《胸腔积液的诊断和鉴别诊断---科室讲座》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸腔积液的诊断和鉴别诊断---科室讲座（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胸腔积液的诊断和鉴别诊断l福建省石狮市医院 感染性疾病科1诊断步骤病史 + 体征胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿刺术漏出液 心、肝、肾渗出液 I感染、II恶性肿瘤 风湿病 其他胸膜活检 胸腔镜1确定有无2确定性质3确定病因4治疗2胸水的检测l一般性状检查l颜色l透明度l比重l凝固性3胸腔积液生化一粘蛋白定性试验（Rivalta试验）：漏出液多为阴性；渗出液多为阳性 。 二蛋白定量试验：- 含量： 漏出液30g/L。胸液/血清比值 漏出液0.5 4三葡萄糖：漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中 葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液 中葡萄糖含量明显减少，甚至
2、无糖。30- 50%的结核性渗出液，10-50%的癌性积液 中葡萄糖可减少。类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含量 10mmol/L以上时 ，高度提示为细菌感染，尤其在应用抗 生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为 阴性时更有价值。 五、LDH 六、ADA （adenosine deaminase，腺 苷酸脱氨酶）：主要见于结核、恶性 淋巴瘤和类风湿和脓胸- ADA不高对于结核具有很高的阴性预测 价值6显微镜检测7有核细胞（华侨医院胸腔积液检查常规） l渗出液： 白细胞计数500106/L 1. 淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、 梅毒性以及结缔组织病 2.中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、
3、急性肺栓 塞、急性胰腺炎、结结核性早期 3. 嗜酸粒细胞：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 4.其他， 浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性 浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。l漏出液： l白细胞计数1.018 30g/L 0.5 12g/L 白细胞计数 0.5 109/L 200U/L 0.6 3.34mmol/L 胸腔积液葡萄糖 1 /血清葡萄糖 溶菌酶 200g/L 65g/ml 1 LIM45u/L 1 ADA20g/L 胸腔积液CEA/血清 胸腔积液CEA/ 血清 CEA1 CEA45U/ml胸水沉渣找抗酸杆菌阳 性率约20 胸膜活检阳性率60- 80 PPD强阳性21结
4、核性脓胸l实用内科学P1871：由于靠近胸膜的干酪样结核 病灶、纵隔支气管淋巴结核、椎旁脓肿破溃进入胸腔 ，造成大量的结核杆菌在胸腔内繁殖生长，产生稠厚 的脓性积液，称为结核性脓胸。l内科疾病鉴别诊断学P161：结核性脓胸主要由于 肺内结核病灶向胸腔穿溃，或未及时治疗的结核性浆 液性胸膜炎转变所致。l 患者有下列条件之一项，可确诊为结核性脓胸： 脓液中结核分枝杆菌检查（涂片、培养或PCR）阳 性；胸膜活检证明有结核性病变。22肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液 ）及脓胸 l临床表现为先有肺炎、肺脓肿等原发病 的表现，然后出现胸腔积液，积液量一 般不多，患者有发热、咳嗽、咳痰、胸 痛等症状，血白细
5、胞升高，中性粒细胞 增高伴核左移。若肺部感染未能控制， 致病菌直接侵袭 、穿破入胸腔则造成胸 腔积脓。l脓胸的致病菌大多数为肺炎链球菌、金 黄色葡萄球菌、化脓性链球菌。且多合 并厌氧菌感染23l继发于肺炎的肺炎链球菌性脓胸，其脓液多为 黄色或黄绿色而粘稠。l化脓性链球菌脓胸，其脓液较稀薄而呈淡黄色 。l金黄色葡萄球菌性脓胸，其脓液稠厚而带黄色 ，并有脓块形成形成。l铜绿假单胞菌性脓胸，其脓液呈淡绿色。l大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸，其脓液常带有 粪臭味。l厌氧菌性链球菌、梭状杆菌、螺旋体性腐败性 脓胸，脓液常具有强烈的腐败恶臭味。l如为产气性细菌性脓胸，则形成脓气胸。肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔
