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1、第二节 胸 痹 中医内科学中医内科学心系病证心系病证胸痹 概 述定 义 胸痹：以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。真心痛：胸痹重证，心痛彻背，背痛彻心，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死。 胸痹 概 述特 点 主症：胸痛、胸闷闷放射感 诱诱因性质质：闷闷痛、隐隐痛、窒息感等 程度：轻轻-胸闷闷、短气、隐隐痛 ；中-明显显胸痛；重-心痛彻彻背、背痛彻彻 心。 时间时间 ：阵发阵发 性、短暂暂、反复发发作 。向左肩 背、左 上臂内 侧侧放射 劳劳累 、饱饱 餐、 受寒 、激 动动 胸痹 概 述文 献 摘 要 最早见于
2、内经，金匮要略正式提出“胸痹”的名称。金匮要略胸痹心痛短气病脉证治：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”；“胸痹不得卧，心痛彻背”。治疗胸痹“宣痹通阳”。胸痹 概 述范 围 冠状动脉粥样硬化性心脏痛(心绞痛、心肌梗死)；心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病；慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等。胸痹 病因病机 寒邪内侵 饮食失调 情志失节 劳倦内伤 年迈体虚病 因 胸痹 病因病机寒邪内侵素体阳虚，胸阳不振阴寒之邪侵袭 寒凝气滞、胸阳不展血行不畅、心脉痹阻胸痹 病因病机饮食失调痰浊久留脾失健运上犯心胸 聚湿生痰痰瘀交阻胸痹 病因病机情志失节忧思伤脾 郁怒伤肝 脾虚气结
3、 心脉痹阻肝郁气滞 运化失司 郁久化火 津聚成痰 灼津成痰 痰瘀交阻 气滞痰阻 胸痹 病因病机劳倦内伤 劳倦伤脾 积劳伤阳 脾失转输 心脉痹阻心肾阳微 气血乏源 胸阳不展 心脉失养 阴寒内侵 血行滞涩 胸痹 病因病机年迈体虚 肾阳虚鼓动无力 肾阴虚不能滋养 心气不足 心脉痹阻心阴亏虚 血脉鼓动无力 脉道失润 心阳不振 心火偏旺 灼聚成痰 胸痹 病因病机 寒邪内侵 饮食失调 情志失节 劳倦内伤 年迈体虚病 因 小 结邪实壅塞，不通则痛 ；气血虚少，不荣则痛 。胸 痹胸痹 病因病机病位及涉及脏腑：病位在心，涉及肝、脾、肾。病性：本虚标实，虚实夹杂。本虚：气虚、阳虚、气阴两虚；标实：血瘀、寒凝、痰浊
4、、气滞，且可相兼为病。病势：轻重缓急、病机转化病 机胸痹 病因病机轻轻重缓缓急 轻轻 胸中气塞，短气。 重 不得卧，心痛彻彻背，背痛彻彻心。缓缓 渐进渐进 而为为，始则则偶感心胸不舒，继继而 心痹痛作，发发作日频频 。急 素无不舒之感，或许许久不发发，遇诱诱因 猝然而发发心痛。 危 心胸卒然大痛，甚旦发发夕死，夕发发旦 死。（真心痛）胸痹 病因病机病 机 转转 化因 实实 致 虚 痰踞心胸，胸阳痹阻 耗气伤伤阳，心 气不足 阴阳并损损 阴寒凝结结，日久伤伤阳 心阳虚衰 瘀血阻络络 新血不生 心气痹阻， 心阳不振 因 虚 致 实实 心气不足，鼓动动不力 气滞血瘀 心肾肾阴虚，水亏火炎 炼炼液为为
5、痰 心阳虚衰，阳虚外寒 寒痰凝络络 胸痹 概 述胸痹 诊查要点诊 断 依 据胸部疼痛主要症状：诱发因素：发病年龄：操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受寒冷等中年以上胸痹 诊查要点主 要 症 状膻中及心前区，并向左肩臂放射闷痛、隐痛、刺痛、窒息感阵发性、时间短、反复发作心悸、气短、自汗，甚喘促部 位：性 质：持续时间：兼 症：胸痹 诊查要点诊 断 依 据胸部疼痛主要症状：诱发因素：发病年龄：操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受寒冷等中年以上胸痹 诊查要点相 关 检 查心电图（ECG）心 脏 超 声心 脏 X 线冠 脉 造 影明确病变部位及程度 。 静息ECG、发作ECG、 负荷试验、动态监测。胸痹
