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1、止血与凝血障碍检查nDisorders of hemostasis and coagulation 血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血生理状态下生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血凝血血栓血栓抗凝抗凝出血出血作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果 首先应弄清正常的凝血与抗凝机制正常止血机能两个方面两个方面四个因素四个因素凝血机制抗凝机制 血管壁血管壁（vessel wall） 血小板血小板（plateletplatelet） 凝血系统（coagulation system） 抗凝及纤溶系统（
2、anticoagulationand fibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用1.血管壁的完整性 是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原与Vit c有关 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血管壁完整性破坏的出血机制当Vit c 缺乏或 plt 减 少时，管壁抵抗力 下降内皮细胞间隙增大脆性、通透性增加RBC及血液成分外溢出血l 良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性l 健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性l 带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程2. 血管内皮下层3. 血管内皮细胞产生lVon Will
3、ebrand Factor vWF (vW 因子)lFibronectin Fn (纤维结合蛋白)lTissue Factor TF (组织因子 FIII)lEndouthelin ET (内皮素).神经反射 管腔收缩 血流变 慢出血/ 停止.内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt 粘附.释放FIII 启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原当血管壁受损后促进血小板粘附启动内源性凝血途径当血管壁受损后的一系列变化.神经反射管腔收缩血流变慢出血/停止.内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附.释放FIII启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原促进血小板粘附启动内源性凝血途径（二）正常血管壁抗血栓形成能力（二）
4、正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成l前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能l纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 l血栓调节素(thrombomodulin TM)参与蛋白C系统的抗凝作用l肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性创伤、炎症中毒、缺氧管壁抗凝作用病理性血栓形成血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态蛋白质 glycoprotein GP如：GPIa Ib IIb a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷 A2磷脂 (TXA2 )、血小板 活化因子等 提供催化表面（PF3）二、血小板在止血机能中的作用 包膜（一）静态下血小板形态膜下：微管与微丝框架 变形 活化胞
5、浆：血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固三种特殊颗粒：-颗粒、致密颗粒、溶酶体1.粘附功能（adhesion function）指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其 他异物表面的能力 需要物质lGPIb-lvWF lIII型胶原l纤维结合蛋白（Fn）（二）血小板功能指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性 参加因素参加因素l l GPIIb/IIIaGPIIb/IIIal l 纤维蛋白原纤维蛋白原l l 钙离子钙离子l l 聚集诱导剂聚集诱导剂：ADPADP、肾上腺素、肾上腺素、TXATXA2 2、花生四烯酸、花生四烯酸2.聚集功能（aggregation function）IIbIIb粘附与聚集
6、的结果血小板大量聚集、 粘附于血管破损处形成白色血栓暂时止血3释放功能 ：(release reaction) 指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关4血块收缩功能血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网 收缩血清被挤出 血块缩小加固PF3提供凝血因子催化表面5血小板促凝活性血小板止血功能（小结） 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓三、凝血因子与凝血过程血液由流
7、动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）l第一阶段：凝血酶原激活物形成l第二阶段：凝血酶形成l第三阶段：纤维蛋白形成l 目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)l 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子l 正常情况下，所有因子都处于无活性状态IIaIIa Ca Ca2+ 2+ VIII- VIII- VIIIaVIIIa III IIIPltPlt- PF- PF3 3 CaCa2+2+IIaIIa X
8、aXaV VVaVaCa Ca2+2+正常凝血过程（瀑布学说）PF3 磷脂凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 内源性途径 胶原等带负电荷表面 PKPKa a PKPK XIIXIIXIIaXIIa HMWK HMWK外源性途径 组织损伤释放 组织因子（III）XI XI XIaXIaIIaIIaIX IX IXaIXaVIIaVIIa VII VIIXIIIXIIIXIIIaXIIIa参加因子：所需时间：X X XaXa（凝血旁路）VIII VIII、IXIX、XIXI、XII VXII V、X X、 II II、I IIII III、VIIV
9、IICaCa2+2+、PFPF3 3、磷脂磷脂38min四 、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制单核-巨噬细胞吞 噬 清 除凝血过程有关 物质和产物（二）体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、XIIa 、激肽释放酶肝素2. 组织因子途径抑制物 (tissue factor pathway inhibitor TFPI) TF aa aTFPITFPI灭活a、TF、aTF a3. 蛋白C系统l蛋白C（Protein C, PC）l蛋白S（Protein S, PS)l血栓调节素
10、（thrombomodulin, TM）l活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI )血管内皮细胞蛋白C蛋白Ca凝血酶血栓 调节素APCI灭活Va、a激活纤溶系统血管内皮细胞蛋白S蛋白C系统抗凝机制4其它 肝素辅因子-（HC-）l抗凝谱同AT- l活性仅AT-的1/3 l在肝素协同下作用可扩大1000倍 肝素（heparin） l生理状态下血液中含量甚微 l最重要的抗凝作用是增强AT-和 lHC-效应（三）纤维蛋白溶解系 （fibrinolysis，纤溶系统）主要作用：分解纤维蛋白（原），清 除血管 内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血 流通畅最
11、重要的生理性抗凝系统XIIa PK纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶u-PA t-PA纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维 蛋白纤溶酶 纤溶酶 纤 溶酶B1-42 B15-42 D二聚体、 多聚体 A、B、C、H A、B、C、H X、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP凝血因子纤溶系统纤溶系统 血小板血小板 抗凝系抗凝系 统统血管内皮细胞止凝血障碍性疾病的发病机制 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 抗凝及纤溶系统异常 循环中凝血及抗凝物质增加 综合因素止凝血障碍的实验检查一、毛细血管抵抗力试验 (capillary resistan
12、ce Test, CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验 毛细血管壁完整性内皮结构与功能血小板质与量异常脆 性 通透性压力易出血原 理方 法血压计袖带上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点(收缩压+舒张压)2参考值男性0-5个 女性0-10个10个为异常意 义本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用1.异常提示：毛细血管脆性、通透性2. 常见于： 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常二、出血时间（bleeding time,BT）原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用方 法用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm深，观察出血自然停止的时间参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长意 义1. BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响意 义 2. BT延长 血小板明显 400109/L为增加意 义 1血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：ITP、SLE、脾亢 消耗过多：DIC、TTP2血小板增多 一过性增多：急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多：骨髓增生性
