糖尿病课件完整版

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1、糖 尿 病diabetes mellitus 历史 公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识 1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes （弯弯的泉水） 1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus （甜蜜） 1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切 除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺 有关。 1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取 了一种激素，导致该病的明确。 lobal Projections for the Diabetes Epidemic: 20032025(millions)25.0 39.7 59%10.4 19.7 88%38.

2、2 44.2 16%1.1 1.7 59%13.6 26.9 98%World 2003 = 189 million 2025 = 324 million 增加 7281.8 156.191%北美中美 南美非洲欧洲亚州18.2 35.9 97%中东大洋洲1995年-2025年糖尿病患病人数 前三位的国家糖尿病已成为发达国家中 继心血管病和肿瘤之后的第 三大非传染病，是严重威胁 人类健康的世界性公共卫生 问题。定义 糖尿病是由由于胰岛素分泌或作用 的缺陷，引起以慢性高血糖为特征的 代谢异常综合征，机体发生糖、蛋 白、脂肪、水和电解质等一系列代谢 紊乱。久病可引起多系统损害，病情 严重或应激时可发

3、生急性代谢紊乱。糖尿病病因学分类q 1型糖尿病 q 免疫介导糖尿病q 特发性糖尿病 q 2型糖尿病 q 其他特殊类型糖尿病 q 妊娠期糖尿病病因遗传环境因素自身免疫胰岛素分 泌缺陷胰岛素作 用缺陷1型糖尿病 2型糖尿病遗传易感 HLA有关联 强环境 病毒感染 危险因素自身免疫 ICA、IAA、GAD65 未发现机制 胰岛素绝对不足 胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理 残存10%B细胞 残存30%B细胞以上胰岛素 低 释放延迟；高；低年龄 青少年 成年人症状 三多一少明显 不明显体型 少肥胖 肥胖/脂分布异常酮症 易发生 不易发生治疗 胰岛素 口服药；胰岛素胰岛素抵抗 是指机体对 一定量的胰 岛素的生

4、物 学反应低于 预计正常水 平的一种现 象。其他特殊类型的糖尿病q按病因和发病机制分为8种亚型q所有继发性糖尿病 q已经明确病因的类型 qMODY不同染色体基因位点出现异常 特点：发病年龄25Y；有3代或以上家族发 病史，且符合常染色体显性遗传规律；无酮 症倾向、 5年内不需胰岛素治疗妊娠期糖尿病（GDM） q在确定妊娠后，若发现有任何程度葡萄 糖耐量减低或明显的糖尿病，无论是否 需用胰岛素或仅用饮食治疗，也无论分 娩后这一情况是否持续，均可认为是 GDM。 q妊娠结束6周后复查血糖，再分类病理生理q糖代谢q肝、肌肉和脂肪组织的利用减少q肝糖输出增多q脂肪代谢q合成减少、脂蛋白酯酶活性低下q胰

5、岛素极度缺乏时，脂肪动员增加酮症q蛋白质代谢q负氮平衡高血糖高血糖临床表现q代谢紊乱症候群：三多一少 q并发症和（或）伴发症q反应性低血糖q围手术期或健康体检时发现高血糖代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群并发症q急性并发症 q糖尿病酮症酸中毒 q高渗性非酮症糖尿病昏迷 q感染 q慢性并发症 q大血管病变 q微血管病变 q神经病变 q眼的其他病变 q糖尿病足糖尿病慢性并发症脑血管病 白内障、眼底改变口腔念珠菌病结核冠心病皮肤黄色瘤肝脏脂肪沉积体位性高/低血压慢性肾脏疾病腹泻阳痿、阴道炎等胰岛素性脂肪 萎缩或肥大夏科关节脂肪渐进性坏死神经性溃疡腱反射消失骨病大血管病变主动脉 冠状动脉 脑动脉 肾动脉 肢

6、体外周动脉微血管病变q微血管是指微小动脉和微小静脉之 间管脉直径在100um以下的毛细血 管及微血管网 q典型改变：微循环障碍、微血管瘤 形成、微血管基底膜增厚。 q主要累及：视网膜、肾、神经、心 肌组织眼部病变糖尿病性视网膜病变q背景性视网膜病变 q1期：微血管瘤 出血 q2期：微血管瘤 出血并硬性渗出 q3期：出现棉絮状软性渗出 q增殖性视网膜病变 q4期：新生血管形成，玻璃体出血 q5期：机化物增生 q6期：继发性视网膜脱离、失明微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张眼底片状出血新生血管形成出血机化视网膜剥离q1期：血流动力学改变q2期：结构改变q3期：早期肾病（微量白蛋白尿）q尿白蛋白排泄率(UA

7、ER)20-199ug/minq4期：临床肾病qUAER200ug/min；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白 0.5g/24h;可有肾功能减退q5期：尿毒症微血管病变糖尿病肾病神经病变机制 q主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增 强以致山梨醇增多所致。 病变部位 q中枢神经 q周围神经 q感觉异常 q运动神经受累 q自主神经糖尿病足q下肢远端神经 异常和不同程 度的周围血管 病变相关的足 部（踝关节或 踝关节以下的 部分）感染、 溃疡和/或深 层组织破坏定 义为糖尿病足 。眼的其他病变 q黄斑病 q白内障 q青光眼 q屈光改变 尿毒症失明下肢血管心、脑血管心、脑血管17倍25倍5-10倍3倍糖