6、诊查要点病症鉴别悬 饮胃脘痛真心痛痰饮之一，胸膈饱满 ，咳唾引痛，喘促不能 平卧。饮流胁下胸痹与悬饮胸痹 诊查要点病变变 脏脏腑 疼痛部位 发发作特点 诱诱因 兼证证 胸痹 心 左胸部， 向左肩臂 内侧侧放射 闷闷痛；突发发、 历时历时 短暂暂；休 息或用药药后可 缓缓解 受寒、饱饱 餐、激动动 、劳劳累 心系病 症-心 悸气短 悬悬饮饮 肺 整个胸部 胀胀痛；持续续不 解；转侧转侧 、呼 吸时时加重 无明显显 诱诱因 肺系病 症-咳 嗽咯痰 胸痹 诊查要点病症鉴别悬 饮胃脘痛真心痛脾胃系疾病以 上腹胃脘部近心窝 处疼痛为主。胸痹与胃脘痛胸痹 诊查要点病变变 脏脏腑 疼痛部位 发发作特点 诱诱
7、因 兼证证 胸痹 心 左胸部， 向左肩臂 内侧侧放射 闷闷痛；突发发、 历时历时 短暂暂；休 息或用药药后可 缓缓解 受寒、饱饱 餐、激动动 、劳劳累 心系病 症-心 悸气短 胃 脘 痛 胃胃脘部 胀胀痛为为主，局 部有压压痛；持 续时间较长续时间较长与饮饮食相 关 胃部病 症-泛 酸嘈杂杂 胸痹 诊查要点病症鉴别悬 饮胃脘痛真心痛胸痹进一步发展的 危重病症。胸痹与真心痛胸痹 诊查要点疼痛 程度 持续时续时 间间缓缓解情况 兼证证相关检查检查胸痹 较较 轻轻微 短暂暂； 15min休息或服 药药后可 缓缓解气短乏力 ，自汗心 悸ECG：缺血性 ST- T段变变化; 心肌酶正常 真 心 痛 剧剧
8、烈 伴压压 榨感持续续； 30min难难以缓缓 解面色苍苍白 ，汗出肢 冷，唇甲 青紫ECG：多为为心 肌梗死图图型; 心肌酶异常胸痹 诊查要点胸痹病变脏腑疼痛部位发作特点诱发因素兼夹症状疼痛程度持续时间缓解情况兼夹症状相关检查胃脘痛悬饮真心痛小 结诊断依据：主症胸部疼痛；诱因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受寒冷等；发病年龄中年以上。相关检查：ECG、心脏超声、冠脉造影等病证鉴别：悬饮、胃脘痛、真心痛胸痹 诊查要点胸痹 辨证论治胸痹 辨证论治辨 证 要 点 辨标本虚实标实：气滞、痰浊、血瘀、寒凝本虚：阴、阳、气、血亏虚。 辨病情轻重胸痹 辨证论治分型症状标标实实气滞闷闷重痛轻轻，兼胁胀胁胀
9、，善太息，脉弦 痰浊浊窒闷闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻腻，脉弦滑 寒凝心脉 胸痛如绞绞，遇寒则发则发 或加剧剧，伴畏寒肢冷 ，舌淡苔白，脉细细 心脉瘀滞 刺痛不移，夜间间多发发，舌暗有瘀斑，脉涩涩本虚心气不足 隐隐痛，劳劳累而发发，伴心慌，气短、乏力，舌淡胖嫩，边边有齿齿痕，脉沉细细或结结代 心阳不振 绞绞痛,兼四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细细气阴两虚 隐隐痛时时作时时止，口干，少苔，脉沉细细数胸痹 辨证论治持续时间续时间诱诱因缓缓解发发作 次数 轻轻 短，瞬息即逝劳劳累休息或服 药药后缓缓解少重 长长，甚至数日 不休，反复发发 作.无诱诱因安 静或睡眠时发时发 作服药药后难难 以缓缓解多胸痹 辨证论
