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1、百草枯中毒Paraquat Poisoning背景资料w 最早是在1933年由其易于还原的特性，被使用 于实验室內，做为氧化还原的指示剂。 w 二十世纪五十年代末，百草枯的除草作用被发 现， w 1962年首次在市场上销售。目前，百草枯是世 界除草剂市场上第二大灭草剂，已在100多个国 家登记注册使用。 w 百草枯是速效触灭型除草剂，喷洒后能够很快 发挥作用，背景资料w 百草枯接触土壤后迅速失活。在土壤中无 残留。正常使用情况下对野生动物和环境 无危害。 w 正确的使用对喷洒作业人员的健康无不良 影响 w 在发达国家和发展中国家，百草枯被广泛 的在多种作物上使用，促进了农业生产力 的提高.w
2、使用这种除草剂可减少耕种作业，有助于 防止土壤被侵蚀，保持土壤湿度，有利于 促进无需消耗时间和能量的“免耕农业”或 “直播农业”开展 w 1,1-dimethyl-4,4-bipyridium，分子式是 C12H14N2，抑制光作用，同時也促使自由基 的产生，破坏植物細胞致使植物枯死。背景资料w 1966年英国医学家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中 毒死亡事件，随后，世界各地相继报道百草枯中毒病例 。美国、加拿大、欧洲、日本、新加坡、香港等地区相 继报道了大量的病例。 w 国内台湾于1985年首次报道20例，于1991年首次报道广 州的2例病例，1992年报道了成都地区的19例病例
3、， 以后大陆有大量的病例报告。 w 至今全世界有约上万例死亡报道。百草枯中毒总病死率 为25-75%，口服20%原液者病死率高达95%。概述w 百草枯又名对草快、杀草快、俗名“一扫光”，亚 洲市场商品名为“克芜踪”（Gramoxone)，国内 商品名还有天除、龙卷风。 w 百草枯化学名称1,1-二甲基-4,4-联吡啶阳离子； 1,1-二甲基-4,4-联吡啶阳离子二氯化物； w 无色或淡黄色固体,无嗅。商品中加入了恶臭剂 、催吐剂、颜色。分子式C12-H14-N2溶于水; 几 乎不溶于有机溶剂。对金属有腐蚀性。毒理w 当百草枯分子进入細胞后，它隨即進行氧化还 原循环（redox cycling）
4、，导致NADPH的氧化 以及百草枯自由基（paraquat radical）的形 成，接著百草枯自由基再氧化氧分子，回复阳 离子态，产生了毒性的过氧根离子（ superoxide）。這些氧分子的自由基会直接破 坏細胞內的膜构造(intracellular membranes) 和胞器(organelles)，而最后导致細胞死亡。毒理w 经口摄入后15%吸收， 2小时血中毒物浓度最高 峰，大部分经粪便排泄; 小部分经小肠吸收后分 布至各器官和组织, 其中以肺部的浓度为最高,肺 内浓度是其他组织的10-90倍，所以肺是主要的 靶器官。主要以原形经肾脏排泄。 w 致死量：20%百草枯原液10-20M
5、L w 最小致死量：1克或20%原液1ML w 口服20%原液30ML以上死亡率：95%发病机制w 百草枯通过一个需能的传递系统，累积于 肺泡的I型细胞和型细胞, w 高浓度的百草枯蓄积于肺和肾的细胞，影 响其氧化还原反应的进程，产生对组织产 生有害作用的氧自由基，可破坏细胞的防 御机制，导致肺损伤和肾小管坏死。w 肺脏是人类以及許多种类动物包括狗、老鼠、 猴子，发生百草枯中毒時的首要靶器官 (primary target organ) w 其主因是百草枯分子会被选择性地被吸收，並 累及在第一及第二型的胞泡表皮細胞內，导致 細胞死亡，接著引发单核巨噬細胞的活化以及 炎症反应，造成結締组织增生(
