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1、胸痛规范化评估与诊断 中国专家共识(2014)（本共识由中华心血管病杂志编辑委员会邀请院前急救医疗系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科专家共同制定）胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。一、胸痛的定义二、流行病学研究显示，人群中约 20% - 40% 的个体一生中有过胸痛主诉，年发 生率约为
2、15. 5%。胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发， 以男性为著。我国北京地区的横断面研究显示，胸痛患者占急诊就 诊患者的 4.7%。 英国全科医生研究数据库纳入 13 740 例胸痛患者进行为期 1 年的 观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占随 访期间死亡人数的 36%。 我国北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中 30 d 随访发现 ，高达 25% 的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况。此外， 中国急性冠状动脉综合征 (acute coronary syndrome，ACS) 临床路 径研究报道，高达 20% 的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示 可能存在
3、漏诊和误诊。三、胸痛的分类与常见病因胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，其中从急诊处理和临 床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类（见 表 1）根据我国地区的研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS 高 居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较 低，但临床中容易漏诊及误诊。因此，本共识对这三种致命性胸痛 疾病作重点叙述。胸痛的分类与常见病因（表1）分类类 病因致命性胸痛心源性急性冠状动动脉综综合征，主动动脉夹层夹层 ，心脏压脏压 塞，心脏挤压伤脏挤压伤 （冲击伤击伤 ）非心源性 急性肺栓塞，张张力性气胸非致命性胸痛心源性稳稳定性心绞绞痛、急性心包炎、心肌
4、炎、肥厚性梗阻型心肌病、应应激性心肌病、主动动脉疾病、二 尖瓣脱垂等非心源性胸壁疾病肋软软骨炎、肋间间神经经炎、带带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂窝织窝织 炎、肌炎、肋骨骨折、血液系统统 疾病所致骨痛（急性白血病、多发发性骨髓瘤）等呼吸系统统疾病肺动动脉高压压、胸膜炎、自发发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、胸膜肿肿瘤、肺癌等消化系统统疾病胃食管反流病（包括反流性食管炎）、食管痉挛痉挛 、食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、胆囊炎 、消化性溃疡溃疡 和穿孔等心理精神原性抑郁症、焦虑虑症、惊恐障碍等其他过过度同期综综合征、痛风风、颈颈椎病等四、胸痛的临床表现与危险性评估对主诉胸痛就诊的患者，首要任务是快速
5、地查看患者生命体征，简要 收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策 是否需要立即对患者实施抢救。对于生命体征异常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、 面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压 血压 30 min，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、 大汗、呼吸困难等表现。但是，老年、糖尿病等患者症状可不典型， 临床中需仔细鉴别。 UA 患者一般没有异常的临床体征，少数可出现心率变化，或由于乳 头肌缺血出现心脏杂音。心肌梗死的患者也可无临床体征，部分患者 可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马 律、肺部啰音等。 新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室
6、间隔穿孔；部分患者可合 并心律不齐，出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速，特别要警惕 室性心动过速和心室颤动。1、ACS心电图是早期快速识别 ACS 的重要工具，标准 18 导联心电图有助于 识别心肌缺血部位。典型 NSTE-ACS 的心电图特点为：同基线心电 图比较，至少 2 个相邻导联 ST 段压低O.1 mV 或者 T 波改变，并呈 动态变化。原心电图 T 波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意 义。 变异型心绞痛可表现一过性的 ST 段抬高。aVR 导联 ST 段抬高超过 0.1 mV，提示左主干或三支血管病变。初始心电图正常，不能除外 NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间
7、隔 5 - 10 min 复查 1 次心 电图。 STEMI 患者典型心电图表现为除 V2、V3 导联外，2 个或以上连续导 联 J 点后的 ST 段弓背向上抬高 0.1 mV；V2、V3 导联 ST 段，女 性抬高0.15 mV，40 岁男性抬高0.2 mV，100 次 /min、肺部哕音、Killip 分级一级，心房颤动、前壁 心肌梗死、cTn 显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险 增高。NSTE-ACS 的危险分层涉及较多因素，详见表 3。 所有 ACS 的患者，均可采用 GRACE 积分系统，对其在院内及院外 的死亡风险进行评价（表 4）。NSTE-ACS 的危险分层与GRA
8、CE 积分系统2、主动脉夹层主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动 脉剥离或破裂。约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型 及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。 遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、Ehlers- Danlos 综合征（埃莱尔-当洛综合征） 、家族性主动脉瘤和（或）主动脉夹层以及血管炎症性疾病包括 Takayasu 动脉炎（特发性主动脉炎） 、白塞病、梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因素。 其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤 ，或是主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃，健康女性妊娠晚期也是导致 本病的原因。