10、治治 疗 原 则 标实当泻气滞当疏理气机、血瘀当活血化瘀、寒凝当辛温通阳、痰浊当泄浊豁痰；本虚宜补权衡心脏阴阳气血不足及脏腑亏虚，纠正阴阳气血、脏腑偏衰。胸痹 辨证论治证 治 分 类 心血瘀阻证 气滞心胸证 痰浊闭阻证 寒凝心脉证 气阴两虚证 心肾阴虚证 心肾阳虚证胸痹 辨证论治心 血 瘀 阻 证 证 候：心胸刺痛，痛有定处，入夜为甚，胸闷，舌紫暗有瘀斑，脉弦涩；暴怒、劳累诱发。病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。治 法：活血化瘀，通脉止痛。代 表 方：血府逐瘀汤加减。常 用 药：川芎、桃仁、红花、赤芍；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝；当归、生地；降香、郁金。加 减：乳没、郁金、降香、丹参；沉香、
11、檀香、荜茇；桂枝、细辛、良姜、薤白；人参、附子 。胸痹 辨证论治气 滞 心 胸 证 证 候：心胸满闷，隐痛，时欲太息、嗳气，苔薄腻脉细弦，情志不遂诱发。病机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和 。治 法：疏肝理气，活血通络 。代 表 方：柴胡疏肝散加减 。常 用 药：柴胡、枳壳；香附、陈皮；川芎、赤芍。加 减：失笑散；丹栀逍遥散；当归芦荟丸。胸痹 辨证论治痰 浊 闭 阻 证 证 候：胸闷痰多气短，肢重肥胖，倦怠乏力，吐涎，舌胖有齿痕，苔腻或滑，脉滑，阴雨天发作。病机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞 。治 法：通阳泄浊，豁痰宣痹 。代 表 方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减 。常 用 药：
12、瓜蒌、薤白；半夏、胆星、竹茹；人参、茯苓 、甘草；菖蒲、陈皮、枳实。 加 减：黄连温胆汤加郁金；海浮石、海蛤壳、山栀、天竺黄、竹沥；桃仁、大黄。胸痹 辨证论治寒 凝 心 脉 证 证 候：卒然心痛如绞，心痛彻背，形寒肢冷；心悸，面色苍白，脉沉紧或沉细，感寒而发。 病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。治 法：活血化瘀，通脉止痛。代 表 方：血府逐瘀汤加减。常 用 药：川芎、桃仁、红花、赤芍；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝；当归、生地；降香、郁金。加 减：乳没、郁金、降香、丹参；沉香、檀香、荜茇；桂枝、细辛、良姜、薤白；人参、附子 。胸痹 辨证论治气 阴 两 虚 证 证 候：心胸隐痛时作，心悸气短，动则
13、益甚，倦怠易汗出，舌淡胖有齿痕，脉虚细缓或结代。 病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞 。治 法：益气养阴，活血通脉 。代 表 方：生脉散合人参养荣汤加减 。常 用 药：人参、黄芪、炙甘草；肉桂；麦冬、玉竹；五味子；丹参、当归。加 减：川芎、郁金；茯苓、白术、白蔻仁；茯苓茯神、远志、半夏曲；柏子仁、酸枣仁。 胸痹 辨证论治心 肾 阴 虚 证 证 候：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软 ，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。病机概要：水不济火，虚热内灼，血脉不畅 。治 法：滋阴清火，养心和络 。代 表 方：天王补心丹合炙甘草汤加减 。常 用 药：生地、玄参、天冬、麦冬；人参、炙甘草、茯苓；柏子仁、枣仁、五味子、远志；丹参、当归身、芍药、阿胶。加 减：酸枣仁汤；珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀、黄连阿胶汤；左归饮。胸痹
