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1、内窥镜手术在青光眼内窥镜手术在青光眼 的应用的应用余敏斌余敏斌 中山大学中山大学 中山眼科中心中山眼科中心 眼科学国家重点实验室眼科学国家重点实验室内窥镜眼科应用小史内窥镜眼科应用小史n1934年，Thorpe首次把硬式内窥镜应用于内眼手术n1950年，Beiras首次将硬式内窥镜应用于泪道疾病的观察和治疗n1978年，Norris等开始使用探头外径为1.7mm的纤维内窥镜n1984年，美国Welch Allyn公司最先研制成功了电子内窥镜n1989年，日本研制开发了用于内眼手术的电子内窥镜n1992年，Fein首次完成了泪点入路行内窥镜治疗泪道疾病n1997年，Eguehi报道了立体眼科显微
2、内窥镜系统n1990s，国内广泛开展鼻内窥镜手术并发展一个新的分支学科 鼻-眼相关学科，由鼻内窥镜医生开展鼻内窥镜在眼科的应用（泪 囊鼻腔吻合术及视神经管减压术）n n2003年，我们引入国内第一台眼内窥镜系统并开展 眼内窥镜青光眼和玻璃体视网膜手术 眼内窥镜的工作原理眼内窥镜的工作原理1. 1. 眼内窥镜系统的组成：眼内窥镜系统的组成：眼内探头（照明光源、图眼内探头（照明光源、图像摄像和传输、激光光纤一体化）、视频处理中像摄像和传输、激光光纤一体化）、视频处理中 心，视频显示系统及电视监视器。心，视频显示系统及电视监视器。 2. 2. 工作原理：工作原理：摄像系统摄像系统CCDCCD元件转换
3、成电子信号元件转换成电子信号视频中心视频中心视频显示系统视频显示系统电视监视器。电视监视器。3. 3. 可配备可配备激光装置、荧光造影、数码相机、录像机激光装置、荧光造影、数码相机、录像机等配置，可进行多种眼内操作和手术（前房角、等配置，可进行多种眼内操作和手术（前房角、 睫状体区、玻璃体腔的手术）的配套手术器械。睫状体区、玻璃体腔的手术）的配套手术器械。Uram-E2Uram-E2眼内窥镜的技术参数眼内窥镜的技术参数眼内探头：直径眼内探头：直径181823G23G，视野范，视野范110-110-150150 焦点深度：焦点深度：0.50.57.07.0分辨率：分辨率：6,0006,00017
4、,00017,000像素像素治疗激光：兼容治疗激光：兼容532nm532nm和和810nm810nm激光激光 工作模式：连续输出；工作模式：连续输出；瞄准激光：可视二极管激光，波长瞄准激光：可视二极管激光，波长640 640 3030，最大功率，最大功率1.51.5照明光源：氙光源照明光源：氙光源Poly-Diagnost VitroptikPoly-Diagnost Vitroptik系列系列 眼内窥镜的技术参数眼内窥镜的技术参数眼内探头：直径眼内探头：直径0.3-1.15mm0.3-1.15mm，视野范，视野范70-70-120120 双通道或三通道探双通道或三通道探头头头头 双通道探双通
5、道探头头头头：照明通道和灌注通道：照明通道和灌注通道三通道探三通道探头头头头：照明通道、灌注通道和工：照明通道、灌注通道和工 作通道作通道分辨率：分辨率：3,0003,00010,00010,000像素像素治疗激光：兼容治疗激光：兼容532nm532nm和和810nm810nm激光激光 工作模式：连续输出；工作模式：连续输出；照明光源：氙光源照明光源：氙光源手术操作方法手术操作方法1 1、眼内窥镜从角巩膜缘进入前房、后、眼内窥镜从角巩膜缘进入前房、后房或虹膜后面，进行眼前节的手术房或虹膜后面，进行眼前节的手术操作，这时前后房内应注满粘弹操作，这时前后房内应注满粘弹 剂；剂； 2 2、眼内窥镜从
6、睫状体平坦部进入玻璃、眼内窥镜从睫状体平坦部进入玻璃体腔，进行眼后节的手术操作，多体腔，进行眼后节的手术操作，多联合玻璃体切割进行；联合玻璃体切割进行； 3 3、借助内窥镜可开展的眼科手术：借助内窥镜可开展的眼科手术：青光眼手术（前房角切开、睫状体光凝）青光眼手术（前房角切开、睫状体光凝）晶状体手术（睫状沟晶体固定术）晶状体手术（睫状沟晶体固定术）玻璃体手术（玻璃体切割术、视网膜下手术）玻璃体手术（玻璃体切割术、视网膜下手术）眼内窥镜在青光眼眼内窥镜在青光眼 手术中的应用手术中的应用前房角手术的应用前房角手术的应用：内窥镜准分子激光小：内窥镜准分子激光小梁切开术和内窥镜下前房角切开术梁切开术和
7、内窥镜下前房角切开术睫状体手术睫状体手术：内窥镜睫状体光凝术、：内窥镜睫状体光凝术、内窥镜睫状体光凝联合白内障或玻璃体手术内窥镜睫状体光凝联合白内障或玻璃体手术内窥镜下准分子激光小梁切开术(Excimer Laser Trabeculotomy ab interno，ELT)n一种利用准分子激光进行内路的小梁网切开的新型抗青光 眼内引流手术nXeCl激光，波长308nm，脉冲式输出，能量8mjn可在房角镜下或内窥镜引导下进行降压机制降压机制使用XeCl准分子激光直接对小梁网进行消融，形成前房 与Schlemm氏管之间的小通道，使得Schlemm氏管 直接与前房相通，降低小梁网对房水排出的阻力准
