者行肺切除术后的作 用尤为明显B级，但不建议在上呼吸道、食道、胃和小肠术 后的呼吸功能不全中应用。 肺炎 NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率 较高，应用需要综合考虑患者的临床状 况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗 的利弊。对于合适的患者，可以常用在ICU中密切 监护下实施NPPV治疗C级。一旦NPPV 治疗失败，应及时气管插管。 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ ALI/ARDS） 不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS，但 对于特别适合者可在密切监护下试行治疗 C级。如NPPV
10、治疗12 h后低氧血症不能改善或 全身情况恶化，应及时气管插管有创通气 。胸壁畸形或神经肌肉疾病 对于适合的患者，NPPV 可以改善胸壁 畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生 活质量和减缓肺功能下降趋势C级。但不 适合于咳嗽无力和吞咽功能异常者。胸部创伤 胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高 流量吸氧后，如仍存在低氧血症，且没有 其他并发症和无创通气的禁忌证者，应选 用NPPV治疗B级。拒绝气管插管的呼吸衰竭 对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者， NPPV可以作为一种有效的替代治疗C。其他疾病 尽管NPPV有应用于多种疾病导致的呼吸衰 竭或短暂的辅助通气支持，但临床上需要 综合考虑，权衡利弊来选择
11、应用NPPVD级 急性呼吸衰竭的原因急性呼吸衰竭的原因 证据水平证据水平 应用场所应用场所 - AECOPD A AECOPD A 病房、呼吸科过渡病房、呼吸科过渡ICUICU、ICUICU AECOPDAECOPD脱机脱机 A A 呼吸科过渡呼吸科过渡ICUICU、ICUICU 心源性肺水肿心源性肺水肿 A A 呼吸科过渡呼吸科过渡ICUICU、ICUICU 免疫功能受损患者免疫功能受损患者 A A 呼吸科过渡呼吸科过渡ICUICU、ICUICU 手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭 B ICUB ICU 气管插管前的氧合气管插管前的氧合 B ICUB ICU 内窥镜检查内窥镜检查 B B 根据病情严重程度根据病情严重程度 支气管哮喘急性发作期支气管哮喘急性发作期 C C 呼吸科过渡呼吸科过渡ICUICU、ICUICU ALI/ARDS C ICUALI/ARDS C ICU 拔管失败的补救治疗拔管失败的补救治疗 C ICUC ICU 拒绝气管插管拒绝气管插管 C C 病房、呼吸科过渡病房、呼吸科过渡ICUICU 肺炎肺炎 C
