(蔡庆华)妊娠糖尿病与饮食指导_图文

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1、妊娠糖尿病与饮食指导蔡庆华定 义v妊娠期糖尿病是指在妊娠期才出现或发现的糖 尿病v妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病的概念是有区 别的，后者为妊娠前或孕早期就诊断有糖尿病 。 妊娠期糖尿病 GDM 糖尿病(合并妊娠) PGDMGDM诊断和治疗的必要性v妊娠期的高血糖可致多种围产期母、儿并发症 ，严重者可导致死亡。症状不明显，易漏诊。vGMD患者产后2型糖尿病的发病风险较普通人 群高7倍以上。子代将来发生肥胖、糖尿病等代 谢综合症的风险也增加。这些不良影响可通过对妊娠血糖的 管理和控制得到明显改善胰 岛 素 v 人体非常重要的一种蛋白 质激素，由胰岛细胞产 生。 v 机体内唯一降低血糖的激 素，同时促

2、进糖原、脂肪 、蛋白质合成。 v 有16种51个氨基酸，有A和 B两条多肽链。 v 弗雷德里克桑格阐明了 胰岛素分子的氨基酸序列 ，因此获得1958年的诺贝 尔化学奖。 v 发明了胰岛素，糖尿病不 再成为绝症！病理生理胰岛素相对或绝对缺乏糖、脂肪、蛋白质合成降低而分解增加高血糖 高血脂 高氨基酸血症糖 通过胎盘进入胎儿循环胎儿血糖高多尿损伤母亲血管内皮妊娠高血压羊水过多胎膜早破胎儿胰岛增生 高胰岛素血症 影响肺表面物质RDS促蛋白质、脂肪合成巨大儿刺激骨髓外造血新生儿红细胞增多症高胆红素血症 新生儿低血糖致畸、流产胎儿高胰岛素血症子代代谢异常不同时期血糖升高对胎儿影响孕前/早孕中、晚孕远期孕前

3、及孕早期高血糖的影响罗晓敏. 等. 生命科学研究. 2008; 12（4）: 347-350高浓度葡萄糖内细胞群滋养层抑制细 胞增殖 减缓， 细胞数 量减少细胞数量的减 少，引起细胞 密度下降，从 而影响胚胎质 量，导致胚胎 发育异常。1、滋养层细胞 数减少影响囊胚 着床 2、囊胚内细胞 群减少，胚胎可 能在发育过程中 死亡胎儿畸形自然流产高浓度葡萄糖 对围着床期胚 胎具有胚胎毒 性作用葡萄糖母亲胎儿胎盘胎儿 高糖血症胎儿 高胰岛素血症刺 激胎儿胰岛细胞胎儿 脂肪因子变化刺 激胎儿脂肪细胞孕中晚期高血糖的影响过 早 凋 亡肥胖代谢综谢综 合征2型糖尿病GDM对子代的远期影响胰岛细胞过 度 增

4、生高糖高糖高糖 高糖高糖高糖高糖高糖 高糖高糖母亲高血糖的远期影响Silverman et al. Diabetes Care .1995; 18: 1178糖尿病母亲和对照所分娩孩子葡萄糖耐量受损的发生率在1016岁时有显著差异为什么妊娠期间会得糖尿病v 妊娠后母亲内分泌系统发 生改变，激素水平上升。 v 胎盘可以分泌一些激素和 因子。 v 这些激素和因子与控制血 糖的胰岛素有抵抗作用， 产生“胰岛素抵抗” v 大部分孕妇是能够适应这 些“胰岛素抵抗”维持机体 代谢平衡 v 少许孕妇维持不了就会出 现代谢紊乱。妊娠期糖尿病的高危因素v 孕妇年龄30岁 v 孕前体重超过正常 v GDM高发种族

5、 v 糖耐量异常史 v 不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿、特别是有肩难 产史、胎儿畸形或羊水过多史、过去有子痫前期病史、 GDM史 v 妊娠期发现胎儿过大、羊水过多、子痫前期 v 外阴瘙痒反复念珠菌感染 v 严重感染史 v 出现糖尿 v 肥胖 v 早孕期空腹尿糖阳性者孕前糖尿病的诊断标准vHbA1c 6.5% （NGSP/DCCT标化的方法）vFPG7.0mmolL（126 mg/dL）vOGTT 2h血糖11.1mmolL v随机血糖11.1mmolL +症状如果没有高血糖症状，前3点需要在另一天复核妊娠糖尿病的诊断v 方法一，抽血查空腹血，如血糖5.1mmol/L者直接诊断 GDM，空