6、connective tissue proliferation)，最后的結果是肺纤维 化(pulmonary fibrosis)代谢w 一旦被吸收，百草枯便很快地分布到身体大部份的器官 ，尤其是肺、肾脏、肝脏和肌肉组织。肾脏是最早达到 最高组织浓度的器官，約在食入後的第三個小時达到頂 點，同時它也是最主要的排泄器官。在肺脏，百草枯在 此经由多胺系統(polyamine system)，以主動运输的方 式累积在肺泡細胞內，因此在第五至七個小時之後，肺 的百草枯浓度最高。 排泄w 百草枯主要以原型由肾脏排出体外，若是肾脏 功能正常，百分之八十至九十的百草枯都会在6 小時內从尿液中排出，几乎百分之百
7、会在24小 時內由肾脏排出。若是肾功能不正常，則组织 中(尤其是肺)的百草枯浓度將增高，且其浓度 頂點点將延到15至20小時之後，或更長。 临床表现w 轻型：摄入百草枯的量小于20mg/kg，无 临床症状或可出现呕吐、腹泻。预计能 够完全恢复。 w 中到重型：摄入百草枯的量达到2040 mg/kg，部分患者可存活，但多数患者 23 周内死于肺功能衰竭。临床表现w 服后立即呕吐数小时内出现腹泻、腹痛 、口和喉部溃疡 w 一到四天内出现肾功能衰竭、肝损伤改 变、低血压和心动过速 w 一到两星期内出现咳嗽、咳血、胸腔积 液,随着肺功能恶化，肺纤维化出现临床表现w 暴发型：摄入百草枯的量超过40mg/
8、kg。 w 14天内死于多脏器衰竭 w 服后立即呕吐,数小时到数天内出现腹泻、 腹痛、肝肾功能衰竭、口腔喉部溃疡、胰 腺炎、中毒性心肌炎、昏迷、抽搐等皮肤接触特点局部作用 w 接触浓缩液（例如对草快100 ）可以引起 皮肤的刺激、烧灼，及13天后逐渐出现 的皮肤烧伤。，短时间接触稀释后的百 草枯可以引起红斑手直接接触百草枯浓 缩液可引起指甲损伤、脱色（多表现为 白班点）或整体脱落。一般情况下指甲 脱落后可再生。临床表现w 眼、鼻、喉：通常是局部刺激造成的症狀，如 角膜潰瘍、流鼻血、喉咙痛等，经支持性疗法 大多会恢复 w 心脏：心跳呼吸停止(cardiorespiratory arrest通常在
9、中毒末期才出現，如毒性心肌炎 (toxic myocarditis)及心外膜出血 (epicardium hemorrhage)，临床上的表現則以 心动过速为主，并有非特异性的T波变化。大量 吞食時則会出現心室心律不整(ventricular arrythmia)，低血压(hypotension)。百草枯肺w 肺损害是百草枯中毒的主要并发症和死亡原因。 w 大剂量口服中毒，48小时内迅速出现肺水肿和肺出血 (pulmonary hemorrhage)甚至ARDS(acute respiratory distress syndrome） ；w 主要症状为呼吸困难与喘憋症状。 w 小剂量口服，33
10、1天迟发不可逆的肺间质纤维化，导 致呼吸衰竭。 w 强调百草枯中毒急救措施应在肺损害前进行。临床表现w 神经系统:嗜睡(lethargy)、头痛、倦怠 相当常发生。昏迷則是常見的末期中毒表 現。其他的如脑水肿(cerebral edema)， 面部神經麻痺(face paresis)，无法行走 (ataxia)，抽搐(convulsion)等則偶而可 見 临床表现w 肝脏：暂時性、可恢复的肝脏损伤约在24 至96小時出現。在严重中毒的病人常見黃 疸、肝肿大以及急性胰腺炎，若是死后解 剖則可以見到肝脏出現胆汁滯留 (cholestasis)及中心小叶坏死(central lobular necr
11、osis)的病理变化。虽然在 中毒病人偶而可見有黃疸的表現，但預后 一般不決定于肝脏受损的程度。临床表现w 肾脏：在24至96小時內出現的蛋白尿(proteinuria)、 脓尿(pyuria)、氮质血症(azotemia)、血尿 (hematuria)等較轻微症狀，相当常見。一旦出現少尿 或无尿，則代表更严重的急性腎小管坏死(acute tubular necrosis)，以及急性肾衰竭的发生。假如病人沒有立 即死亡，則肾功能会逐漸恢复。中毒三個月后出現的急 性肾小球肾炎(acute glomerulonephrotis)，也曾经被 報告过。 实验室检测w 明确百草枯摄入的定性分析 w 尽快
