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1、热射病城阳区人民医院 ICU从中暑到死亡引发的思考l中暑会死人么？l中暑和热射病的关系？l横纹肌溶解和热射病的关系？l热射病和劳力性热射病的关系？概念l急性热致疾病（中暑heat illnesses）l先兆中暑l轻度中暑l重度中暑(热射病、热痉病、热衰竭)重症中暑热射病l在高温高湿条件下，身体产热过多，散热不足，体温 急剧升高，导致体温调节中枢功能障碍、热平衡失调 使体内热蓄积。l症状特点：高温、无汗、昏迷为主要表现l发病早期有大量冷汗、继而无汗、呼吸浅快、脉搏细 速、血压下降、躁动不安、逐渐昏迷伴肢体抽搐。可 发生脑水肿、肾衰、肝衰、心衰、DIC。l不能及时有效治疗死亡率可达40-50%劳力
2、性热射病l1956年 Minard .D提出l高温、高湿环境下高强度运动，多发生发生于 健康青年人、运动员和军人。l劳力性热射病：热射病+运动性横纹肌溶解l特点：病情凶猛、发展迅速，十几小时甚至几 小时出现MODS甚至MOFl又称致死性热射病，死亡率高达80%横纹肌溶解症l任何原因引起的广泛横纹肌分解或崩解，肌细胞内容 物（肌红蛋白、离子、酶）释放到血液中而导致的一 种临床综合症。大量肌红蛋白引起肾小管梗阻发生急 性肾衰。临床表现为肌痛、无力、茶色尿。lCK1000u/L或5倍正常值有诊断意义lCK5000u/L提示有严重肌损伤lCK16000u/L与急性肾衰竭有关l横纹肌溶解症早期并发症：电
3、解质紊乱（高钾、低钙 ）、肝功能障碍。l晚期并发症：肾衰、DIC、筋膜腔室综合征。劳力性热射病流行病学l热带、亚热带地区军队训练的常见病、多发病l早在1916年，英国神经外科Victor Horsley在一战期 间随英国部队出征时，出现昏迷、呕吐、神志不清死 亡，现在分析认为Victor Horsley死于劳力型热射病l一战中，英军中东作战发生近8000例中暑病人l二战中，英美中暑的入院率近60256/10万l1967年埃以战争中（6天），埃及军队发生了2万人中 暑死亡，比战场上死于兵器杀伤的人数多了8000人。l我军中暑年发生率1.03.7%，陆军发生率高于空军和 海军劳力性热射病累计的器官
4、系统中枢神经系统血液系统肾脏系统消化系统心血管系统肝脏系统呼吸系统横纹肌溶解水电解质代谢热射病劳力性热射病临床表现l中枢神经系统（CNS)l高热引起神经细胞快速死亡，几乎均有神经精 神症状，表现为谵妄、昏睡、昏迷和抽搐l存活患者中50%遗留精神症状l长期的神经系统的损害约占20%劳力性热射病临床表现l循环系统l心输出量（CO)下降，大量出汗，摄入水分不 足，高热致血管扩张l休克：低血容量、分布性。心率140、血压 下降、无尿l心律失常：心肌细胞变性、坏死劳力性热射病临床表现l血液系统lDIC发生率高，内皮细胞损伤和血栓形成的是 HS的突出特点，HS早期即发生凝血功能障碍 ，表现为凝血酶-抗凝血
5、酶III复合物、可溶性 纤维蛋白单体的出现及蛋白c、蛋白S、抗凝 血酶III水平的下降。劳力性热射病临床表现l呼吸系统l高热致肺血管内皮损伤，主要诱发急性肺损伤 （ALI)，急性呼吸窘迫综合症(ARDS)l意识障碍，呕吐，误吸，肺部感染lDIC，肺出血l表现呼吸急促，氧和指数下降200劳力性热射病临床表现l消化系统由直接的热毒性和胃肠道血液灌注的 减少导致：l肝细胞坏死和胆汁淤积，严重者可发生急性肝 衰竭l肠粘膜缺血，通透性增加，水样便，血便l肠道屏障功能减弱，菌群移位，感染l胰腺炎，淀粉酶、脂肪酶升高劳力性热射病与多器官功能衰竭l发病时间与发生MODS及MOF间隔的时间短，有时中 暑后数小时
6、即可发生l以中枢神经系统功能衰竭为首发症状的MODS较为常 见，剧烈运动的年轻人往往以DIC、AKI-ARF、肝功 能障碍的顺序出现l衰竭器官的功能是可逆的，一旦病情得到控制，器官 功能可以恢复l引发MODS，死亡率相当高，45个器官功能衰竭者 ，几乎达100%l关键在于重视重症中暑病人的监护，早期发现多器官 功能受损期，及时切断高热引起的恶性循环。劳力性热射病(EHS)死亡率l国外l1995年芝加哥报道58例，死亡率40-60%l神经系统损害100%l中重度肾功能不全53%lDIC 45%lARDS 10%l存活患者出院时33%存在中重度肾功能损害，1年后28%死亡l国内l热射病死亡率10-
