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1、支气管哮喘的诊断与治疗进 展中山大学附属第一医院呼吸内科 容中生哮喘的流行病学及诊治指南l支气管哮喘是世界范围内严重威胁人们健康的一种 主要慢性疾病，可累及各个年龄组，全世界大约有 一亿人患哮喘。l据调查发现哮喘的发病率仍呈明显增高趋势。l我国华南地区，1215岁青少年哮喘发病率从1979 年的1.95增加至1988年的2.5和1995年的3.47 。l1994年由WHO和美国心肺血液研究所共同组织17个国 家的专家写了“哮喘防治的全球战略”（GINA）， 指导哮喘的诊断和治疗。2002年又进行了修订。l我国亦于1992年召开全国第一届哮喘会议对哮喘的 定义及诊断标准等做了决定。2000年召开
2、全国第三 届哮喘会议。哮喘的定义支气管哮喘是一种气道慢性炎症疾患 ，此中许多细胞和细胞组分起到重要作 用，并伴有气道反应性的增加，由此而 导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷 和咳嗽，特别是夜间和凌晨出现，这些 症状常伴有广泛但可变的气道阻塞，此 种阻塞可以自行或经治疗后缓解。Global Initiative for Asthma 2002气道炎症 ：与哮喘症状发展的关 系细胞因子IgE肥大细胞嗜酸性细胞+ 抗原炎症介质上皮损伤神经刺激肿胀粘液分泌气道平滑肌 收缩吸入抗原Antigen Presenting and T-cells哮喘气道表面Global Initiative for Asth
3、ma 二、支气管哮喘的诊诊断诊诊断标标准：1、反复发发作喘息、呼吸困难难、胸闷闷或咳嗽，多与接触变应变应原、病毒感染，运动动或某些刺激物有关。2、发发作时时双肺可闻闻及散在或弥漫性、以呼气期为为主的哮鸣鸣音。3、上述症状可经经治疗缓疗缓 解或自行缓缓解。4、对对症状不典型者(如无明显显喘息或体征)，应应最少具备备以下一项试验项试验 阳性：若基础础FEVl(或PEF) 80正常值值，吸入2激动剂动剂 后FEVl(或PEF)增加15以上。PEF变变异率(用呼气峰速仪仪测测定，清晨及入夜各测测一次) 20。 支气管激发试验发试验 (或运动动激发试验发试验 )阳性。24小时PEF变异率=PEF最高 P
4、EF最低1/2(PEF最高 + PEF最低100%气道反应应性测测定l一般采用组织胺或乙酰甲胆碱雾化吸入法吸入法测 定，气道高反应性(BHB)的程度与炎症的程度有显著 相关。经抗炎治疗后，BHB可消失或明显降低。l如以组织胺浓度计算，按浓度O.0316mgm1，成倍 递增稀释，潮气呼吸，每一浓度吸2分钟，吸完后测 FEVl，至FEVl较基础值降低20，试验终止。吸入 适量支气管扩张剂。lPC20-FEVl8mgm1或PD20FEV120为阳性；亦可用支气管舒张试验，吸入支气管 扩张剂(如舒喘灵、叔丁喘息)后l5分钟，FEVl(或 FVC)增加15以上为阳性。两项中任何一项阳性都 可确诊并存支气
5、管哮喘。3、支气管扩张扩张 合并哮喘 有资料统计约有28支气管扩张病人合并哮喘，对病人的确诊亦可采用上述同样方法。4、隐隐匿型哮喘具有气道高反应性的患者，虽临床上未发现有哮喘症状，但在接触过敏原或存在呼吸道感染时可出现咳嗽或哮喘症状，有学者认为这类患者属隐匿型哮喘。血清ECP浓度显著高于正常值(6ugL)者易受一些刺激因子刺激而诱发哮喘，所以血清ECP浓度可作为这类哮喘诊断的参考指标。哮喘的诊断和分级要点：l哮喘是一种全球范围内诊断不清治疗不当的疾病。l哮喘可以根据症状来诊断；肺功能测定，特别是气道高反应 性检测很大程度上可提高诊断的准确性。l对哮喘诊断最有帮助的肺功能测量包括FEV1、FVC
