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1、第三十五章 腹部损伤 (abdominal injury)罗东林 副教授第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室教学目标与要求教学目标与要求熟悉腹部损伤的分类、病因。掌握腹部损伤的临床表现、诊断和处理原则。掌握常见腹腔实质脏器肝脏、脾脏和胰腺损伤的临床表现、诊治原则。掌握常见腹腔空腔脏器胃十二指肠、小肠、结肠和直肠损伤的临床表现、诊治原则。重点、难点重点、难点重点：腹部损伤的临床表现、诊断和处理原则。难点：常见实质和空腔脏器损伤的临床表现、诊断和治疗。第一节第一节 概论概论腹部损伤的发病率：腹部损伤的发病率： 平时：平时：0.4%-1.8%战时：战时：50%腹部损伤的死亡率：腹部损伤
2、的死亡率： 约约10%开放性开放性 穿透伤/非穿透伤 贯通伤/盲管伤闭合性闭合性 单纯腹壁伤 腹腔脏器伤医源性损伤医源性损伤第一节 概论分类战时第一节 概论病因平时第一节 概论病因常见受损内脏第一节 概论病因腹部损伤的严重程度是否涉及内脏涉及何种内脏第一节 概论病因暴力的强度速度着力部位作用方向解剖特点内脏原有病理状况第一节 概论病因 实质性器官损伤实质性器官损伤腹腔内（腹膜后）腹腔内（腹膜后）u面色苍白，脉速而细弱，休克u持续性腹痛（血液、胆汁、胰液）u体征最明显处损伤部位u移动性浊音u腹部包块u血尿第一节 概论临床表现 空腔脏器损伤空腔脏器损伤u腹膜刺激征u细菌性腹膜炎u气腹征u肠麻痹，腹
3、胀u感染性休克u肝浊音界缩小、消失u呕血、血便第一节 概论临床表现 一边问病史，一边查体，一边急救！一边问病史，一边查体，一边急救！维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅暂时止血暂时止血输血补液输血补液抗休克抗休克第一节 概论诊断 （开放性损伤）（开放性损伤）是否有多发损伤？是否有多发损伤？ 还应注意：还应注意：u伤口可能不在腹部伤口可能不在腹部u伤口大小伤口大小伤情严重程度伤情严重程度u伤口与伤道不一定呈直线关系伤口与伤道不一定呈直线关系u腹壁切线伤可能损伤内脏腹壁切线伤可能损伤内脏第一节 概论诊断 （闭合性损伤）（闭合性损伤）最关键问题：最关键问题：有无内脏损伤？有无内脏损伤？何种脏器损伤？何种脏器
4、损伤？是否有多发损伤？是否有多发损伤？第一节 概论诊断有无内脏损伤？有无内脏损伤？u详细询问受伤情况详细询问受伤情况（时间、地点、条件、伤情、处理等）（时间、地点、条件、伤情、处理等）u注意观察生命体征变化注意观察生命体征变化u全面而有重点地查体全面而有重点地查体（仔细腹部查体）（仔细腹部查体）u必要的实验室检查必要的实验室检查（血常规、血尿淀粉酶等）（血常规、血尿淀粉酶等）第一节 概论诊断有内脏损伤！有内脏损伤！u持续性腹痛，进行性加重持续性腹痛，进行性加重u早期有失血性休克表现早期有失血性休克表现u有气腹表现有气腹表现u有腹膜刺激征有腹膜刺激征u有移动性浊音有移动性浊音u便血、呕血、尿血便
5、血、呕血、尿血u直肠指检阳性发现直肠指检阳性发现第一节 概论诊断何种脏器损伤？何种脏器损伤？u恶心、呕吐、便血和腹腔积气恶心、呕吐、便血和腹腔积气胃肠道胃肠道u排尿困难、血尿、外阴会阴牵涉痛排尿困难、血尿、外阴会阴牵涉痛泌尿系泌尿系u同侧肩部牵涉痛同侧肩部牵涉痛肝、脾肝、脾u左右季肋骨折左右季肋骨折肝、脾肝、脾u骨盆骨折骨盆骨折直肠、膀胱、尿道直肠、膀胱、尿道第一节 概论诊断是否有多发损伤？是否有多发损伤？u腹内某一脏器多处破裂腹内某一脏器多处破裂u腹内一个以上脏器损伤腹内一个以上脏器损伤u除腹部损伤外还有腹部以外的合并损伤除腹部损伤外还有腹部以外的合并损伤u腹部以外的损伤累及腹内脏器腹部以外
