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1、神经系统肿瘤的放射治疗川北医学院附属医院肿瘤科谭榜宪l 中枢神经系统肿瘤是指颅内和椎 管内的肿瘤，包括原发和继发两大类。 原发性颅内肿瘤发生于脑组织、脑膜、 颅神经、垂体、血管以及胚胎残余组织 。原发性椎管内指发生于椎管内各种组 织的肿瘤。继发性则是指身体其他部位 的恶性肿瘤转移或侵入形成的转移瘤。l 脑肿瘤的发病率约为10/10万 ，约占全身恶性肿瘤的9%。其 中颅内肿瘤约为85%，脊髓腔内 肿瘤约为15%。在颅内肿瘤中以 胶质细胞瘤为最常见（42-50% ），转移性脑肿瘤约占15%。儿 童的原发性脑肿瘤发病率明显高 于成人。l 中枢神经系统肿瘤在成人与儿童也各 有其特点。少年儿童以后颅窝及
2、中线肿 瘤较常见，如低度恶性星行细胞瘤、髓 母细胞瘤、颅咽管瘤及室管膜瘤。成人 则以大脑半球胶质瘤最多见，如星行细 胞瘤、胶质母细胞瘤，老年人以胶质母 细胞瘤和转移瘤多见。其他较多见于成 人的为脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤等。一 颅内原发肿瘤的特点： l 1颅内原发肿瘤的生长.扩展仅局限在 没有弹性的颅腔内，不向脑外转移，只 有种植。当肿瘤体积略有增大即压迫邻 近正常组织，继而出现颅内高压等。l2脑肿瘤扩散的唯一解剖通道是沿着蛛 网膜下腔间隙的脑脊液循环。l3脑肿瘤的放疗剂量与周围正常组织的 耐受剂量很接近。而某些肿瘤对射线不 敏感，照射时需要较高的剂量。l 鉴于上述特点，在放疗前 要依靠CT、M
3、RI、DSA等进 行准确定位。需要注意的是 ：实际肿瘤范围常常大于辅 助检查所见的范围，故在放 疗计划时，放疗区域应适当 大于所见范围。 二脑肿瘤的 放疗适应症 与禁忌症1 适应症：l 1）手术未能彻底切除时术后均应进行放疗 。l 2）位于中脑.桥脑.皮质运动区等手术危险 区者以及手术探查无法彻底切除的肿瘤。l 3）术后局部复发进行单纯放疗。但囊性病 变或某些脑膜瘤则应考虑再次手术治疗。l 4）不宜手术治疗的小脑肿瘤，如髓母细胞 瘤.松果体瘤；多发性转移性脑肿瘤。2 放疗禁忌症l 1）脑肿瘤的诊断证据不足l 2）弥漫性退行性脑炎.脑萎缩，昏迷，弥l 漫性神经胶质增生症l 3） 疑有脑肿瘤术后复
4、发但尚未证实者。l 4）放疗后脑肿瘤复发l 5）某些通过手术可以完整切除的脑肿瘤三 脑组织，脊髓的放射耐 受剂量及放射损伤l 1 耐受剂量l脑组织：60Gy（全脑） 70 Gy（1/4脑）l脊髓： 42Gy（全脊髓） 45-50（10cm ） 晶状体：5 Gy（白内障）l视网膜：50 Gy（视力丧失） l视神经：60 Gy（视力丧失）l周围神经：60 Gy（神经炎） 2 脑组织的放射反应l1） 急性放射反应：大多数发生在24小 时到7天内，临床表现为头痛加重，恶心 、呕吐加重，发热、烦躁不安或昏睡， 反应性降低，颅内压增高，严重者可形 成脑疝而突然死亡。 2） 后期放射反应：l 临床症状出现迟
5、缓，潜伏期为6月-几 年，一旦出现则为不可逆转的损害，常 无颅内压增高的表现。神经系统体征随 发生坏死的部位不同而异。其原因可能 是血管损伤的间接结果，也可能是脑组 织直接受损的结果。 中枢神经系统肿瘤 放射治疗原则l一）、放射治疗原则：l 用“有效、安全”来概括。符合这 一原则的计划必须做到靶区剂量适宜， 即准确、均匀，同时尽量使靶区周围正 常脑组织受量低，而周围未侵及的重要 结构如脑干、颅神经等免受照射或在耐 受量以内。1、中枢神经系统肿瘤 现代放射治疗常规的特点 ：l1）采用高能X线l2）采用固定装置的立体定向定位l3）适形照射或IMRTl4）常规剂量分割1.8-2.0Gy/次l5）多叶