12、对尿进行现场测定（碱性和硫代硫酸钠） w 尿检测为阴性时可于摄入百草枯6小时时再次测 定，如仍为阴性，则出现严重后遗症的可能性 较小。血清百草枯定量分析可判断病情的严重程度和预 后（所采样本必须是患者摄入百草枯4个小时后 的血样，样本保存在塑料试管内，不可用玻璃 试管）预后因素w 服毒量 ：口服者预后不良，皮肤或吸入者相对 预后较好。 w 空服与饭后服毒：前者预后不良，后者相对较 好。 w 白细胞百草枯通过白细胞特别是中性粒细胞产 生氧自由基，如果WBC10*109/L或中性粒细胞 85%，常常提示预后不良（死亡）。 w 肾功能损害合并肾功能损害者也常常提示预后 不良（死亡）。 w 肺部损害：
13、一旦肺损害，死亡几乎不能避免。百草枯的治疗医院接诊处理w 确保气道通畅，呼吸、循环功能正常 w 采取以下措施控制呕吐 w 1. 应用5-羟色胺拮抗剂，如昂丹司琼8mg 缓慢静脉推注，推住时间不低于15分钟 。 w 2. 吩噻嗪类止吐剂，如甲哌氯丙嗪。 w 不要使用胃复安等多巴胺拮抗剂，因可 减弱多巴胺对肾功能恢复的作用。未被吸收的毒物处理w 清洗(decontamination) YESw 催吐 NOw 洗胃 (lavage) YESw 活性碳(active charcoal) YESw 缓泻剂(cathartics) NO吸附剂的使用w 活性炭 成人100 克；儿童2g/kg， w 应用漂白
14、土 配成15% 的溶液:成人1升, 儿童15ml/kg。 w 须同时使用甘露醇、硫酸镁等泻药。 大量的动物实验证实，胃肠道中使用吸附剂 能提高存活率。未吸收毒物清除黏土(clay)Fullers earth，成人的剂量为 100至150gm，小孩2gm/Kg (泡成30%悬浮水溶液 )。 活性碳(active charcoal)成人的剂量为25至100gm，一至12岁小孩25至50gm。 交換树脂Sodium polystyrene sulfonate(SPS)(Kayexalate) 曾有报导对 百草枯的吸附 能力是活性碳的十五倍。已吸收的毒物清除w 止痛剂使用 因口腔、食道和胃的腐蚀性损伤
15、 可引起剧烈的疼痛，可以使用强的止痛药物， 如吗啡等。 w 对有口咽部、食道损伤征象的患者要禁食。 w 除非出现严重的缺氧缺氧外，要避免使用氧气 。 w 氧气治疗可加速氧自由基形成，促进死亡，故 一般在动脉氧分压21%浓 度氧气治疗。w 使用抗菌药物控制继发感染； w 血液透析或血液灌流，前者无效，后者效 果较好，应尽早使用，黄金时间6H，不超 过24H。直至体液中不能测到百草枯为止 ； w 对预后差的患者对症处理是十分重要的； w 根据实际情况的其它特殊治疗。w 尿液酸化/碱化 NOw 血液透析 NOw 強迫利尿法 NO无效，过量輸液且容易造成肺水肿。w 活性碳重复使用 NO特殊治疗w 心得
16、安与结合在肺内的受体竞争； w 维生素E、C、氧化物歧化酶、硒、烟酸破坏氧 自由基； w 氢化考的松、地塞米松及免疫抑制剂环磷酰胺 、硫唑嘌呤、氟尿嘧啶减轻肺纤维化作用； w 氨基苯甲酸钾、秋水仙碱、放射治疗溶解肺纤 维蛋白。血液灌流的应用w 服用了近致死量的百草枯，及在摄入数个 小时内，这种情况下使用血液灌流对病情 的恢复有帮助。 w 摄入的量超过致死剂量许多倍，这种情况 下使用血液灌流对病情恢复没有帮助。 w 连续应用血液灌流可延长生存期限。以便 有较多的时间选择其他治疗方法（如肺移 植）。目前情况w ADDO和POONKING使用环磷酰胺（5毫克/ 公斤/天，总量4克）和地塞米松（每8小时用8毫 克，持续2周）治疗，72%的存活率，这是目前 全世界报道最高的一组存活率， w 使用大量B1，最近的报道B1可以竟争拮抗肺内 受体； w 放射治疗能控制肺纤维原细胞的数量，同时降 低纤维蛋白产生，然而，无证据表明此方法能 够降低病死率。肺移植术w 早期的肺移植术以失败告终，原因是移植 太早，移植的肺又出现纤维化导致呼吸