8、尿病与牙齿病变糖尿病与痈糖尿病合并肝脓肿糖尿病合并 严重的高甘 油三酯血症 、皮肤脂肪 瘤实验室检查q尿糖测定q血糖测定q是诊断DM重要依据，氧化酶法q静脉血浆测定：3.96.0mmol/Lq便携式血糖仪q葡萄糖耐量试验 qOGTT qIVGTT q糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白 qHbA1C，可反映取血前812周血糖的总 水平，约36% qFA（果糖胺） 正常1.72.8mmol/L，近 23周血糖水平实验室检查q血浆胰岛素、C-肽测定 q血浆胰岛素 正常空腹基础520mU/L q C肽 正常为400pmol/L实验室检查各种状态下胰岛素的分泌情况正常T1DMT2DM胰岛素分泌量时间实验室

9、检查q其他 q血脂、血压 、肾功能、电 解质等6.17.07.811.1FPG2HPGDM正常IFGIGT2003年国际糖尿病专家委员会5.67.07.811.1DMIFGIGRNGTIGT鉴别诊断FPG-1HPG 2HPG肾性糖尿 甲亢 胃空肠吻合术后 弥漫性肝病 或非葡萄糖糖尿 其他原因所致的尿糖阳性应激鉴别诊断q药物对糖耐量的影响 q 利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿 斯匹林 q继发性糖尿病 q 肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤 等治疗q原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治 疗措施个体化。q治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠 正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并 发症。q方

10、案：“五套马车”q饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血 糖血测【护理诊断及合作性问题】1营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量 与糖尿病病人胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起糖 、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。 2有感染的危险 与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关。 3知识缺乏：缺乏糖尿病预防和自我护理知识。 4潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷。【护理目标】病人能接受糖尿病饮食，说出糖尿病饮食的基本要求，自觉参与制定并执行饮食计划，体重、血糖恢复到正常范围；能采取适当措施预防和控制各种感染；病人对疾病有足够的认识和了解，掌握药物的使用方法。【护理措施】饮食控制三步曲第一步确立每日

11、饮食总热量 q计算标准体重 q理想体重（kg）=身高（cm）105 q40岁以上理想体重（kg）=身高（cm）100 计算每日所需食物总热量 q食物总热量（kcal）=理想体重每公斤体重 所需热量 【护理措施】休息状态2530 kcal 中度体力劳动 3540kcal 轻体力劳动 3035kcal 重体力劳动者40kcal以上第二步：【护理措施】饮食控制三步曲营养要素占总热量的比例 产生的热量碳水化合物50%60%4 kcal /g蛋白质0.81.2g/kg/天4 kcal /g脂肪20 % 30%9kcal /g每日所需的各营养要素的比例A：尽量少吃的食 物-糖、脂肪、酒 类B：蛋白质类，是

12、 每天重要的副食C：主食（淀粉类 ）蔬菜和适当水 果第三步：合理分配餐次三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或 1/3，1/3，1/3随访调整【护理措施】饮食控制三步曲【护理措施】（一） 饮食护理食用膳食纤维：40g/d为宜。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物及含糖成分低的水果等。【护理措施】（一） 饮食护理 注意事项 按时进食。控制总热量。限制甜食。不宜空腹锻炼。监测体重。【护理措施】（二）运动锻炼运动减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。活动适宜，循序渐进和长期坚持。运动时防低血糖反应；做运动日记以便观察疗效和不良反应。【护理措施】1)运动锻炼的方式 最好做有氧运动，如步 行、

13、慢跑、骑自行车等2)运动的注意事项 运动前评估糖尿病的控制情况随身携带糖果，不宜空腹运动药物治疗口服药物治疗 促分泌剂 磺脲类口服降糖药 苯甲酸衍生物 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD） 胰岛素治疗 口服降糖药物的作用机理模拟图高血糖磺脲类药物 和苯甲酸衍 生物刺激胰 岛素分泌-糖苷酶抑制剂 延迟碳水化合物的 分解吸收双胍抑制糖异生 及糖原分解双胍类促进 外周组织无 氧糖酵解TZD增加外周 组织对胰岛素 的敏感性 【护理措施】用药护理 1口服降糖药物四类药物 促胰岛素分泌剂：磺脲类：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、 格列齐特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲非磺脲类：瑞格列奈

14、、那格列奈 双胍类：二甲双胍 葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮 【护理措施】（四）用药护理 1口服降糖药物促胰岛素分泌剂胰岛B细胞表面受体结合，促进胰岛素释放，同时胰岛素的敏感性。磺脲类以低血糖反应为主 。从小剂量开始，餐前半小时服用；孕妇及哺乳期妇女、肝肾功能不全禁用。【护理措施】（四）用药护理 1口服降糖药物双胍类增加外周组织摄取和利用葡萄糖，减轻胰岛素抵抗。不良反应以胃肠道反应为主，严重者可致乳酸性酸中毒 。餐中或餐后服药可减轻不良反应；肝肾功能不全、心衰、缺氧、急性感染、糖尿病酮症酸中毒、孕妇及哺乳期妇女禁用 。【护理措施】（四）用药护理 1口服降

15、糖药物葡萄糖苷酶抑制剂抑制小肠黏膜葡萄糖苷酶活性而延缓葡萄糖、果糖的吸收，降低餐后高血糖。可致腹胀、腹泻。餐前030min内服用或进餐时嚼服；孕妇及哺乳期妇女禁用 。 【护理措施】（四）用药护理 2胰岛素适应证1型DM。2型DM经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制。DKA、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时。合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经、急性心肌梗死、脑卒中。围手术期、妊娠和分娩。全胰腺切除引起的继发性DM。世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物胰岛素胰岛素治疗q适应症 q制剂类型和作用时间 q使用原则和剂量调节 q胰岛素的抗药性和副 作用q1型糖尿病q糖尿病合并各种急、慢性并发症 q围手术期 q妊娠和分娩 q2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗 未获得良好控制 q继发性糖尿病胰岛素治疗适应症胰岛素种类动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素 人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素 胰岛素类