6、的损伤累及腹内脏器切切 勿勿 漏漏 诊！诊！第一节 概论诊断 诊断遇到困难怎么办？诊断遇到困难怎么办？辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查u实质性脏器破裂出血：红细胞实质性脏器破裂出血：红细胞、Hb u空腔脏器破裂：白细胞空腔脏器破裂：白细胞u胰腺损伤：血、尿淀粉酶胰腺损伤：血、尿淀粉酶u泌尿系损伤：血尿泌尿系损伤：血尿第一节 概论诊断诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺第一节 概论诊断腹腔灌洗术腹腔灌洗术第一节 概论诊断X线线第一节 概论诊断B超超u实质性脏器损伤确诊率实质性脏器损伤确诊率90%u可发现血肿、包膜破裂、实质破裂可发现血肿、包膜破裂、实质破裂u可发现腹腔积液：可发现腹腔积液：1cm液平
7、段液平段=500ml积液积液u可发现腹腔积气可发现腹腔积气第一节 概论诊断CTu分辨率高，尤其有助于对实质性脏器损伤的诊断分辨率高，尤其有助于对实质性脏器损伤的诊断u造影剂增强对比造影剂增强对比u对于胰腺损伤和腹膜后间隙情况优于对于胰腺损伤和腹膜后间隙情况优于B超超u对空腔脏器及横膈损伤的诊断率低对空腔脏器及横膈损伤的诊断率低第一节 概论诊断l选择选择性血管造影性血管造影lMRIMRI检查检查小肠破裂出血小肠破裂出血肝损伤出血肝损伤出血肾损伤出血肾损伤出血腹腔镜探查腹腔镜探查第一节 概论诊断非手术治疗非手术治疗u输血补液，防治休克u应用广谱抗生素u禁食，胃肠减压u营养支持第一节 概论处理u特别
8、注意：不要随便搬动！特别注意：不要随便搬动！ 不注射止痛剂！不注射止痛剂！第一节 概论处理u全面权衡轻重缓急！全面权衡轻重缓急！u首先处理最大威胁！首先处理最大威胁！第一节 概论处理u心肺复苏心肺复苏压倒一切压倒一切u控制明显的外出血，尽快恢复循环血容量控制明显的外出血，尽快恢复循环血容量u优先处理张力性气胸、进展性颅脑外伤优先处理张力性气胸、进展性颅脑外伤第一节 概论处理u处理腹部损伤处理腹部损伤u实质性脏器损伤？实质性脏器损伤？u空腔脏器损伤？空腔脏器损伤？第一节 概论处理手术治疗手术治疗剖腹探查指征剖腹探查指征u腹痛和腹膜刺激征进行加重或范围扩大者u肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者u
9、全身情况有恶化趋势者u膈下有游离气体者u红细胞计数进行性下降者u血压由稳定转位不稳定甚至下降者u积极抢救休克而情况不见好转者u腹穿阳性者u胃肠出血不易控制者第一节 概论处理手术治疗手术治疗u术前准备u麻醉选择u就近选用切口进腹u全面仔细探查u处理损伤脏器第一节 概论处理一、脾破裂一、脾破裂第二节第二节 常见内脏损伤的特征常见内脏损伤的特征和处理原则和处理原则一、脾破裂 病理分型病理分型中央型破裂被膜下破裂真性破裂（85%）一、脾破裂l脾损伤分级尚无统一标准脾损伤分级尚无统一标准l脾切除后凶险性感染！脾切除后凶险性感染！l救命第一，保脾第二救命第一，保脾第二一、脾破裂 处理原则处理原则非手术治疗
10、非手术治疗脾裂伤表浅、局限者密切观察一、脾破裂 处理原则处理原则紧急手术！紧急手术！脾切除术脾裂口修补术脾部分切除术经腹腔镜裂口缝合术n脾切除术n脾裂口修补术二、肝破裂二、肝破裂二、肝破裂二、肝破裂 病理分型病理分型真性肝破裂真性肝破裂包膜下血肿包膜下血肿中央型裂伤中央型裂伤二、肝破裂二、肝破裂 分级分级级级级级级级临床表现及诊断临床表现及诊断l休克、腹腔内出血和腹膜刺激征明显休克、腹腔内出血和腹膜刺激征明显l腹腔穿刺和诊断性腹腔灌洗腹腔穿刺和诊断性腹腔灌洗lHb下降、下降、WBC和和N升高等升高等肝肝破破裂裂qB B超：肝脏挫伤、血肿、肝脏断裂超：肝脏挫伤、血肿、肝脏断裂及腹腔积血及腹腔积血