6、积液 ）及脓胸 24肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液 ）及脓胸l急性脓胸常表现为高热、畏寒、寒战、 剧烈胸痛、气促、咳嗽等；慢性脓胸有 胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状 指（趾）等。l内科疾病鉴别诊断学P161：符合下 列任何一项者可诊断为脓胸：l脓液呈脓性、粘稠；涂片革兰染色 找到细菌；脓液细菌培养阳性。25肺炎旁胸腔积液及脓胸 l类肺炎性胸膜炎l 肺炎、肺脓肿和支气 管扩张引起的胸腔积 液，细菌、病毒、支 原体、真菌l 原发病临床特点l 胸痛l 积液量少渗出液，中性粒细胞明 显升高，葡萄糖和 PH下降脓胸（ empyema),WBC1000 0x106/L，葡萄糖 20g/L, LDH5
7、00U/L 脱落细胞学检 查阳性率？34结缔组织病与变态反应疾病l一、风湿性胸膜炎l风湿性胸膜炎为急性风湿热表现之一， 常见症状为发热、咳嗽、胸痛和呼吸困 难。l急性期胸水为渗出液，细胞一以中性粒 细胞为主，病混有红细胞，后期淋巴细 胞及嗜酸性粒细胞增多，个别可为血性 积液。35结缔组织病与变态反应疾病l一、风湿性胸膜炎l诊断依据：l1.患者有风湿热的临床表现l2.胸膜炎的体征和x线征l3.抗风湿药物治疗有良好效果l4.除外其他原因的胸膜炎36结缔组织病与变态反应疾病l二.结缔组织病并发胸膜炎l类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼 疮（SLE）较多见。l混合性结缔组织病（MCTD）、 Wege
8、ner肉芽肿、皮肌炎、白塞氏病、 结节性多动脉炎等l三.嗜酸性细胞增多性胸膜炎见于寄生虫、过敏性疾病、气胸、血 胸37其他原因的胸腔积液1.胆固醇性胸膜炎：诊断依据为胸水中检 出大量胆固醇结晶，胸水胆固醇含量 150mg/100ml可诊断该病。 2.乳糜性胸腔积液：甘油三酯1.11g/L为 乳糜胸（参考2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断 指南解读 ） 3.血胸或血气胸：382010年英国胸科学会成人 单侧胸腔积液诊断指南 394041l许多药物均可以引起胸腔积液，已知可 引起胸腔积液的常用药有甲氨蝶呤、苯 妥英、呋喃妥英和受体阻滞剂 42l胸腔积液在仰卧位胸片上仅仅表现为单 侧胸部阴影
9、密度的增加，仰卧位胸片上 胸腔积液量通常会被低估，因此仰卧位 胸片“正常”表现也不能完全除外胸腔积 液。 l在诊断和定量胸腔积液以及判断胸腔积 液和胸膜增厚等方面，超声检查优于常 规X线胸片，尤其彩色多普勒超声更有其 优越性。 l超声检查有助于发现渗出性胸腔积液， 并可协助鉴别恶性胸腔积液和良性胸腔 积液。此外，探查胸腔积液的分隔方面 ，超声检查较CT更为敏感。43l当胸腔积液红细胞压积50%周围血液 红细胞压积时可诊断血胸。l l表1 漏出性胸腔积液的病因l液体怀疑疾病腐烂气味厌氧菌性脓胸食 物颗粒食管破裂胆汁色胆汁胸牛奶样乳 糜胸/假性乳糜胸“鱼酱油”样液体阿米巴 脓肿破裂44lLight
10、 标准：胸腔积液蛋白与血清总蛋白比 值0.5；胸腔积液LDH与血清LDH比值 0.6；胸腔积液LDH2/3血清LDH实验室正 常值上限。胸腔积液如满足以上1条或1条以上 即可诊断为渗出液。其准确度可达93%96% 。因为临床诊断本身也存在错误率，所以 Light标准不太可能被其他标准所超越。但要 注意，充血性心衰患者使用利尿剂后胸腔积液 浓缩将导致总蛋白、LDH和脂肪含量升高，此 时Light标准将错误地将很大一部分漏出液划 归为渗出液。45表2 漏出性胸腔积液的病因很常 见的原因左心室衰竭 肝硬化较不常见的原因 低白蛋白血症 腹膜透析 甲状腺功能 低减 肾病综合征 二尖瓣狭窄罕见原 因 缩窄
11、性心包炎 尿胸 Meigs综 合征46表3 渗出性胸腔积液的病因很常 见的原因l 恶性肿瘤 肺炎旁胸腔积液 结核较 不常见的原因 肺栓塞 类风湿关节炎 和其他自身免疫性胸膜炎 良性石棉性 积液 胰腺炎 心肌梗死后 冠状动 脉旁路移植术后罕见原因 黄甲综合征 （以及其他淋巴异常性疾病，如淋巴管 平滑肌瘤病） 药物 真菌感染47lLight标准有时会将充血性心衰引起的胸 腔积液误判为渗出液，此时NT-proBNP 尤其有意义，阈值一般为6004 000 pg/ml（最常用1 500 pg/ml）。由于血 液与胸腔积液测定值相当，因此只测定 血液NT-proBNP浓度就已足够。 48l胸腔积液细胞比
12、值将有助于缩小鉴别诊 断的范围，但均不特异。任何长期存在 的胸腔积液均倾向于演变为以淋巴细胞 为主。 49l胸腔积液pH值:胸腔积液pH值最重要的 应用在于帮助确定感染性胸腔积液是否 需要置管引流，对于肺炎旁胸腔积液， pH7.2意味着需要置管彻底引流。50胸腔积液葡萄糖l胸腔积液葡萄糖水平降低（3.4 mmol/L）可见于复杂性肺炎旁胸腔积液 、脓胸、类风湿性胸膜炎、结核、恶性 肿瘤和食管破裂，极低水平的葡萄糖（ 1.6 mmol/L）通常见于类风湿性关节 炎和脓胸，虽然葡萄糖的降低与胸腔积 液pH值相关，但在指导置管引流上，其 意义远远低于pH值。 5152l良性石棉性胸腔积液 良性石棉性胸腔积 液通常在接触石棉后20年内诊断。通常 胸腔积液量少且无症状，常呈血性。 53