6、、PEF和气 道高反应性检测。l哮喘严重程度以治疗开始前的临床表现和/或维持最适治疗 所需的每日用药量来分级。l过敏状态的测定是哮喘诊断有补充价值的指标，有助于鉴定 危险因素，并推荐于适当的环境控制措施之中。l特别应注意对儿童、老年人、反复咳嗽的病人和暴露于职业 性变应原的个体的哮喘诊断。 Global Initiative for Asthma 2002哮喘严重度分级（GINA 2002） 间歇发作 l间歇症状 1 次/周但2次/月l发作可影响活动或睡眠lFEV180%PredlPEF变异率2030% 中度发作l每天均有症状l夜喘1次/周l发作影响活动和睡眠l每天使用吸入短效2激动剂lFEV
7、16080%PredlPEF变异率30% 重度发作 l每天均有症状l频繁发作l频繁夜喘l体力活动受限lFEV160%PredlPEF变异率30%支气管哮喘的治疗疗 治疗疗中需强调调的几个观观点：l哮喘是一种慢性气道炎症，抗炎治疗非常重要，只 有消除炎症，降低气道反应性才能预防哮喘发作。l尽管多数病人不能根治，但能有效地被控制。l哮喘反复发作甚至死亡的原因是误诊或漏诊，或治 疗不当(如过量使用2激动剂或茶碱，过迟使用皮质 激素等)。l设计分级药物治疗，总的原则是用最少药物达到完 全控制哮喘症状。l除偶发或轻症哮喘(每周发作仅一次)以外，加用抗 炎治疗较单用解痉剂治疗有效得多。哮喘管理成功的目标l
8、完全控制症状l预防发作或加剧l维持肺功能接近个体最佳值l活动能力正常（包括运动）l避免药物的不良反应l防止发展为不可逆性气流受限l预防哮喘猝死Global Initiative for Asthma 2002哮喘控制的定义 最少的(理想是没有)哮喘症状，包括夜间症状 最少的(罕有)哮喘发作(加重) 无急诊情况 最少(或无)需用 2激动剂 活动（包括运动）不受限 PEF变异率1000g BDP或等剂量) 或吸入激素(500-1000g BDP 或等剂量)加上白三烯调节剂哮喘长期控制治疗方案(成人) GINA 2002年严重度严重度Step4 重度持续每日控制用药每日控制用药吸入激素(1000g
9、BDP或 等剂量)加上长效吸入型2 受体激动剂 根据病情需要，加用以下 一种或几种药物： 缓释茶碱 白三烯调节剂 长效口服2受体激动剂 口服激素其他选择方案其他选择方案哮喘长期控制治疗方案(成人)GINA 2002年推荐的每日控制用药吸入皮质激素l二丙酸倍氯米松(BDP)l布地奈德(BUD)l丙酸氟替卡松(FP)吸入长效2激动剂l沙美特罗(Salmeterol)l福莫特罗(Formoterol)Global Initiative for Asthma 2002吸入激素使用剂量换算表(成人)药物二丙酸倍氯米松布地奈德 丙酸氟替卡松低剂量中剂量200500 g200400 g100250g高剂量5
10、001000g400800 g250500 g 1000 g 800 g 500 g*应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。Global Initiative for Asthma 2002GINA方案中、重度哮喘病人的治 疗ICS+LABA重度持续中度持续轻度持续轻度间歇按需使用短效2激动剂吸入激素Global Initiative for Asthma 2002五、有关哮喘治疗疗的疗疗程v 缓解期哮喘采用皮质激素治疗，何时才能停药而不致近期复发，至今尚无明确答案，需参考一些客观指标：1、PEF监测 对轻、中度哮喘病人，治疗目标应使日间最佳的PEF达到正常值，并持续7-l0天后才可减药。一般来说当PEF较本人最高值降低30或以上方可出现症状。对重症病人，应使PEF达到本人稳定的最大值7-l0天后方可减药。但总的来说，PEF恢复至正常水平并非是停药的指征。五、有关哮喘治疗疗的疗疗程2、气道反应性测定 在症状消失后若患者的气道反应性(使用组胺或蒸馏水激发)恢复到正常水平(需停止口服皮质激素二周以上，停表面激素4天以上，停解痉药24小时以上测定) 停止用药而不致近期复发的把握较大。3、气道炎症程度的测定 如痰液中嗜酸性细胞计数，血清中ECP测定等可作参考，但其价值有待探讨。
