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1、高血压急诊诊疗高血压急症n发病率1-2人/百万，我国1.6亿高血压患 者，患病1-2%n发病急，预后差，不及时诊治，死亡率 可达50%高血压急症nhypertensive emergencies：指原发性 或继发性高血压患者，在某些诱因作用 下，血压突然和显著升高（一般超过 180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑 、肾等重要靶器官功能不全的表现。 n高血压亚急症:血压明显升高n区别：有无新近发生的急性进行性靶器 官损害特殊高血压急症nSBP220/DBP140mmHg，无脏器损害症状n某些妊娠及肾小球肾炎患儿，血压无显 著升高，但脏器损害大n原有脏器功能损害，血压仅中度升高， 但合并急
2、性心衰、急性肺水肿、脑血管 意外、主动脉夹层等。高血压急症的疾病类型高血压急症的疾病类型心血管性急进型/恶性 高血压脑血管性儿茶酚胺 过剩状态子痫重度鼻出血肾性高血压高血压急症急症高血压脑病 脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血主动脉夹层急性心衰 ACS/急性心梗急性肾小球肾炎 胶原血管病所致肾危象嗜铬细胞瘤危象 交感兴奋剂滥用 降压药停药后反跳Kaplan NM: Management of hypertensive emergencies. Lancet 344: 1335-1338, 1994 靶器官损害类型预计发生率(%) 脑37-45 缺血性卒中6-25 高血压脑病8-16 脑实质出血 或蛛网
3、膜下腔出血5-23心脏27-49 急性心力衰竭14-37 急性冠脉综合征11-12 血管 主动脉夹层1-2 肾脏? 急性肾功能不全22 急性肾小球肾炎? 其他1.5-2 子痫2 视网膜出血或视乳头水肿？ 微血管病性溶血性贫血？神经系统损害诊断流程病史或相应症状体格检查影像学检查颅脑CT/MRI高血压脑病缺血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血嗜睡 头痛 意识不清 视物模糊 突然局部运动 或感觉障碍意识状态 脑膜刺激征 颅神经功能检查 局部病理性体征 运动肌力 感觉功能 视野改变 步态心血管急症的诊断流程体格检查辅助检查血BNP 心肌酶 心电图 胸片 心脏超声 经食道心脏超 声 (可疑主动脉夹 层考虑)急
4、性心力衰竭急性肺水肿主动脉夹层心肌梗死呼吸短促 端坐呼吸 胸痛 面部和下肢水肿仰卧位和坐位双 上肢血压 心肺听诊 颈静脉怒张 下肢水肿诊断病史或相应症状处理流程高血压急症的处理原则n及时处理而不应延误 n积极降压的同时，及时准确评估病情风险，查找诱因， 确认靶器官损害的程度和部位n把握血压控制节奏和目标。n避免早期强效利尿（容量负荷重，心衰除外）1高血压脑病2颅内出血（脑实质出血和蛛网膜下腔出血）3缺血性脑卒中4肺水肿5急性冠脉综合征6急性心力衰竭7主动脉夹层8子痫后续管理静脉-口 服转换急性期血压管理原发病的治疗生命体征和靶器官功能监测10% 220，DBP120，或伴心肌缺血、心力衰竭 、
5、肾功能不全及主动脉夹层；或溶栓治疗（ 160mmHg和/或舒张压100mmHg应进行降压治疗。 降压目标为基线血压降低20-30%。注意血压高于 185/100mmHg为溶栓禁忌。 治疗紧急度1h。 【推荐药物】急性冠脉综合征的降压治疗相对复杂，可能 需要多种药物。 ACC/AHA指南推荐，对于ST段升高的心梗，硝酸酯类和受 体阻滞剂为1类推荐； 在症状逐渐加重的患者，钙拮抗剂为a推荐。 在不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗中，几种药物均为1类推 荐。 硝酸甘油是降压和减轻缺血症状的首选药物，可用药直至 缺血症状平息或舒张压160mmHg和/或 舒张压100mmHg应进行降压治疗。降压目 标为基线
6、血压降低20-30%。注意血压高于 185/100mmHg为溶栓禁忌。n治疗紧急度1h。n用药：ACC/AHA指南推荐，对于ST段升高 的心梗，硝酸酯类和受体阻滞剂为1类 推荐；n在症状逐渐加重的患者，钙拮抗剂为a 推荐。n在不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗中，几 种药物均为1类推荐。n硝酸甘油是降压和减轻缺血症状的首选药 物，可用药直至缺血症状平息或舒张压90mmHgn用药：拉贝洛尔、尼卡地平和肼苯 达嗪n达标：6-24hn禁忌：硝普钠、ACEI/ARBn慎用：利尿剂1. 拉贝洛尔：每10分钟缓慢静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超过300mg ，也可以0.5-2-4mgmin速
7、率静脉滴注。 2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。 3.肼苯达嗪：每30分钟静脉滴注5-10mg，根据血压变化调整速率。 4. 硫酸镁：负荷剂量20分钟内静脉滴注量为6g，随后2g/小时急性衰竭lJNC-推荐慢性肾功能不全患者中血压控制目标为 130/80mmHg，这些患者高血压的治疗应使用ACEI，特 别是血透患者。但是由于急诊需要监测肌酐和血钾水 平，故ACEI应当谨慎使用。关于透析患者高血压急症 的管理数据缺乏，目前没有特定指南进行阐述。l治疗紧急度：24-48hl降压目标：降至正l药物：尼卡地平或非诺多泮。1. 非诺多泮：初始剂
8、量常为0.1-0.3ug(kgmin)，根据降压每15min增加O.05 -0.1ug(kgmin)，最大剂量1.6ug(kgmin)。 2. 尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量 15mg/h。1. 非诺多泮：初始剂量常为0.1-0.3ug(kgmin)，根据降压每15min增加O.05-0.1ug (kgmin)，最大剂量1.6ug(kgmin)。 2. 尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks
