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1、第三节第三节 心房、心室肥大心房、心室肥大一、右房肥大一、右房肥大心电图表现为心电图表现为P P波尖而高耸，波尖而高耸， 其振幅其振幅0.250.25mVmV，P P波的宽度并波的宽度并 不增加，在不增加，在IIII、IIIIII、aVFaVF导联表导联表 现最突出，称为现最突出，称为“肺型肺型P P波波”， 常见于慢性肺原性心脏病及某些常见于慢性肺原性心脏病及某些 先天性心脏病。先天性心脏病。No Prolonged右房肥大右房肥大正常正常右右心房肥大心房肥大二、左房肥大二、左房肥大心电图表现为心电图表现为P P波增宽波增宽0.110.11s s，常呈双峰型，双峰间常呈双峰型，双峰间期期0.
2、040.04s s，以在以在V1V1导联上最为导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为窄，故称为“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”。P P波幅度改变在波幅度改变在I I、IIII、aVLaVL导联明显。导联明显。V1V1的的P P波终末波终末部的负向波变深，部的负向波变深，PtfPtf超过超过- -0.040.04mm.smm.s。正常正常左房肥大左房肥大V1PtfV1 - 0.04 mm s 时间 振幅PtfV1 (P 波终末电势) = 时间 振幅 左房肥大左左心房肥大心房肥大左左心房肥大心房肥大三、左房及右房双房肥大三、左房及右房双房肥大心电图可见既异常高大，心
3、电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的又增宽呈双峰型的P P波，常见于波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心风湿性心脏病及某些先天性心脏病。脏病。双侧心房扩大双侧心房扩大四、左室肥大四、左室肥大心电图诊断标准为：心电图诊断标准为：（一）左室高电压的表现（一）左室高电压的表现1 1、V5V5或或V6V6的的R R波波2.52.5mVmV或或V5V5的的 R R波波+ +V1V1的的S S波波4.04.0mVmV（男性）或男性）或 3.53.5mVmV（女性）。女性）。、导联的波、导联的波1.51.5mVmV，aVLaVL的波的波1.21.2mVmV或导联或导联波波+ +IIIIII导联导联S S波波
4、2.52.5mVmV。（二）额面心电轴左偏，但二）额面心电轴左偏，但一般不超过一般不超过-30-30。（三）（三）QRSQRS总时间总时间0.100.10s s（一般不超过一般不超过0.110.11s s）（四）并存四）并存ST-TST-T改变。改变。左左心室肥大心室肥大五、右室肥大五、右室肥大心电图特征为：心电图特征为：（一）（一）V1V1（或（或V3RV3R）导联导联R/S1R/S1。（二）二）V1V1的的R R波波+ +V5V5的的S S波波1.051.05mVmV（重症可重症可1.21.2mVmV）。）。（三）电轴右偏，额面平均电轴三）电轴右偏，额面平均电轴9090（重症可（重症可11
5、0110）。（四）（四）aVRaVR导联导联R/SR/S或或R/q1R/q1（或（或R0.5mVR0.5mV）。）。（五）少数病例可见五）少数病例可见V1V1导联呈导联呈QSQS、qRqR型（除外心肌梗塞）型（除外心肌梗塞）。（六）（六）ST-TST-T改变，右胸前导联（改变，右胸前导联（如如V1V1）T T波双向、倒置，波双向、倒置，STST段压段压低。低。符合上述阳性指标越多，以及超符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。性亦越大。右右心室肥大及心肌劳损心室肥大及心肌劳损六、左室、右室双侧心室肥大六、左室、右室双侧心室肥大当当左、右心室
6、均发生肥大时左、右心室均发生肥大时 ，有可能因两侧心室的综合心电，有可能因两侧心室的综合心电 向量互相抵消而呈现大致正常的向量互相抵消而呈现大致正常的 心电图，以致难以显示心室肥大心电图，以致难以显示心室肥大 ，或仅表现为左室肥大的图形而，或仅表现为左室肥大的图形而 掩盖右心室肥大的存在。掩盖右心室肥大的存在。但结合电轴偏移情况及但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分析仍有可能波形改变仔细分析仍有可能判断出左室肥大与右室肥大判断出左室肥大与右室肥大。右室及右室及左室双侧心室肥大左室双侧心室肥大第四节第四节 心肌缺血心肌缺血在正常情况下，心室的复极在正常情况下，心室的复极 过程是从心外膜开始向心内膜
7、方过程是从心外膜开始向心内膜方 向推进的。当心室肌某一部分发向推进的。当心室肌某一部分发 生缺血时，将影响心室复极的正生缺血时，将影响心室复极的正 常进行，从而产生心电图常进行，从而产生心电图ST-TST-T的的 异常改变。异常改变。一、心内膜下心肌缺血一、心内膜下心肌缺血此时，缺血使这部分心肌此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致的复极较正常更为推迟，导致出现与出现与QRSQRS主波方向一致的高大主波方向一致的高大T T波。波。如，前壁心内膜下心肌缺如，前壁心内膜下心肌缺血时，血时，V1V1导联出现高大的导联出现高大的T T波波；下壁心内膜下心肌缺血时，；下壁心内膜下心肌缺血时，I
8、III、IIIIII、aVFaVF导联出现高大的导联出现高大的正向正向T T波。波。心内膜面缺血心内膜面缺血T T对称性高直立对称性高直立二、心外膜下心肌缺血二、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）此时，可引起心肌复极顺序此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先的逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的与正常方向相反的T T波。波。如，前壁外膜下心肌发生如，前壁外膜下心肌发生缺血时，在缺血时，在V2V2导联可见倒置的导联可见倒置的T T波，而下壁外膜下心肌发生缺波，而下壁外膜下
9、心肌发生缺血时，在血时，在IIII、IIIIII、aVFaVF导联可导联可出现深倒置的出现深倒置的T T波。波。心外膜面缺血心外膜面缺血T T对称性倒置对称性倒置三、三、STST段的异常改变段的异常改变心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现T T波波的改变外，还可出现的改变外，还可出现STST段的改段的改变。变。在心电图上典型的缺血型在心电图上典型的缺血型STST改变，往往表现为改变，往往表现为STST呈水平和下呈水平和下垂形下移垂形下移0.10.1mvmv，下移的下移的STST段段与与R R波的夹角波的夹角9090。（一）典型心绞痛，心电图出现（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的一时性的STS
10、T段下移，段下移，T T波低平，波低平，双向或倒置。双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可（二）变异性心绞痛，心电图可出现出现STST段抬高而常伴有高耸的段抬高而常伴有高耸的T T波。波。（三）慢性冠状动脉供血不足（三）慢性冠状动脉供血不足 ，心电图表现与典型心绞痛相，心电图表现与典型心绞痛相 似，一般变化较轻。似，一般变化较轻。（四）判断运动试验的阳性结（四）判断运动试验的阳性结 果时，心电图出现缺血型果时，心电图出现缺血型STST段段 下移的意义，较下移的意义，较T T波改变的意义波改变的意义 更为重要。更为重要。（五）心室肥厚及束支传导阻（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的滞等情
11、况时出现的ST-TST-T改变，改变，是由于心肌除极时间延长，与是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性重叠所致，通常称为继发性ST-ST-T T改变。改变。第五节第五节 心肌梗塞心肌梗塞一、基本图形一、基本图形（一）（一）“ “缺血性缺血性” ”改变改变若若缺血发生于心内膜面，缺血发生于心内膜面，T T波波呈对称性，高而直立；若发生于呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出于内膜面，复极程序反常，就出现对称性现对称性T T波倒置；波倒置；若电极置于前壁，而缺血
12、若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的，即出现对称性高而直立的T T波。波。（二）（二）“ “损伤性损伤性” ”改变改变1 1、缺血时间进一步延长，、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出缺血程度进一步加重，就会出现现“损伤性损伤性”图形改变，主要图形改变，主要表现为表现为S-TS-T段偏移。段偏移。2 2、内膜面或对侧心肌损伤、内膜面或对侧心肌损伤时时S-TS-T段平直压低，外膜面心肌段平直压低，外膜面心肌损伤时损伤时S-TS-T段抬高，明显抬高可段抬高，明显抬高可形成单相
13、曲线。一般地说，损形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。进一步发生坏死。（三）（三）“ “坏死性坏死性” ”改变改变一般认为坏死的心肌细胞不一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电能恢复为极化状态和产生动作电 流，所以心电图主要表现流，所以心电图主要表现“异常异常 Q Q波（坏死型波（坏死型Q Q波，病理性波，病理性Q Q波）波） ”，即，即Q Q波增宽（波增宽（0.040.04s s）、）、加加 深（深（ 同一导联同一导联1/41/4R R波）。波）。缺血损伤坏死T T波改变波改变QQ波形成波形成STST段偏移段偏移内膜内膜
14、内膜外膜外膜外膜T T波倒置波倒置T T波高尖波高尖STST段压低段压低STST段抬高段抬高非非QQ波心梗波心梗QQ波形成波形成QS总结二、心肌梗塞的图形演变及分期二、心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞除了具有特征性图心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。电图演变对诊断更有意义。发生急性透壁性心肌梗塞时发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，可以见到早期，如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）急性期、近期
15、（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变和陈旧期（愈合期）的典型演变过程过程（一）早期：见于急性心肌梗（一）早期：见于急性心肌梗 塞的很早期（数分钟或数小时塞的很早期（数分钟或数小时 ）（二）急性期：是一个发展过（二）急性期：是一个发展过 程，见于梗塞后数小时或数日程，见于梗塞后数小时或数日 ，持续数周。，持续数周。（三）近期：见于梗塞后数周（三）近期：见于梗塞后数周至数月。至数月。（四）陈旧期：常出现在急性（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞心肌梗塞3-63-6个月之后或更久个月之后或更久。急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗塞的图形演变三、心肌梗塞的定位诊断：以三、心肌梗塞的定位诊断：以 “
16、异常异常Q Q波波”出现的导联为定位标出现的导联为定位标 准准I IIIIIIIIIIIaVRaVRaVLaVLaVFaVFV V1 1V V2 2V V3 3V V4 4V V5 5V V6 6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例四、心肌梗塞的不典型图形四、心肌梗塞的不典型图形1 1、非透壁性心肌梗塞（心、非透壁性心肌梗塞（心 内膜下心梗）内膜下心梗）急性期可仅出现急性期可仅出现S-TS-T平直平直 压低，无异常压低，无异常Q Q波，但波，但S-TS-T 恢复后仍存在恢复后仍存在T T波由倒置逐波由倒置逐 渐加深及变浅至恢复的演渐加深及变浅至恢复的演 变过程。变过程。
