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1、胸痛规范化评估与诊断 中国专家共识(2014)(本共识由中华心血管病杂志编辑委员会邀请院前急救医疗系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科专家共同制定)胸痛是指位于胸前区的不适感,包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等,有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部,表现为酸胀、麻木或沉重感等。是一种常见的临床症状,病因繁杂,涉及多个器官和系统,病情程度轻重不一,规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。一、胸痛的定义二、流行病学研究显示,人群中约 20% - 40% 的个体一生中有过胸痛主诉,年发 生率约为
2、15. 5%。胸痛症状随年龄增加而增长,老年人群中高发, 以男性为著。我国北京地区的横断面研究显示,胸痛患者占急诊就 诊患者的 4.7%。 英国全科医生研究数据库纳入 13 740 例胸痛患者进行为期 1 年的 观察,结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因,占随 访期间死亡人数的 36%。 我国北京地区的研究显示,在未收住院的胸痛患者中 30 d 随访发现 ,高达 25% 的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况。此外, 中国急性冠状动脉综合征 (acute coronary syndrome,ACS) 临床路 径研究报道,高达 20% 的患者出院诊断与客观检查结果不符,提示 可能存在
3、漏诊和误诊。三、胸痛的分类与常见病因胸痛的病因涵盖多个系统,有多种分类方法,其中从急诊处理和临 床实用角度,可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类(见 表 1)根据我国地区的研究资料显示,急诊就诊的胸痛患者中,ACS 高 居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较 低,但临床中容易漏诊及误诊。因此,本共识对这三种致命性胸痛 疾病作重点叙述。胸痛的分类与常见病因(表1)分类类 病因致命性胸痛心源性急性冠状动动脉综综合征,主动动脉夹层夹层 ,心脏压脏压 塞,心脏挤压伤脏挤压伤 (冲击伤击伤 )非心源性 急性肺栓塞,张张力性气胸非致命性胸痛心源性稳稳定性心绞绞痛、急性心包炎、心肌
4、炎、肥厚性梗阻型心肌病、应应激性心肌病、主动动脉疾病、二 尖瓣脱垂等非心源性胸壁疾病肋软软骨炎、肋间间神经经炎、带带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂窝织窝织 炎、肌炎、肋骨骨折、血液系统统 疾病所致骨痛(急性白血病、多发发性骨髓瘤)等呼吸系统统疾病肺动动脉高压压、胸膜炎、自发发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、胸膜肿肿瘤、肺癌等消化系统统疾病胃食管反流病(包括反流性食管炎)、食管痉挛痉挛 、食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、胆囊炎 、消化性溃疡溃疡 和穿孔等心理精神原性抑郁症、焦虑虑症、惊恐障碍等其他过过度同期综综合征、痛风风、颈颈椎病等四、胸痛的临床表现与危险性评估对主诉胸痛就诊的患者,首要任务是快速
5、地查看患者生命体征,简要 收集临床病史,判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性,以决策 是否需要立即对患者实施抢救。对于生命体征异常的胸痛患者,包括:神志模糊和(或)意识丧失、 面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压 血压 30 min,硝酸甘油无法有效缓解,可伴有恶心、呕吐、 大汗、呼吸困难等表现。但是,老年、糖尿病等患者症状可不典型, 临床中需仔细鉴别。 UA 患者一般没有异常的临床体征,少数可出现心率变化,或由于乳 头肌缺血出现心脏杂音。心肌梗死的患者也可无临床体征,部分患者 可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马 律、肺部啰音等。 新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室