9、 患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，其性质多为刀割样、撕裂样或 针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗 、四肢厥冷等休克表现。胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随 着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。2、主动脉夹层患者其他伴随症状及体征也与夹层累及的部位相关。 夹层累及主动脉根部，可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体可闻及 主动脉瓣杂音：夹层破人心包引起心脏压塞，临床出现贝氏三联征（ 颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速）。 夹层累及无名动脉或颈总动脉，可导致脑血流灌注障碍，而出现头晕 、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等表现；血肿压迫锁骨下动脉 可造成脉搏短绌
10、、双侧收缩压和（或）脉搏不对称的表现。 夹层累及腹主动脉或肠系膜动脉，可伴有反复的腹痛、恶心、呕吐、 黑便等症状；累及肾动脉时，可引起腰痛、少尿、无尿、血尿，甚至 急性肾功能衰竭。 对于未明确诊断而具有上述危险因素的胸痛患者，采用主动脉夹层筛 查量表进行初步筛查（表 5）。结果为中度可疑或高度可疑的患者， 需再行影像学检查确诊2、主动脉夹层主动脉 CT 血管成像是首选的影像学检查。经胸壁和（或）食道超声心 动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者。部分主动脉夹层患者的胸 片可见纵隔增宽。由于无创诊断技术良好的敏感性，临床已经较少行主 动脉造影术。 临床中主动脉夹层的分型方法较多，常用的为 DeB
11、akey 分型与 Standford 分型。其中，DeBakey 分型将同时累及升主动脉及降主动脉 者归为型，仅累及升主动脉者为型，仅累及降主动脉者为型，前 二者同归属为 Standford A 型，是主动脉夹层中较常见也是最为高危的 类型，需要外科迅速干预。致命性胸痛: 3、肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓 塞症、脂肪栓塞综合 征、羊水栓塞症等。 其中，肺血栓栓塞症 为最常见类型，通常 肺栓塞所指的即为肺 血栓栓塞症。深静脉 血栓（DVT）形成是 引起肺血栓栓塞症的 主要血栓来源，多发 生于下肢或骨盆深静 脉。因此，肺血栓栓 塞症的危险因素与深 静脉血栓形成相同， 包括原发和获得性两 大类危险因素（
12、表 6 ，7）。3、肺栓塞呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见于 80% 的肺栓塞患者 。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有 关；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。 患者呼吸频率增快是最常见的体征，可伴有口唇发绀。循环系统的体 征主要为急性肺动脉高压、右心功能不全及左心室心搏量急剧减少。 常见心动过速、肺动脉瓣第二心音 (P2) 亢进或分裂、颈静脉充盈或异 常搏动、三尖瓣反流产生的心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉 回流征、下肢浮肿等体征。 少数患者可有心包摩擦音。血压下降、休克提示大面积肺栓塞。患者 下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提示患者合并深
13、静脉血栓形 成。3、肺栓塞多数急性肺栓塞患者血气分析 Pa0280 mmHg 伴 PaC02 下降。血 浆 D- 二聚体 500ugL，可以基本除外急性肺栓塞。cTn、B 型利 钠肽(BNP)、N 末端 B 型利钠肽前体(NT-proBNP) 对于急性肺栓塞并 无诊断价值，但可用于危险分层及判断预后。 患者可有异常心电图表现，包括 V1- V4 导联及、aVF 导联的 T 波改变及 ST 段异常；部分患者可有 SiTQ征（导联 S 波加 深，导联出现 Q 波及 T 波倒置）；其他心电图改变包括右束支传 导阻滞、肺型 P 波、电轴右偏等右心室负荷增加的表现。 临床中，对尚未明确诊断的胸痛患者可采
14、用急性肺栓塞筛查量表完成 初步筛查（表 8），结果为中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像 学检查确诊急性肺栓塞。3、肺栓塞3、肺栓塞多排螺旋 CT 肺血管成像对于段以上的肺栓塞具备确诊价值，推荐作 为临床首选的影像学检查。多数患者胸片缺乏特异性诊断价值。超声 心动图对提示诊断、鉴别诊断及危险分层与预后判断均有重要价值。 肺栓塞面积较大的多数患者可见间接征象，包括右心室壁局部运动幅 度减弱、右心房和（或）右心室扩大、室间隔左移（右心室呈“D”字 型）、近端肺动脉扩张、三尖瓣反流流速增加；少数患者可以直接发 现肺动脉近端血栓或右心血栓。 核素通气灌注扫描也是重要的无创诊断方法，对亚段以下的肺栓塞
15、具有一定的诊断价值，但结果缺乏特异性，临床应用受限。磁共振由 于其成像耗时长，患者难以耐受，且成像质量受呼吸、心搏的影响而 较少应用于肺栓塞。肺动脉造影术是诊断的“金标准”，但不作为首选 ，仅在 CT 检查难以确诊或排除诊断时，或者患者同时需要血液动力 学监测时应用。3、肺栓塞急性肺栓塞的治疗与预后取决于其危险分层，2008 年欧洲心脏病学 学会急性肺栓塞诊治指南推荐简单易行的危险分层方法，有助于 临床医师制定合理的治疗决策（表 9）。内科住院患者PE预防策略的权威推荐LDUH：小剂量普通肝素 LMWH：低分子肝素内科VTE高危患者可以皮下注射LMWH 进行预防。预防VTE的有效剂量：依诺 肝
16、素40 mg qd；达肝素5000 U qd。建 议治疗时间为614天对于血栓形成风险较高的急性住院患者 ，推荐使用LMWH、LDUH或磺达肝癸 钠这些抗凝药（推荐级别：1B级）进行 血栓预防2009内科住院患者静脉血栓 栓塞症预防的中国专家建议2012 ACCP 9thCHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195Se226S 中华结 核和呼吸杂志 2009 32:3-8六、其他非致命性胸痛其他非致命性胸痛：急诊就诊的胸痛患者中大部分为非致命性胸 痛，包括各种心原性胸痛和非心原性胸痛。同时，伴随着社会发 展，生活节奏加快，普通群众对健康的需求意识增强，也导致心 理精神原性胸痛的发生比率显著升高，需要临床医生注意鉴别诊 断。 由于本组疾病涉及多个系统，各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张 力改变、肿瘤浸润、组织坏死及物理与化学因子均可刺激胸部感 觉纤维产生痛觉冲动。患者胸痛表现多样化，包括其胸痛部位可 多变不固定，疼痛性质无特异性，持续时间或很短（数秒），或 很长（数小时或数日）； 诱发及加重的因素可能与