6、光栅立体定向放射治疗l2、有效、安全，许多临床资料均基于传 统技术l3、最大限度缩小高剂量体积l4、认可较大的但低剂量的体积l5、避免平行对穿野照射l6、健侧结构免受照射，保护其功能。二）三维适行调强放射治 疗l 此法用于治疗脑瘤比传统放疗可减 少30-50%正常脑组织受到高剂量照射， 因而可安全地使肿瘤靶区剂量适当提高 ，从而提高治疗增益，如对脑转移瘤、 脊索瘤、软骨肉瘤采用此法可提高放疗 剂量。采用此法使受照射的正常脑组织 体积大为减少，因而放疗所致副作用降 低。此法特别适合非浸润性生长的肿瘤 。三）、立体定向放射外科 （SRS）l 采用立体定向等中心旋转照射技术 ，将高能放射线在空间三维
7、集束聚于某 一局限性的病变靶区进行单次或分次大 剂量照射，使之发生不可逆转的生物毁 损，而病变靶区外组织因迅速的剂量递 减免受累及。此法用于脑部肿瘤治疗能 明显提高疗效。四）、全脑放疗l适应症：l1、中枢神经系统恶性淋巴瘤l2、多发性脑转移瘤l3、大脑胶质瘤病l（Gliomotosis cerebri）l4、多灶性恶性胶质瘤l5、软脑膜恶性播散癌五）、全脑全脊髓放疗l 主要用于某些经脑脊液播散的恶性 肿瘤，如髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、室 管膜瘤、中枢神经系统恶性淋巴瘤、脉 络丛乳头状瘤。除髓母细胞瘤外，后4种 是有选择地进行全脑全脊髓放疗。四 星行胶质细胞瘤的放射 治疗l 星行胶质细胞瘤是最为常
8、见的原 发性脑肿瘤，星行胶质细胞瘤一般 呈浸润性生长，与正常脑组织之间 缺少明显的分界，病理分型 、 、级。1 分化型（-级）l 治疗原则：l级：凡手术完整切除者不作放疗，手术未能 完全切除者进行术后放疗。l级：常规作术后放疗，不能手术者（如：脑 干）进行单纯放疗（单纯手术的5年SR为0%， 若行术后放疗则5年SR为25%-50%）。l放射方法：全脑或半脑放射至40 Gy/4-5W，缩 野追加肿瘤床15-20 Gy/2W。小脑区的肿瘤肿 瘤剂量控制在45-50 Gy/50天。低或未分化型（-级）l 常为弥漫浸润型，发展迅速，平均存活期仅 5.5月。治疗预后差。文献资料报告：一般仅 20%病例生
9、存一年，10%生存2年。l现主张行去瘤手术（即使无法切除也应行减压 手术），然后再作高剂量放射。 l先全脑放疗40-45 Gy，再追加肿瘤床至DT65 Gy/50-60天或全脑30 Gy/2W，加肿瘤床21 Gy/7次/12天。五 少枝胶质细胞瘤l 较少见，青年者较多，肿瘤细胞 分化较高，恶性程度较低，肿瘤生 长缓慢，病程较长，且多有钙化。 肿瘤虽呈浸润性生长，但肉眼可分 辨边界，有利于手术切除，术后复 发较慢。 l治疗原则：手术未能彻底切除或病 理证实为少枝胶质母细胞瘤者，必 须行术后放疗。除此之外，一般可 以不考虑术后放疗。l放疗技术：不需全脑或半脑照射， 只需放射区域略大于可见瘤体。 D
10、T65 Gy/50-60天。六 室管膜瘤的放疗l 室管膜瘤主要生长在脑室内，生 长缓慢，其中良性占55-80%，恶性 较少见，占20-45%。室管膜母细胞 瘤和生长于第四脑室的室管膜瘤易 随脑脊液出现脊髓腔内种植（其余 类型则罕见种植性播散）。 l放疗技术：先尽量切除肿瘤，加作 术后放疗。照射肿瘤区DT 50 Gy/5W 。对于室管膜母细胞瘤和天幕下的 室管膜瘤需作全脊髓的预防性放疗 。DT30-35 Gy/5W。对于恶性程度高 者常需先作全脑放射，因瘤细胞可 随CSF循环而出现种植或转移。七 儿童脑肿瘤的放 疗1、儿童脑肿瘤放疗的特点l1）脑的发育成熟年龄为15岁，儿童期脑组织 对射线的耐受