8、分子激光的优点n创伤小，不损伤结膜，对眼内组织轻微n准分子激光不引起激光靶组织的增生和炎症反应（与ALT和 SLT比较）n操作简便，手术时间短，仅需表麻n可与其他手术联合n可重复进行 ELTELT的适应症的适应症n开角型青光眼：尤其是药物治疗顺应性差的患者。可作为 POAG首选治疗。n先天性青光眼：小梁切开术和粘小管切除术之外的另一选择ELT治疗原发性开角型青光眼n21眼POAGn随访25.38 1.3个月n眼压下降 31.8%, p0.0001，手术成功率53.3%n69眼POAGn术后4、7、13月手术成功率分别为85%、74%和66% Babighian S. Eye (Lond). 2
9、010;24:632-638. Wilmsmeyer S, et al. Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006;244:670-676. 内窥镜下前房角切开术内窥镜下引导的前房角切开术适应症：n先天性青光眼：尤其是对以往角膜混浊或水肿无 法行内路房角切开者n发育性青光眼n原发性开角型青光眼：是治疗原发性开角型青光 眼的另一选择内窥镜下前房角切开术治疗青光眼n回顾性研究 14眼n先天性青光眼6眼 发育性青光眼8眼n300EG n随访5-36个月 n手术成功率42.8% n随访结束时患儿角膜横径与眼轴和术前比较没有显著差异 n内窥镜下前房角切开术可以作为先天性青光眼手 术治
10、疗的一个手术选择 Kulkarni SV, et al. J Glaucoma. 2010;19:264-269. 内窥镜睫状体光凝术是治疗难内窥镜睫状体光凝术是治疗难 治性青光眼的新进展治性青光眼的新进展n n降眼压的机理降眼压的机理n n手术适应症和手术操作技术手术适应症和手术操作技术n n疗效疗效n n手术并发症手术并发症n n与外路睫状体光凝术与外路睫状体光凝术的比较的比较眼内窥镜睫状体光凝治疗难眼内窥镜睫状体光凝治疗难 治性青光眼的机理治性青光眼的机理激光光凝破坏睫状突上皮细胞（尤其是激光光凝破坏睫状突上皮细胞（尤其是 无色素上皮细胞）无色素上皮细胞）房水分泌房水分泌眼压眼压有晶体眼
11、可引起晶体损伤造成局限性白内障有晶体眼可引起晶体损伤造成局限性白内障正常人眼的睫状体结构 尸体眼的组织病理学研究正常人眼内窥镜激光光凝术后的睫状体结构正常人眼内窥镜激光光凝术后的睫状体结构林明楷、葛坚、黄圣松、余敏斌等，眼科学报，2004，20（4），233-236术前UBM显示睫状突的高 度（红线所示） 术后3月UBM显示睫状突 高度较术前降低余敏斌、黄圣松、葛坚，中华眼科杂志，2006，42（1），27-31眼内窥镜下的睫状突形态（红色光为瞄准光） 最佳光凝反应，睫状突变白，挛缩和变薄光凝时激光能量过大，睫状 体爆破、裂开，气泡形成术后早期并发症n前房积血（7.84%）n纤维性渗出（45.
12、1%）n渗出性脉络膜脱离（3.92%）n无视网膜脱离、人工晶体脱位或偏位、 脉络膜出血、眼内炎等并发症余敏斌、黄圣松、葛坚，中华眼科杂志，2006，42（1），27-31外路光凝后激光部位巩膜变薄，出现巩膜葡萄肿余敏斌、黄圣松、郭疆等，中国实用眼科杂志，2007，24（9），920-923内窥镜睫状体光凝与外路睫状体光凝的对比研究内窥镜睫状体光凝与外路睫状体光凝的对比研究内窥镜睫状体光凝手术适应症内窥镜睫状体光凝手术适应症l l各种无晶体眼和人工晶体眼性青光眼，尤其是各种无晶体眼和人工晶体眼性青光眼，尤其是难治性青光眼难治性青光眼l l需要联合白内障或玻璃体视网膜手术的青光眼需要联合白内障或玻
13、璃体视网膜手术的青光眼l l不适用于有晶体眼青光眼不适用于有晶体眼青光眼内窥镜睫状体光凝术的优点内窥镜睫状体光凝术的优点1 1、直视下手术、直视下手术2 2、定量、定量3 3、可联合手术、可联合手术4 4、所需激光能量低、所需激光能量低5 5、创伤少、并发症少、可重复进行、创伤少、并发症少、可重复进行6 6、不受结膜因素的影响、不受结膜因素的影响n国外报道ECP的手术成功率为70-90%n中山眼科中心2002年起应用内窥镜睫状体光凝术治疗各种类型难治性青光眼，术后1年成功率为66.67%，显著优于外路睫状体光凝术n远期疗效评价和手术并发症还在继续随访中余敏斌等. 中华眼科杂志，2006，42:
14、27-31. 眼内窥镜睫状体光凝术可联眼内窥镜睫状体光凝术可联 合的手术模式合的手术模式n nPHACO+IOL+ECPPHACO+IOL+ECPn nPPV+PPV+硅油硅油 + ECP+ ECPn nPPV+PPL+ECPPPV+PPL+ECPn n脱位人工晶体取出脱位人工晶体取出+ +ECPECP黄圣松，余敏斌 ，郭疆。中山大学学报（医学科学版）。2005，26（6）：703-706内窥镜下青光眼手术的评价n目前青光眼的手术治疗仍然是以滤过性手术治疗 为主流n眼内窥镜在青光眼手术的应用，主要是前房角手 术和睫状体光凝术n眼内窥镜手术尽管具有一定的疗效，但是目前仅 是青光眼手术的一个有效的补充，并非主流n内窥镜下睫状体光凝术主要用于难治性青光眼和 联合手术中，不提倡作为首次手术治疗术式谢谢！
