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1、肺血栓栓塞症 b肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为 其发病原因的一组疾病或临床综合征的 总称。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综 合征、羊水栓塞和空气栓塞等。 肺血栓 栓塞症(pulmonary thromoembolism，PTE) 是由于来自静脉系统或右心的栓子进入 肺循环，造成肺动脉或其分支堵塞引起 的肺循环障碍临床和病理综合征，是肺 栓塞的最基本类型，是许多疾病的严重 并发症，通常所称的肺栓塞即指PTE。一、概述(一)流行病学bPTE是十分常见的肺血管疾病，在西方国 家年发病率0.5%，在美国占心血管疾病 第三位，仅次于冠心病和高血压，每年 新发现病人约65万，（在德国约10万、 英国6.5
2、万），每年因PTE死亡人数达20万 ，在临床常见死亡原因中居第3位，仅次 干肿瘤和心肌梗塞。在我国PTE的绝对发 病数要高于美国(二)病因和发病机制b PTE最常见的血栓来自下肢深静脉或盆腔 静脉系。其中下肢静脉占791，盆腔 静脉占11.5，下腔静脉占5.3% 。b静脉血栓形成的条件是血流淤滞，血液 高凝状态，和静脉血管壁损伤。b 静脉血栓栓塞症的危险因素（括号内数字为该人群中发生VTE的百分率）b 原发性 继发性b抗凝血酶缺乏 创伤/骨折 克隆病（Crohns disease）b先天性异常纤维蛋白原血症 髋部骨折（50%-75%） 充血性心力衰竭（12%）b血栓调节因子（thrombomo
3、dulin）异常 脊髓损伤（50%-100%） 急性心肌梗死（5%-35%）b高同型半胱氨酸血症 外科手术 恶性肿瘤b（hyperhomocysteinemia） 疝修补术 肿瘤静脉内化疗b抗心脂抗体综合征 腹部大手术（15%-30%） 肥胖 b（anticardiolipin antibody syndrome 冠脉搭桥术（3%-9%） 因各种原因的制动/长期卧床b纤溶酶原激活物抑制因子过量 脑卒中（30%-60%） 长途航空或乘车旅行 b凝血酶原20210A基因变异 肾病综合征 口服避孕药b因子缺乏 中心静脉插管 狼疮抗凝作用b (Lupus anticoagulation)b因子Leid
4、en突变（活性蛋白C抵抗） 慢性静脉功能不全 绝经后雌激素替代治疗b纤溶酶原缺乏 吸烟 真性红细胞增多症b纤溶酶原不良血症 妊娠/产褥期（puerperium） 巨球蛋白血症b蛋白S缺乏 血液粘滞度增高 植入人工假体b蛋白C缺乏 血小板异常 高龄b 病理生理b肺栓塞可单发或多发。栓子大小不一， 可产生肺动脉高压，急性肺原性心脏病 ，心排血量减少，血压下降甚至发生休 克。肺泡表面活性物质减少使肺泡萎陷 ，充血性肺不张，而血栓释放的5羟色 胺、组胺、缓激肽引起支气管痉挛、通 气受限,造成V/Q失调产生低氧血症。肺梗塞b肺栓塞后肺组织缺血坏死，称肺梗塞， 多发生在下叶。肺组织的氧供来自三个 方面：肺
