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1、胸腔积液Pleural EffusionsDate1一、概述胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形状和压力均有很大变化，使胸膜腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusions，简称胸水）。Date2二、胸水循环机制 l胸水的交换完全取决于流体静水压和腔体渗透压之间的压力差，脏层胸膜薄的动物（加免）其壁层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细血管压高，而脏层胸膜由肺A供血，毛细血管
2、压低，所以受压力的驱动，液体从壁层的胸膜滤过进入胸膜腔，脏层胸膜将胸水回吸收。 Date3人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸 腔内移动压力大小的对比(cmH2O)壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜35静水压30胸腔内负压5静水压24胶体渗透压 34胶体渗透压 5胶体渗透压 3429292935-29=629-29=0Date4l壁层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯 度差为6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛 细血管进入胸腔，脏层胸膜液体移动的 压力梯度接近零，故胸水产要由壁层淋 巴管微孔重吸收，胸水的滤无穷大胸腔 上部大于下部，吸收则主要在横膈胸膜 和胸腔下部纵隔胸膜。 二、胸水循环机制 Date5三、病因
3、和发病机制 l胸膜毛细血管内静水压增高：如流血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容 量增加、上腔静静脉或奇静脉受阴，产生胸腔漏出液。l胸膜通透性增加：如胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组织病（系统性红 斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗 死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液 。l胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征 、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。l壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等， 产生胸腔渗出液。l损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳 糜胸。 Date
4、6四、临床表现 l症状： 呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽，症状与 病因及积液量有关。l结核性胸膜炎：多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随 着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促。l恶性胸腔积液：多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐 痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。l炎性积液：多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。l心力衰竭：多为漏出液，有心功能不全的其他表现。积液量少于0.30.5L时症状多不明显，大量积液时心及呼吸 困难更加明显。 Date7体征 体征与积液量有关 l少量积液：可无明显体征， 或可触及胸膜磨擦感及闻及 胸膜磨擦音。l中大量积液 视诊：患侧胸廓
5、饱满，呼吸 动度减弱。触诊：患侧触觉语颤减弱， 气管向健侧移位。叩诊：患侧避部诊浊音。听诊：呼吸音减弱或消失， 语音共振减弱 Date8五、辅助检查：（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查；l对明确积液性质及病因诊断均至关重要 ，疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏 出液病因则避免胸腔穿刺，不能确定时 也应做胸腔穿刺抽液检查。Date9外 观 l漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重 1.016 1.018 l渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比 重1.018l血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核 和肺栓塞l乳状胸水多为乳糜胸。l巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。l黑色胸水可能
6、为曲霉感染。l黄绿色胸水见于风湿关节炎。 Date10细 胞 l胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞l漏出液的细胞数常少于100106/C，以淋巴细胞与间皮细胞为主l渗出液的细胞数常超过500106/Cl脓胸时白细胞多达10000106/C以上l中性粒细胞增生时提示为急性炎症l淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性l寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多l恶性胸水中约有40%90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率l系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞 Date11PH l正常胸水PH接近7.6lPH降低可见于多种原因的胸腔积液：如 脓胸、食管破裂、类风湿性
7、关节炎、结 核、恶性积液lPH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖Date12病原体 l胸水深化查找细菌及培养，有助于 病原诊断l结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养 ，阳性率仅20%。l巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。 Date13蛋白质 l渗出液的蛋白含量较高30g/L，胸水/血 清比值大于0.5l漏出液的蛋白含量较低30g/L，胸水/血 清比值小于0.5。Date14类 脂 l乳糜胸 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染成红色甘油三酯含量1.24 mmg/L胆固醇不高 l假性乳糜胸 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒胸水呈淡黄或暗褐色甘油三酯含量正常 含胆固醇结晶，胆固醇含量5.18mmd/L Date15葡
8、萄糖 l测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔 积液的病因l漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正 常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红 斑狼疮，结核和恶性胸腔积液中含量可 3.3 mmd/L Date16酶 lLDH：渗出液中CDH含量增高200U/L，且胸水/血清 0.6 LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表 明炎症越明显。LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感 染。l淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉 酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。l腺苷脱氨酶（ADA）：ADA淋巴细胞内含量较高结核 性胸膜炎ADA45U
