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1、HIV合并肝病的处理 内容总括 HIV合并肝病的人群描述和特点 HIV/HCV HIV/HBV 治疗方案和克力芝产品特性 疗效（病毒抑制，增加CD4，长期疗效study720） 安全性和毒副作用（肝脏/肾脏/CNS毒性）中国HIV人群中HBV和HCV血清学检查结果人群1 (IDU人群)人群2 (FPD人群)人群3 (性传传播人群)HBsAg阳性103/517 (19.92 %) 14/449 (3.12%)85/466 (18.24%) HCV抗体阳性485/517 (93.81 %)339/445 (76.18%) 126/466 (27.04%) HIV/HBV/HCV合并感染研究国家（地
2、 区）人群感染率He et al. (2011)中国IDUHIV/HCV：87%；HIV/HBV：7.0%性途径传播 人群HIV/HCV：23%；HIV/HBV：5.4%采供血HIV/HCV：84%；HIV/HBV：7.4%Zhou et al. (2011)德宏IDUHIV/HCV：94% ；HIV/HBV：60%Maimaiti et al. (2012)乌鲁木齐HIV+HIV/HCV：24.8%；HIV/HBV：6.1% HIV/HBV/HCV：3.3% Nelson et al. (2011)26个国家IDUHCV：60-80%21个国家IDUHBV：5-10%Pineda JA et
3、 al. Hepatology 2007;46(3):622-30.终末期肝病(ESLD)是HIV/HCV 合并感染患者的 主要死因研究设计： 1997.1-2005.6期间，在西班牙 南部5家医院开展研究，入组 HIV/HCV未经治疗患者 共1011例患者入组，所有患者 至少随访6个月 观察总体疗效和肝病相关病死 率、肝功能失代偿的发生率和 上述事件的影响因素HIV合并肝炎患者肝脏受损的原因： ARV毒副作用和HIV病毒本身影响1.Marina N, et al. Hepatology 2010; 52: 1143-11552.Eugenia V, et al. Antimicrob Che
4、mother 2009; 65: 543-547HIV合并HCVHIV对HCV的影响 HIV对HCV进程的影响 加快HCV相关肝脏疾病的进展HIV感染者HCV进展（硬化、失代偿、肝癌、死亡 ）总风险是HCV单纯感染的3.4倍Deng LP, Gui XE, Zhang YX, Gao SC, Yang RR. Impact of human immunodeficiency virus infection on the course of hepatitis C virus infection: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2009 Feb
5、28;15(8):996-1003.HIVHCV合并感染其他特点HIV/HCV合并感染患者免疫恢复较差Miller MF, et al. Clin InfectDis.2005;41:713-720.治疗第一年的CD4增加 (细胞/mm3)HIVHCV合并感染较HCV或HIV感染 更易出现认知功能障碍2012年JAIDS上RCT研究提示：HIV/HCV 合并感染较HCV或HIV单独感染更易出现认 知损伤，特别是注意力及短期记忆力HIV合并HBVHIV对HBV的影响 HBV自然进程： 5-10%慢性化 与感染年龄有关：母婴传播（90%慢性化）； 儿童期感染（20%慢性化） HIV对HBV进程的影
6、响 影响急性感染后的病毒清除，增加慢性化的危 险 对于持续感染者，增加肝脏相关的发病率和病 死率增加死亡Thio CL, Seaberg EC, Skolasky RL, Phair J, Visscher B, Munoz A, et al. HIV-1, hepatitis B virus, and risk of liver-related mortality in the Multicenter AIDS Cohort Study (MACS). Lancet 2002;360:19211926.HBV不影响HIV的进展EuroSIDA Group. Hepatitis B and H
7、IV: prevalence, AIDS progression, response to highly active antiretroviral therapy and increased mortality in the EuroSIDA cohort. AIDS. 2005 Mar 24;19(6):593-601HBV不影响ART的治疗效果Omland LH, et al. Impact of hepatitis B virus co-infection on response to highly active antiretroviral treatment and outcome
8、 in HIV -infected individuals: a nationwide cohort study. NHIV Med. 2008 May;9(5):300-6增加ART肝毒性的风险Omland LH, et al. Impact of hepatitis B virus co-infection on response to highly active antiretroviral treatment and outcome in HIV -infected individuals: a nationwide cohort study. NHIV Med. 2008 May;9