11、剂量比成人低，总剂量应比成人 降低20%左右（45-50 Gy /45-50天）。l2）儿童原发性脑肿瘤对射线敏感性较好，年 龄越小越敏感。l3）放疗过程中症状缓解快l4）放疗前先作颅内减压手术，否则很危险。 2、髓母细胞瘤的放疗l最常见于儿童，一般发生在小脑中线处 ，不仅局部复发率高，且经常由蛛网膜 下腔扩散到脑及脊髓；髓母细胞瘤复发 主要在后颅凹部分而成为其治疗失败的 主要原因，占治疗失败的70%。它具有 高度恶性，高度放射敏感性。l治疗原则：先行手术治疗（一方面切除 肿瘤，另一方面取得病理组织学诊断） ，绝不允许用放射线进行诊断性治疗。l放疗技术：全脑放射50 Gy/6-7W，全脊 髓腔
12、放疗20 Gy/2W，后颅窝追加15 Gy （后颅窝剂量不低于50 Gy）。在设计照 射野时应特别注意防止全脑及后颅窝照 射区与全脊髓腔照射野上端的重叠而致 高剂量照射的危险，同时又要防止照射 间隔区太宽而出现漏照区。八 颅内转移性脑肿瘤的放 疗的治疗原则：l1、孤立的转移瘤可手术术后放疗l 或单纯放射外科治疗l2、多发性的转移瘤：全脑照射30 Gy/2W ，或45 Gy/4-5W，病员情况差者可12 Gy/2天，或20 Gy/5天，只作对症治疗l3、地塞米松可以明显降低脑水肿和缓解 神经系统症状，使用2天后100%症状改 善，同时它能预防大剂量照射后迟缓发 生的放射性脑病。有人认为大剂量DX
13、M 对肺和乳腺癌的脑转移有直接的抑制作 用。一般用DXM10-20mg iv qd。l4、“急淋”作全脑预防性放疗24 Gy，约 60%病例在40-120月内无颅内复发。但 应注意在婴幼儿患者作预防性全脑放疗 有可能促使在原期发生脑肿瘤。九 脑垂体肿瘤的放疗l 脑垂体本身的肿瘤较常见。 垂体腺瘤是指来源于垂体前叶细 胞的肿瘤，常见于30-45岁的成 年人，儿童中罕见。绝大多数为 良性肿瘤，生长较缓慢。 l目前通过免疫学和电子显微镜的应用， 发展了对垂体肿瘤的功能性分类： l功能性腺瘤（70%）：GH腺瘤、泌乳素 腺瘤、Cushings disease、混合瘤、促甲 状腺激素腺瘤、促性腺激素腺瘤
14、等 l无功能性垂体腺瘤（30%） l常见的局部症状有：头痛、视力、视野 和眼底视乳头的症状及体征，以及肿瘤 侵犯下视丘的症状（嗜睡、多饮、多尿 等）。 l放射治疗技术：术后放疗或单纯放疗。 照射区域很小，针对蝶鞍区用44cm2 或 55cm2二野相对照射或三野交叉照射或 进行同中心旋转治疗。剂量：45-50 Gy/45-50天。治疗进度不能太快，否则 容易出现视N.视交叉的放射后遗症。立体定向放射外科l 适应症：垂体微腺瘤（有症状者），但肿 瘤边缘距视通路至少5mm；拒绝或禁忌开颅的 患者；蝶窦内残留，复发的肿瘤。l 禁忌症：在CT、MRI上肿瘤显示不清，瘤 内出血或囊性变者；浸润性大腺瘤周围
15、骨质结 构破坏；肿瘤压迫视交叉发生视力、视野损伤 ；肿瘤侵及海绵窦者；肿瘤压迫三室后部，有 下视丘功能障碍者。十 中脑，脑干肿瘤的放 疗l发生在中脑、脑干的肿瘤约占全部脑肿 瘤的15-20%，几乎都是胶质细胞瘤，以 星行胶质细胞瘤为多见，儿童病例则以 未分化胶质细胞瘤居多数。中脑、脑干 肿瘤所处位置较深，很难进行手术探察 或切除。一般最多只能作活检或减压手 术。有时只能凭临床定位诊断、影像学 检查给予放疗而无法取得病理诊断。 l放疗前先行颅内减压手术，放疗期间用 药物降低颅内压以防止脑疝的形成。l放疗技术：用双侧野及后野三野交叉治 疗，或四野交叉治疗（肿瘤较大）。从 小剂量开始，逐渐增加剂量。总剂量45- 55 Gy/6-8W。中脑剂量可达60 Gy/60天