5、动脉系统、支气管动脉系统和 气道，需同时影响两两个以上氧供来源 时才会发生肺梗塞。因此肺栓塞中发生 肺梗塞者很少见。原有慢性心肺疾病者 ，因常有支气管动脉血流或通气功能障 碍，故可能发生肺梗塞。二、临床表现b 1呼吸困难 最为常见(约占90)，尤其 活动后明显。其特征是呼吸浅而速，频率 每分钟4050次。b2胸痛 约占88，多数为胸膜性疼痛3 咳嗽 约占53，多为干咳，可伴喘息 。b4咯血 约占30，提示有肺梗塞b5晕厥 约占13，系大面积PTE因心排 血量急剧降低引起的脑供血不足b6.其他 烦躁不安、焦虑。三、诊断方法b病史b体格检查呼吸急促、心动过速、紫绀、 肺部罗音和下肢DVT体征，其次
6、为发热、 胸腔积液体征、低血压或休克、胸膜摩 擦音、黄疸和哮鸣音等。心血管体征多 在栓塞导致急性肺心病时出现。b 实验室检查（一） 动脉血气分析b约70有低氧血症，80%肺泡与动脉血氧 分压差即PA-a02异常增高，90以上病 人有呼吸性碱中毒，原有心肺疾病的PTE 病人PaC02也常降低。（二）血浆D-二聚体b为交联纤维蛋白降解产物，是一个特异 性的纤溶过程中标记物，在血栓栓塞时 因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度增高 ，在急性PTE或DVT可增高，大于500微克 /升，采用酶联免疫吸附（ELISA）法测定 血浆D-二聚体敏感性和准确性较高。 (三) 心电图检查b主要表现为急性右心室扩张和肺动脉
7、高 压，显示QRS电轴右偏、极度顺钟向转位 、不完全或完全性右束枝传导阻滞、20% 病人有典型的SIQ T 波型(导联S波深 、导联Q波显著和T波倒置)，右胸前导 联及、AVF导联T波倒置或低平以 及ST段下降。(四)胸部X表现b常见的改变有肺动脉高压征象 右房室增 大、肺动脉段突出、肺门动脉扩张、肺 动脉增宽、外围纤细扭曲和上腔静脉、 奇静脉增宽；肺动脉血栓栓塞征象：肺 野血管纹理减少，透光度增加，叶段肺 动脉细小或分支粗细不均，走行异常； 肺梗塞征象：肺内实变致密阴影呈楔状 或截断的圆锥体，位于肺的外周，底部 与胸膜相接，顶部指向肺门，以下肺肋 膈角区多见；膈肌抬高、盘状肺不张和 胸腔积液
8、。（五）超声心动图检查b可动态测定心脏左右房室、肺动脉内径 、肺动脉压和有否心包积液，直接显示 肺动脉主干及分支的栓塞。肺栓塞可能 引起的肺动脉高压和右心功能不全时的 征象是 右心室扩张、右心室运动减弱、 室间隔左移活动异常、三尖瓣返流、肺 动脉扩张、下腔静脉扩张吸气时塌陷现 象消失。偶可因发现肺动脉近端的血栓 而确定PTE诊断。(六)放射性核素肺显象b 1高度可疑 2个以上肺段有大而广泛的肺灌注缺损；b 2中度可疑 12个肺段有中高度而又广泛的肺灌 注缺损或单发肺段匹配性放射性通气灌注缺损，但 胸相清晰，或难于归入低度或高度可疑类；b 3低度可疑无肺段灌注缺损或任何样肺灌注缺损 或伴明显胸相
9、异常，或肺匹配性放射性通气灌注缺 损，但胸相清晰双肺某些区域的肺灌注正常或多发 性小的肺灌注缺损但胸相正常；b 4正常 肺灌注无缺损或肺轮廓与胸相所见相同。参 照肺显象还可力选择性肺动脉造影指示病变部位，减 少操作时间，提高阳性率。也可作为疗效的监测指标 。(七) 肺动脉造影b1普通肺动脉造影(CPA) 可清楚显示1毫米的肺 动脉分支，发现直径3毫米的小栓子常见的直 接征象有：肺动脉及分支充盈缺损和完全阻塞( 截断现象)、间接征象：对比在肺动脉分支充盈 后排空延迟，阳性率8590。b2数字减影血管造影(DSA) 经计算机处理的显 影方式，所需造影剂浓度低，剂量小，不直接 注入肺动脉，相对安全，但空间分辨率低，对 段以下肺动脉分支栓塞诊断不够满意。八）下肢深静脉检查.静脉造影 .放射性静脉核素造影 .血管超声多普勒检查 .肢体阻抗血流图