9、/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎 者，ADA不升高。 Date17免疫学检查 l结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主r-干扰素200 pg/mll恶性胸水：T淋巴细胞增高l系统性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫复合 物含量增高，抗抚体滴度可达1:160以上。l类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫复 合物含量增高 Date18肿瘤标志物 l癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高 ，且比血清更显著。若胸水CEA10-15g/L 或胸水/血清CEA1，常提示为恶性胸水，其 敏感性为40% 60%，特异性为70%88%l端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大 于90%l近年来还
10、开展了许多肿瘤标志物检测，如肿瘤 糖链相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特 异性烯醇酶等，可作为鉴别诊断的参考联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率 Date19X线检查 l游离性胸腔积液 极小量时胸部X线仅见肋膈角度纯；积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影 ； 大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵膈推向健 侧。l包裹性胸腔积液 不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶 间或肺与膈之间。CT检查可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、 胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助 于病因诊断 Date20右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影影 像 诊 断X 线Date
11、21超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。“B”超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。 Date22胸膜活检 l经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊 断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其 他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本 除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌 培养。Date23胸腔镜或开胸活检 l对上述检查不能确诊者，必要时可经胸 腔镜或剖胸直视下活检 Date24诊断与鉴别诊断 diagnosis and authenticate确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因三步骤：Date25确定有无胸腔积液 l少量胸腔积液：肋膈角
12、变钝，侧卧位胸 片，液体可散开于肺外带。 l中等量胸腔积液：症状和体征均较明显 。 B超、CT等检查可确定有无胸腔积液 。Date26区别漏出液和渗出液 漏出液渗出液外观清澈透时、不凝 固透明或混浊或血性， 可自行凝固 比重1.0181.018蛋白质30g/L30g/L细胞数100106/L500106/L胸腔积液/血清蛋白0.50.5胸腔积液/血清LDH0.60.6LDH200U/L或小于 血清正常值200U/L或大于血清 正常值高限的2/3高限的2/3 Date27寻找胸腔积液的病因 l漏出液的常见病因：充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液 量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出 液肝硬
13、化：多伴腹水肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为 肺底积液低蛋白血症：多伴全身水肿 Date28寻找胸腔积液的病因 l渗出液的常见病因：结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因 ，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、 消瘦等结核中毒症状。l胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞5%； 蛋白质多40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣 找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约 20%。l胸膜活检的阳性率达6080%。lPPD皮试强阳性。Date29寻找胸腔积液的病因 l肺炎旁积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩 张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则 称胸肠，胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞升 高，以中性粒
14、细胞为主，葡萄糖和PH降低， 涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性 。 Date30寻找胸腔积液的病因 l恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所臻，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增长迅速，CEA20g/c，CDH500u/l，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。Date31治疗 l胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收。 Date32结核性胸膜炎的治疗l一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。l抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水含量蛋白含
15、量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可能降压迫症状，改善呼吸，使肺功能受损伤，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽 液23次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml。Date33结核性胸膜炎的治疗 l抗结核治疗初治涂阴常用化疗方案为ZHRZ/4HR初治涂阳常用化疗方案为ZHRZE/4HRl糖皮质激素疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者 ，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松 30mg/d，分三次口服，病情好转后逐渐减量，一般 疗程约46周。 Date34化脓性胸腔积液的治疗l肺炎旁积液一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液量多者应胸腔穿刺抽液，胸 水PH7.2时应肋间插管闭式引流。l脓胸的治疗原则是控制感染，引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。同时一般营养支持也相当重要。 Date35恶性胸腔积液 l包括原发病和胸腔积液的治疗。l原发病的治疗：全身化疗+局部放谢治疗l胸腔积液的治疗：引流+化学性胸膜固定 术l对插管引流后肺仍不复张者，可行胸腹 分流术或胸膜切除术。l恶性胸腔积液经多种治疗后，预后仍不 良。 Date36