11、qCTCT：包膜下血肿、血肿、实质断：包膜下血肿、血肿、实质断离或实质梗死离或实质梗死qDSA: DSA: 肝内血管损伤的部位和程度，肝内血管损伤的部位和程度，造影剂外溢，血管断裂或闭塞造影剂外溢，血管断裂或闭塞B超超 肝肝破破裂裂CT和和B超超对对照照二、肝破裂 手术处理基本要求手术处理基本要求彻底清创彻底清创确切止血确切止血消除胆汁溢漏消除胆汁溢漏建立通畅引流建立通畅引流二、肝破裂 手术处理手术处理暂时控制出血，尽快查明伤情暂时控制出血，尽快查明伤情阻断入肝血流阻断入肝血流2cm裂口单纯缝合修补裂口单纯缝合修补肝动脉结扎术肝动脉结扎术清创性肝切除术清创性肝切除术纱布填塞法纱布填塞法胸腹联合
12、切口，全肝血流阻断，缝补静脉裂口胸腹联合切口，全肝血流阻断，缝补静脉裂口大网膜填入裂口肝刺伤缝合肝刺伤缝合三、胰腺损伤三、胰腺损伤 三、胰腺损伤 临床表现及诊断临床表现及诊断上腹明显压痛及肌紧张弥漫性腹膜炎假性胰腺囊肿腹腔渗液和血清淀粉酶三、胰腺损伤 临床表现及诊断临床表现及诊断CT:胰周积液、形态异常胰周积液、形态异常B超:回声不均，胰周积液回声不均，胰周积液三、胰腺损伤 治疗原则：治疗原则：彻底清创、完全止血制止胰液外漏、处理合并伤四、胃十二指肠损伤四、胃十二指肠损伤 胃损伤（胃损伤（gastric injury）l穿透性胃损伤比较常见穿透性胃损伤比较常见l闭合性胃损伤少见闭合性胃损伤少见
13、l不完全性胃破裂不完全性胃破裂l完全性胃破裂完全性胃破裂n胃损伤胃损伤临床表现及诊断临床表现及诊断l剧烈腹痛、恶心呕吐，腹膜刺激征，肝浊音界消失，剧烈腹痛、恶心呕吐，腹膜刺激征，肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失l呕血、柏油样大便，或胃管引流出血性物呕血、柏油样大便，或胃管引流出血性物l休克休克l腹部立位平片腹部立位平片 膈下有游离气体膈下有游离气体l腹腔穿刺和灌洗腹腔穿刺和灌洗缝合修补：裂口边缘整齐缝合修补：裂口边缘整齐修整后修补：修整裂口边缘挫伤或失活组修整后修补：修整裂口边缘挫伤或失活组织织胃部分切除：损伤广泛胃部分切除：损伤广泛治治 疗疗十二指肠损伤（十二指肠损伤（duod
14、enal injury）占整个腹部损伤的占整个腹部损伤的3.73.75 5闭合性十二指肠损伤以第二、第三段最多见闭合性十二指肠损伤以第二、第三段最多见临床表现及诊断临床表现及诊断q早期症状体征不明显，易漏诊。早期症状体征不明显，易漏诊。p伤道流出胆汁样液体，右上腹或腰部持续性疼痛进行加重，伤道流出胆汁样液体，右上腹或腰部持续性疼痛进行加重，伴右肩或右睾丸疼痛。右上腹肌右腰部明显的固定压痛伴右肩或右睾丸疼痛。右上腹肌右腰部明显的固定压痛p腹部体征轻，全身情况不断恶化腹部体征轻，全身情况不断恶化p腹腔穿刺和腹腔灌洗腹腔穿刺和腹腔灌洗p血、尿胰淀粉酶升高血、尿胰淀粉酶升高pX X线：膈下游离气体，腰
15、大肌轮廓模糊线：膈下游离气体，腰大肌轮廓模糊p碘水造影：造影剂溢出肠外碘水造影：造影剂溢出肠外pCTCT：腹膜后肌右肾前间隙有气体：腹膜后肌右肾前间隙有气体p直肠指检：骶前可扪及捻发音直肠指检：骶前可扪及捻发音关键关键：全身抗休克和及时合理的手术治疗全身抗休克和及时合理的手术治疗手术治疗手术治疗单纯修补：裂口小、边缘齐、血运好、张力小单纯修补：裂口小、边缘齐、血运好、张力小带蒂肠片修补：裂口较大，不能直接缝合者带蒂肠片修补：裂口较大，不能直接缝合者损伤肠段切除吻合：第三、四段严重损伤损伤肠段切除吻合：第三、四段严重损伤损伤修复幽门旷置：在修补、补片或切除吻合基础上行幽门旷置损伤修复幽门旷置：在