9、(5):300-6增加ART肝毒性的风险Omland LH, et al. Impact of hepatitis B virus co-infection on response to highly active antiretroviral treatment and outcome in HIV -infected individuals: a nationwide cohort study. NHIV Med. 2008 May;9(5):300-6内容总括 HIV合并肝病的人群描述和特点 HIV/HCV HIV/HBV 治疗方案和克力芝产品特性 疗效（增加CD4，长期疗效study7
10、20） 安全性和毒副作用（肝脏/CNS毒性）DHHS指南2012版: HIV合并HCV, HBV的治疗时机推荐对所有HIV感染者进行抗病毒治疗 针对不同CD4+细胞计数和合并疾病状态推荐强度不同 according to CD4+ cell count CD4+ Cell CountCD4+ Cell CountRecommendationRecommendation 500 cells/mm 500 cells/mm Start ART (BIII)Start ART (BIII) Clinical Conditions Favoring Initiation of Therapy Rega
11、rdless of CD4+ Cell CountClinical Conditions Favoring Initiation of Therapy Regardless of CD4+ Cell Count History of AIDS-defining illness (AI)History of AIDS-defining illness (AI) Pregnancy (AI)Pregnancy (AI) HIV-associated nephropathy (AII)HIV-associated nephropathy (AII) HBV coinfection (AII)HBV
12、coinfection (AII) Patients at risk of transmitting HIV to sexual partners (AI, heterosexuals; AIII, others)Patients at risk of transmitting HIV to sexual partners (AI, heterosexuals; AIII, others) HCV coinfection* (BII)HCV coinfection* (BII) Patients 50 years of age (BIII)Patients 50 years of age (B
13、III)DHHS Guidelines for Antiretroviral Therapy in Adults and Adolescents. March 27, 2012.*Including those with high CD4+ cell count and/or with cirrhosis. Some pts with CD4+ counts 500 cells/mm may elect to defer ART until after HCV therapy is completed.抗HCV治疗期间的HAART方案TDF+3TC+EFV/(LPV/r) 国家免费艾滋病抗病毒
14、药物治疗手册 2012 临床标准实验室标准处理意见急性感染期任何CD4+T淋巴细胞水平推荐治疗*WHO分期、期任何CD4+T淋巴细胞水平治疗WHO任何分期CD4+T淋巴细胞 350/mm3治疗WHO任何分期CD4+T淋巴细胞计数在350- 500/mm3之间当患者符合以下任何一种情况时： 1、高病毒载量（100000拷贝/ml）; 2、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低 100个/ mm3） 3、年龄65岁 建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可 保证良好的依从性。WHO任何分期任何CD4+T淋巴细胞水平当患者符合以下任何一种情况时： 1、合并活动性TB；* 2、合并活动性HBV，需要抗乙肝
15、病毒治疗 时；* 3、HIV相关肾脏疾病； 4、妊娠* 5、配偶或固定性伴中HIV阳性的一方* 建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可 保证良好的依从性。国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 第三版（2012）开始抗病毒治疗时机HIV合并HBV/HCV感染的方案考 虑 HAART药物宜选择肝脏毒性小的药物 HIV/HCV合并感染患者已选择CNS及免疫重建优 化方案 对HIV/HCV合并感染患者当HCV RNA阳性时应避 免使用含NVP的治疗方案； 尽量避免同时抗HCV和抗HIV，如确需同时治疗 需要考虑两种治疗方案药物间毒副作用的累加以 及药物代谢的相互影响。国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 201
16、2 对所有HIV/HBV合并感染的患者，如果需要HIV或HBV抗 病毒治疗，应同时开始抗HIV及抗HBV治疗 核苷类似物对HBV和HIV都有抑制作用，因此不建议单独 用于HBV的治疗！（可能造成HIV耐药） 更改HAART药物组合时要兼顾HBV的治疗， 3TC、FTC 、TDF等撤除时可能会发生肝炎活动HIVHBV合并感染的探索-李太生 教授专题访谈柰韦拉平引起的肝损广为人知，其他ART？ARV药物的肝毒性Intergrase inhibitorsRAL依非韦伦引起肝细胞损伤的机制治疗浓度的依非韦伦可导致细胞自 噬，特别是肝细胞线粒体自噬。这 是细胞生存的更新过程，但超出一 定限度则导致线粒体功能障碍，这 可能是导致肝损的机制之一HIV / HCV patients with liver function recovery after treatment w