6、间隔穿孔;部分患者可合 并心律不齐,出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速,特别要警惕 室性心动过速和心室颤动。1、ACS心电图是早期快速识别 ACS 的重要工具,标准 18 导联心电图有助于 识别心肌缺血部位。典型 NSTE-ACS 的心电图特点为:同基线心电 图比较,至少 2 个相邻导联 ST 段压低O.1 mV 或者 T 波改变,并呈 动态变化。原心电图 T 波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意 义。 变异型心绞痛可表现一过性的 ST 段抬高。aVR 导联 ST 段抬高超过 0.1 mV,提示左主干或三支血管病变。初始心电图正常,不能除外 NSTE-ACS,如胸痛持续不缓解时,需每间
7、隔 5 - 10 min 复查 1 次心 电图。 STEMI 患者典型心电图表现为除 V2、V3 导联外,2 个或以上连续导 联 J 点后的 ST 段弓背向上抬高 0.1 mV;V2、V3 导联 ST 段,女 性抬高0.15 mV,40 岁男性抬高0.2 mV,100 次 /min、肺部哕音、Killip 分级一级,心房颤动、前壁 心肌梗死、cTn 显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险 增高。NSTE-ACS 的危险分层涉及较多因素,详见表 3。 所有 ACS 的患者,均可采用 GRACE 积分系统,对其在院内及院外 的死亡风险进行评价(表 4)。NSTE-ACS 的危险分层与GRA
8、CE 积分系统2、主动脉夹层主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂,血液进入血管壁内,造成主动 脉剥离或破裂。约有半数的主动脉夹层由高血压引起,尤其是急进型 及恶性高血压,或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。 遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、Ehlers- Danlos 综合征(埃莱尔-当洛综合征) 、家族性主动脉瘤和(或)主动脉夹层以及血管炎症性疾病包括 Takayasu 动脉炎(特发性主动脉炎) 、白塞病、梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因素。 其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤 ,或是主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃,健康女性妊娠晚期也是导致 本病的原因。
9、 患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉,其性质多为刀割样、撕裂样或 针刺样的持续性疼痛,程度难以忍受,可伴有烦躁、面色苍白、大汗 、四肢厥冷等休克表现。胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关,随 着夹层血肿的扩展,疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。2、主动脉夹层患者其他伴随症状及体征也与夹层累及的部位相关。 夹层累及主动脉根部,可导致主动脉瓣关闭不全及反流,查体可闻及 主动脉瓣杂音:夹层破人心包引起心脏压塞,临床出现贝氏三联征( 颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速)。 夹层累及无名动脉或颈总动脉,可导致脑血流灌注障碍,而出现头晕 、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等表现;血肿压迫锁骨下动脉 可造成脉搏短绌
10、、双侧收缩压和(或)脉搏不对称的表现。 夹层累及腹主动脉或肠系膜动脉,可伴有反复的腹痛、恶心、呕吐、 黑便等症状;累及肾动脉时,可引起腰痛、少尿、无尿、血尿,甚至 急性肾功能衰竭。 对于未明确诊断而具有上述危险因素的胸痛患者,采用主动脉夹层筛 查量表进行初步筛查(表 5)。结果为中度可疑或高度可疑的患者, 需再行影像学检查确诊2、主动脉夹层主动脉 CT 血管成像是首选的影像学检查。经胸壁和(或)食道超声心 动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者。部分主动脉夹层患者的胸 片可见纵隔增宽。由于无创诊断技术良好的敏感性,临床已经较少行主 动脉造影术。 临床中主动脉夹层的分型方法较多,常用的为 DeB