16、修补、补片或切除吻合基础上行幽门旷置浆膜切开血肿清除浆膜切开血肿清除所有手术方式均应附加减压手术如胃造瘘、空肠造口等所有手术方式均应附加减压手术如胃造瘘、空肠造口等治治 疗疗五、小肠破裂五、小肠破裂 q占闭合性腹部损伤中占闭合性腹部损伤中5 51515q枪伤中的发生率超过枪伤中的发生率超过8080，刀伤中小肠损，刀伤中小肠损伤占伤占3030q腹痛，穿透性损伤伤道可见肠内容漏出。腹痛，穿透性损伤伤道可见肠内容漏出。q腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张q腹腔诊断性穿刺或腹腔灌洗腹腔诊断性穿刺或腹腔灌洗q腹部立位或侧卧位腹部立位或侧卧位X X线片线片 气腹征象气腹征象临床表现及诊断
17、临床表现及诊断手术治疗手术治疗单纯修补术单纯修补术小肠切除吻合术小肠切除吻合术裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者小段肠管有多处破裂者小段肠管有多处破裂者肠管大部分或完全断裂者肠管大部分或完全断裂者肠管严重挫伤，血运障碍者肠管严重挫伤，血运障碍者肠壁内或系膜缘有大血肿者。肠壁内或系膜缘有大血肿者。肠系膜损伤影响肠壁血液循环者肠系膜损伤影响肠壁血液循环者治治 疗疗六、结肠破裂六、结肠破裂 q腹痛、腹胀、腹膜刺激征、肠鸣音腹痛、腹胀、腹膜刺激征、肠鸣音 消失等；腹膜外结肠破裂可有后腰消失等；腹膜外结肠破裂可有后腰 痛、腹胀，腰部压痛明显痛、腹胀，腰部压痛明显
18、p远端结肠损伤病人常有便血症状远端结肠损伤病人常有便血症状p直肠指检指套染血直肠指检指套染血q诊断性腹腔穿刺和灌洗诊断性腹腔穿刺和灌洗q腹部平片有时可见膈下游离气体腹部平片有时可见膈下游离气体qB B超、超、CTCT可显示结肠后积液，腹膜后可显示结肠后积液，腹膜后 积气，腰大肌阴影模糊积气，腰大肌阴影模糊一期修补或切除吻合一期修补或切除吻合（极少部分）：裂口小，（极少部分）：裂口小，污染轻，全身情况良好污染轻，全身情况良好者。者。一期修补或切除吻合、一期修补或切除吻合、近端结肠造口或修补肠近端结肠造口或修补肠管外置（大部分采用）管外置（大部分采用）治治 疗疗结结肠肠外外置置结结肠肠造造口口七、
19、直肠损伤七、直肠损伤q外伤史外伤史q腹膜返折线上：表现同结肠破裂腹膜返折线上：表现同结肠破裂q腹膜返折线下：腹膜返折线下：u血液从肛门流出血液从肛门流出u会阴部、骶尾部、臀部、大腿部的开放伤口有粪便溢出会阴部、骶尾部、臀部、大腿部的开放伤口有粪便溢出u尿液中有粪便残渣尿液中有粪便残渣u尿液自肛门排除尿液自肛门排除p直肠指检：有血液，有时扪及破口直肠指检：有血液，有时扪及破口七七直肠损伤直肠损伤（rectal injury）手术治疗手术治疗直肠上段：修补，如毁损严重则切除后直肠上段：修补，如毁损严重则切除后吻合，乙状结肠腹壁造口。吻合，乙状结肠腹壁造口。直肠下段：充分引流直肠周围间隙，乙直肠下段：充分引流直肠周围间隙，乙状结肠造口。状结肠造口。八、腹膜后血肿八、腹膜后血肿 小小 结结腹部损伤主要注意确定腹内脏器损伤。掌握空腔脏器和实质脏器损伤的特点。剖腹探查指征。了解各个脏器损伤特征及处理要点。n腹部损伤分类？n腹部损伤的主要临床表现？n腹部损伤的诊断及注意事项？n腹部损伤的处理原则及措施？n各个腹腔脏器损伤特征及处理要点？复习思考题复习思考题