6、腹血糖在4.4-5.1mmol/L应进一步做75g糖耐量 试验以明确诊断，空腹血糖4.4mmol/L者患GDM的可能 性较小，可按正常孕妇管理 。v 方法二，OGTT（75g糖耐量）：试验前8-12小时禁食， 先抽静脉血测空腹血糖，再服75g纯葡萄糖化成300ml的 糖水（5分钟内喝完），再抽血查1小时、2小时血糖。v OGTT结果中其中一项异常即可诊断 空腹5.1、1小时10.0、2小时8.5mmol/Lv GDM筛查的最佳时间为孕24周-28周，因为那个阶段开始 胰岛素抵抗开始明显起来。妊娠期糖尿病诊断流程图(血糖值均为mmol/L)DM高危因素： a)肥胖 b)一级亲属患2型糖尿病 c)

7、GDM史或大于胎龄儿分娩史 d)PCOS e)反复尿糖阳性0h5.1 1h10.0 2h8.5首次产检75g OGTTa) FPG 7.0 b)OGTT 2h 11.1c) HbA1c 6.5%d)高血糖症状+随 机血糖11.1测FPGFPG5.1糖尿病管理正常孕妇管理GHbA1或FPG或OGTT或随机血糖异常正常2428wa)高度怀疑GDMb)呕吐喝不下糖水c)依从性特别差拒 绝多次抽血者FPG4.45.1FPG4.4正常一步法二步法PGDM0h5.1 1h10.0 2h8.5推荐所有 孕妇进行得了妊娠糖尿病该怎么办v一旦被诊断妊娠期糖尿 病，应当马上预约糖尿 病一日门诊，在那里专 业人员会

8、进行健康教育 、指导您如何应对。v日常产检尽量看糖尿病 专科门诊（周一下午、 周三上午）。以便在孕 期为您提供专业服务。妊娠期糖尿病 的孕期管理妊娠期糖尿病治疗的五架马车 GDM规范的诊断和治疗 能够改善母儿的临床结局运动治疗药物治疗 饮食治疗糖尿病 宣传教育自我监测糖尿病一日门诊流程v早7点：孕妇到达，测空腹血糖v7点半吃早餐，并准确记录吃第一口食物的时间v进餐后稍事休息，散步30分钟，v返回教室由营养师讲授关于孕期营养及食物交换 份的知识v测早餐后2小时血糖糖尿病一日门诊流程v上午10点半加餐v11点15分测午餐前血糖v11点30分进午餐，并准确记录吃第一口食物的时 间v餐后稍事休息，散步

9、30分钟，返回测午餐后2小 时血糖糖尿病一日门诊流程v下午2点由护士进行健康指导（血糖监测的方法、 食物搭配、运动指导）v下午3点午加餐v下午3点30分，营养科专职营养师分析当日膳食 特点，指导孕妇食物交换的方法v下午4点30分测晚餐前血糖糖尿病一日门诊流程v晚5点进晚餐，并记录时间v填写一日门诊反馈表v晚7点测晚餐后2小时血糖，全天监测结束饮食治疗是GDM的最主要、最基本的治疗方法。大多数GDM（ 85%）只需单纯饮食治疗就能控制 血糖。平衡 膳食又不导致血糖异常或酮体三大产热营养素之间的平衡能提供一定热量保证母儿营养医学营养治疗（MNT)控制 热能饮食指导v每日总热能=理想标准体重 30-

10、38Kcal/Kg/d 标准体重*（公斤）=身高（厘米）105 v 碳水化合物55-60%、 v 蛋白质1520%， v 脂肪2530%。 v 少吃多餐，比例为： 早餐10-15% 中餐30% 晚餐25-30% 三餐中间加餐各10%不同热量糖尿病饮食内容热量 交换 谷薯类 菜果类 肉蛋豆类 浆乳类 油脂类千卡 份 量 份 量 份 量 份 量 份 量 份1600 18 5两 10 1斤 1 3两 3250 1.5 2汤匙 2 1800 20 6两 12 1斤 1 3两 3250 1.5 2汤匙 2 2000 22 6两 12 2斤 2 3两 3500 3 2汤匙 2 2200 24 6两 12