7、49%，合并MODS死亡率60%l存活患者存在神经症状者50%l永久性神经系统损害20%高热：一号杀手l人类的临界高体温的阈值是41.642，持续 45min8h。在极度高温度49-50的情况下， 5min内就会发生细胞结构的破坏和细胞坏死l高温高湿下，剧烈的运动产热量是休息的时候1520 。l无论是机体运动中产生的热量还是从环境中获得的热 量所致的皮肤温度升高，都会导致机体内部与皮肤之 间的温度梯度消失，体温将会不断上升l如果热量不能及时从体内散发出去，体温每5min便会 升高1，体温长时间维持在40以上，便会导致热 射病的发生。二号杀手：DICl高温首先造成凝血系统损害，早期可发生DIC
8、出血l内皮细胞损伤和微血栓形成是EHS的突出特点l肝细胞坏死和胆汁淤积，急性肝衰竭，加重 DICl直接的热毒性和胃肠道血液灌注减少导致消化 道出血二号杀手：热射病DIC机制纤维溶解通路热损伤 血管内皮细胞损伤 微血管血栓形成 大量纤维蛋白沉积血管阻塞 凝血病多器官功能障碍/衰竭凝血因子消耗大出血凝血通路三号杀手：肠粘膜屏障受损l高温首先造成肠道血流量下降l肠粘膜坏死，消化道出血l肠粘膜上皮通透性增加，细菌、内毒素移位l内毒素释放入血后，激活天然免疫及获得性免 疫系统，大量炎症介质分泌，最终导致SIRS早期有效治疗是决定预后的关键 救治原则：九早一禁l早降温l 早扩容l 早净化l 早插管l 早镇
9、静l 早补凝l 早抗凝l 早抗炎l 早肠内l禁忌手术早快速降温l降温速度决定患者预后，监测直肠温度在初期 0.5h降到40，2h降至38.5l以物理降温为主，包括给患者通风，脱掉衣物 ，冰帽与冰毯的应用，冰盐水洗胃，灌肠，药 物降温对热射病的作用不佳l护送途中也要降温早扩容l热射病时，高温及剧烈运动使大量水分丢失导 致有效循环血量降低，循环衰竭，休克l横纹肌溶解时，大量液体渗入肌间隙，有效循 环血量降低休克lMb堵塞肾小管，要有足够的容量冲刷l积极扩容维持血流动力学，以晶体为主，最初 4小时平均补液量1200ml/h,使尿量维持在200- 300ml/h或2ml/Kg/h以上.早血液净化l早期
10、：多模式，多靶点作用l有效物理降温l清除大量炎性介质，减轻SIRS反应程度，缩 短病程l有效清除肌红蛋白，有害物质等，调节电解质 ，酸碱，是机体很快达到新的内环境平衡劳力性热射病CRRT指征lT40 l合并多脏器损伤或出现MODSl血流动力学不稳l少尿、无尿难以控制的血容量超负荷lCK5000，或上升速度超过1倍/12hl高分解代谢状态：每日递增 sCr44.2umol/L,BUN3.57mmol/L,血钾1mmol/ll难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱l严重感染、脓毒症停止CRRT的指征l生命体征和病情稳定l肌红蛋白，肌酸激酶水平基本恢复正常l水电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；尿量 1500ml
11、/d或肾功能恢复正常l达到上述标准，可以停用持续CRRT，改用间 断血滤；而肾功能始终不能恢复的患者可行血 液透析或腹膜透析维持治疗。早补、抗凝l早期补充大剂量凝血物质，FFP，PTL，冷沉 淀，特别强调早期每天都要输注l同时小剂量肝素（1-2mg/h）持续泵入或用低 分子肝素l危重期禁止手术早气管插管l便于昏迷患者气道管理l防止误吸l利于深镇静l早机械通气，PEEP 6-10cmH2Ol防止ALI向ARDS发展早镇静l早深度镇静，便于脑细胞休眠l避免躁动、抽搐，减轻脑水肿、降低颅内压， 保护脑功能l避免由于躁动，产热增加，耗氧增加l保护脑功能，减少并发症是避免发生神经系统 后遗症的关键早期肠内营养l保护肠粘膜屏障，减少细菌移位l开始给予糖盐水+谷氨酰胺l短肽配方l加用微生物制剂小结l劳力性热射病是热射病中最严重的l劳力性热射病，病情危重发展迅速，引起死亡的时间通常是在 12h1Wl劳力性热射病往往以中枢神经系统衰竭、DIC、急性肾衰竭、急 性肝衰竭的顺序出现l早预防、早识别、早诊断、早送医院、早治疗事关生命。l强调早：九早l集束化治疗：任何单一的救治方法都难以救活如此危重的病人l器官衰竭是可逆的，不要轻言放弃。