11、akey 分型与 Standford 分型。其中,DeBakey 分型将同时累及升主动脉及降主动脉 者归为型,仅累及升主动脉者为型,仅累及降主动脉者为型,前 二者同归属为 Standford A 型,是主动脉夹层中较常见也是最为高危的 类型,需要外科迅速干预。致命性胸痛: 3、肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓 塞症、脂肪栓塞综合 征、羊水栓塞症等。 其中,肺血栓栓塞症 为最常见类型,通常 肺栓塞所指的即为肺 血栓栓塞症。深静脉 血栓(DVT)形成是 引起肺血栓栓塞症的 主要血栓来源,多发 生于下肢或骨盆深静 脉。因此,肺血栓栓 塞症的危险因素与深 静脉血栓形成相同, 包括原发和获得性两 大类危险因素(
12、表 6 ,7)。3、肺栓塞呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状,见于 80% 的肺栓塞患者 。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感,可能与患者低氧血症有 关;晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。 患者呼吸频率增快是最常见的体征,可伴有口唇发绀。循环系统的体 征主要为急性肺动脉高压、右心功能不全及左心室心搏量急剧减少。 常见心动过速、肺动脉瓣第二心音 (P2) 亢进或分裂、颈静脉充盈或异 常搏动、三尖瓣反流产生的心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉 回流征、下肢浮肿等体征。 少数患者可有心包摩擦音。血压下降、休克提示大面积肺栓塞。患者 下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提示患者合并深
13、静脉血栓形 成。3、肺栓塞多数急性肺栓塞患者血气分析 Pa0280 mmHg 伴 PaC02 下降。血 浆 D- 二聚体 500ugL,可以基本除外急性肺栓塞。cTn、B 型利 钠肽(BNP)、N 末端 B 型利钠肽前体(NT-proBNP) 对于急性肺栓塞并 无诊断价值,但可用于危险分层及判断预后。 患者可有异常心电图表现,包括 V1- V4 导联及、aVF 导联的 T 波改变及 ST 段异常;部分患者可有 SiTQ征(导联 S 波加 深,导联出现 Q 波及 T 波倒置);其他心电图改变包括右束支传 导阻滞、肺型 P 波、电轴右偏等右心室负荷增加的表现。 临床中,对尚未明确诊断的胸痛患者可采
14、用急性肺栓塞筛查量表完成 初步筛查(表 8),结果为中度可疑及高度可疑的患者,需再行影像 学检查确诊急性肺栓塞。3、肺栓塞3、肺栓塞多排螺旋 CT 肺血管成像对于段以上的肺栓塞具备确诊价值,推荐作 为临床首选的影像学检查。多数患者胸片缺乏特异性诊断价值。超声 心动图对提示诊断、鉴别诊断及危险分层与预后判断均有重要价值。 肺栓塞面积较大的多数患者可见间接征象,包括右心室壁局部运动幅 度减弱、右心房和(或)右心室扩大、室间隔左移(右心室呈“D”字 型)、近端肺动脉扩张、三尖瓣反流流速增加;少数患者可以直接发 现肺动脉近端血栓或右心血栓。 核素通气灌注扫描也是重要的无创诊断方法,对亚段以下的肺栓塞
15、具有一定的诊断价值,但结果缺乏特异性,临床应用受限。磁共振由 于其成像耗时长,患者难以耐受,且成像质量受呼吸、心搏的影响而 较少应用于肺栓塞。肺动脉造影术是诊断的“金标准”,但不作为首选 ,仅在 CT 检查难以确诊或排除诊断时,或者患者同时需要血液动力 学监测时应用。3、肺栓塞急性肺栓塞的治疗与预后取决于其危险分层,2008 年欧洲心脏病学 学会急性肺栓塞诊治指南推荐简单易行的危险分层方法,有助于 临床医师制定合理的治疗决策(表 9)。内科住院患者PE预防策略的权威推荐LDUH:小剂量普通肝素 LMWH:低分子肝素内科VTE高危患者可以皮下注射LMWH 进行预防。预防VTE的有效剂量:依诺 肝
16、素40 mg qd;达肝素5000 U qd。建 议治疗时间为614天对于血栓形成风险较高的急性住院患者 ,推荐使用LMWH、LDUH或磺达肝癸 钠这些抗凝药(推荐级别:1B级)进行 血栓预防2009内科住院患者静脉血栓 栓塞症预防的中国专家建议2012 ACCP 9thCHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195Se226S 中华结 核和呼吸杂志 2009 32:3-8六、其他非致命性胸痛其他非致命性胸痛:急诊就诊的胸痛患者中大部分为非致命性胸 痛,包括各种心原性胸痛和非心原性胸痛。同时,伴随着社会发 展,生活节奏加快,普通群众对健康的需求意识增强,也导致心 理精神原性胸痛的发生比率显著升高,需要临床医生注意鉴别诊 断。 由于本组疾病涉及多个系统,各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张 力改变、肿瘤浸润、组织坏死及物理与化学因子均可刺激胸部感 觉纤维产生痛觉冲动。患者胸痛表现多样化,包括其胸痛部位可 多变不固定,疼痛性质无特异性,持续时间或很短(数秒),或 很长(数小时或数日); 诱发及加重的因素可能与