11、2斤 2 4两 4 500 3 3汤匙 3 2400 26 7两 14 2斤 2 4两 4 500 3 3汤匙 3 食品交换份四大类（八小类食品交换份四大类（八小类 ） 等值谷薯类交换表（1份）蛋白质2克，碳水化合物20克，热量90千卡 等值蔬菜类交换表（1份） 供蛋白质3-5克，碳水化合物17克，热量90千卡 等值水果类交换表（1份）供蛋白质1克，碳水化合物21克，热量90千卡等值肉蛋类食品交换表（1份） 供蛋白质9克，脂肪6克，热量90千卡 等值大豆食品交换表（1份） 供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化合物4克，热量90千卡 等值奶类食品交换表（1份） 供蛋白质5克，脂肪5克，碳水化合物6克，

12、热量90千卡 等值油脂类食品交换表供脂肪10克（坚果类含蛋白质4克）热量90千卡 GDM患者一日饮食v 早餐：17% 牛奶250ml+咸面包35g+鸡蛋50g+炝拌白菜心（白菜心40g+香菜 少许） v 早加餐：6% 苹果100g+苏打饼干15g v 午餐：30% 面粉75g+虾仁炒黄瓜（虾仁35g+黄瓜150g）+银耳拌西芹（西芹 50g+干银耳5g）+紫菜汤1碗+圣女果50g+烹调油13ml v 午加餐：9% 酸奶100g+饼干25g v 晚餐：33% 大米100g+清炖翅中冬（翅中100g+冬瓜100g）+香菇油菜（油菜 150g+干香菇5g）+木瓜50g+烹调油12ml v 晚加餐:5

13、% 牛奶160g+饼干25g总热量：2058Kcal，碳水化合物277g(55%)，蛋白质89g(17%)，脂肪66g(28%)GDM患者一日饮食一个妊娠期糖尿病妈妈的营养日记运动治疗v可使葡萄糖进入肌肉及脂肪中，增加对胰岛素的反 应能力，增加细胞内的糖代谢，从而降低血糖。v运动方式：散步、健身操、慢舞、游泳等，时间30 分钟左右为宜。v目前没有高质量的孕期运动循证依据，根据医生评 价，不要过大运动量，餐后半小时、有微汗即可。体重的监测v 每周准确测量体重1次，定时：清晨、排空膀胱，固定一个 体重秤（核准），着装：同样的内衣、内裤、赤脚血糖监测v监测目的：保持血糖在接近正常范围 v监测方法：末

14、梢微量血、静脉血 v检测频率： 24小时连续监测，多用于科研。 大轮廓试验：0点，三餐前30分，三餐后2小时 小轮廓试验：空腹，三餐后2小时 空腹，任何一餐餐后2小时 v尿常规 v糖化血红蛋白血糖监测v特别关注1、餐后血糖记录的方法：吃第一口饭开始计时2、测量前手的清洁：肥皂洗手、酒精风干3、采血的方法：不过分挤压控制标准：餐前控制标准：餐前3.3-5.83.3-5.8mmol/Lmmol/L、餐后、餐后2h 4.4-6.7mmol/L2h 4.4-6.7mmol/L产科组推荐指南产科组推荐指南胰岛素治疗许多该用胰岛素治疗的病人没有用：许多该用胰岛素治疗的病人没有用：医生：不敢、不会用胰岛素医

15、生：不敢、不会用胰岛素病人：担心药物对胎儿有影响、担心用了以后病人：担心药物对胎儿有影响、担心用了以后 成依赖性、需要注射太麻烦。成依赖性、需要注射太麻烦。经过饮食治疗经过饮食治疗3-53-5天血糖不能控制在规定范围内就应该天血糖不能控制在规定范围内就应该 使用胰岛素。使用胰岛素。每个孕妇胰岛素敏感性不同，应个体化，从小剂量开始每个孕妇胰岛素敏感性不同，应个体化，从小剂量开始 ，血糖调到正常后每周检测。，血糖调到正常后每周检测。胰岛素应用的指针v孕前有糖尿病，将口服降糖药改成胰岛素v妊娠早期发现血糖显著增高者vGDM确诊后饮食治疗3-5天，孕妇空腹血糖 5.6mmol/L或餐后2h血糖6.7mmol/L，尤其是控 制饮食后出现饥饿 性酮体、增加热量有血糖超 标者。vGDM诊断治疗较晚，如孕32周，已出现大于胎 龄儿者临床常用制剂（药代动力学）类型 作用时间 起效时间 高峰时间 持续时间 超短效（诺和锐） 5-10分钟 0.5-1小时 3-5小时 短效（诺和灵R） 30分钟 2-4小时 6- 8小时 中效（诺和灵N） 2-4小时 6-