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1、糖尿病肾病诊治进展糖尿病肾病诊治进展WHO Report 1997. World Health Organisation. Geneva 1997Estimated prevalence (millions)19952000202501020304050607080非洲 美洲欧洲亚洲50100世界150200250300350糖尿病的流行病学特点中国糖尿病肾病流行病学特点中国糖尿病肾病流行病学特点uu糖尿病肾病在我国的流行趋势可概括为糖尿病肾病在我国的流行趋势可概括为“ “三高二低三高二低” ”uu三高三高: :患病率高、致残致死率高、治疗费用高患病率高、致残致死率高、治疗费用高uu二低：二低
2、：知晓率低、有效治疗率低知晓率低、有效治疗率低微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAUMAU） 组别组别例数例数例数例数患病率患病率(%)(%)糖耐量正常糖耐量正常 (NGT)(NGT)1332133274745.65.6 单纯空腹血糖受损单纯空腹血糖受损 (I-IFG)(I-IFG)18618610105.85.8单纯糖耐量低减单纯糖耐量低减 (I-IGT)(I-IGT)470470505011.711.7糖耐量低减合并空腹血糖受损糖耐量低减合并空腹血糖受损 (IGT/IFG)(IGT/IFG)236236313113.113.1新诊断新诊断2 2型糖尿病型糖尿病 (T2DM)(T2DM)7107
3、1013413420.720.7DNDN的流行病学研究的流行病学研究- -国内国内Wang xl,et al. Diabet Med (2005)22, 3323352 2型糖尿病患者微量白蛋白尿的患病率和型糖尿病患者微量白蛋白尿的患病率和 危险因素危险因素 全球流行病学研究全球流行病学研究Developing Education on Microalbuminuria for Awareness of renal and cardiovascular risk in DiabetesDEMANDDEMAND研究研究 目的目的 通过对微量白蛋白尿的流行病学调查，提高对糖通过对微量白蛋白尿的流行
4、病学调查，提高对糖尿病肾脏、心血管等并发症的认识尿病肾脏、心血管等并发症的认识 方法方法 多中心研究，对受试者进行单一、随机的白蛋白多中心研究，对受试者进行单一、随机的白蛋白/ /肌苷比测定肌苷比测定 对象：对象：3232个国家、多种族、个国家、多种族、32,000 32,000 余名余名2 2型糖尿病型糖尿病患者患者 H-H Parving, JB Lewis.et al. Kidney International 2006; 69: 205763.DEMANDDEMAND研究研究结果结果 2 2型糖尿病患者白蛋白尿患病率约型糖尿病患者白蛋白尿患病率约5050 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 39
5、39 大量蛋白尿大量蛋白尿 1010 5555的亚洲和西班牙患者的尿白蛋白的亚洲和西班牙患者的尿白蛋白/ /肌酐比升高肌酐比升高，而白人患者最低为，而白人患者最低为40.6%40.6% 中国中国4242个中心个中心50005000余例的结果与总体结果极为相似余例的结果与总体结果极为相似 血压、种族、视网膜病变、糖尿病病程、体重、吸血压、种族、视网膜病变、糖尿病病程、体重、吸烟等是微量白蛋白尿的独立危险因素烟等是微量白蛋白尿的独立危险因素H-H Parving, JB Lewis.et al. Kidney International 2006; 69: 205763.肾脏损害如果得不到干预肾脏
6、损害如果得不到干预 预测预测20302030年全球年全球T2DMT2DM人数将增长到人数将增长到3.63.6亿亿 近近40%40%发展成慢性肾病发展成慢性肾病 101020%20%的糖尿病肾病者会发展成的糖尿病肾病者会发展成ESRDESRDADA Nephropathy in Diabetes. Diabetes care, vol 27,suppl1, Jan 2004( 2005 ADR)糖尿病性终末期肾病的临床花费剧增糖尿病性终末期肾病的临床花费剧增AMIE T. JOYCE, et al,DIABETES CARE, VOLUME 27, NUMBER 12, DECEMBER 200
7、4,2829-2835糖尿病患者如果出现终末期肾病，其临床花费 比心血管并发症治疗费用增加10倍 比其他相关并发症治疗费用增加15倍DNDN与与DKDDKD概念的提出概念的提出 KDOQIKDOQI糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南提出之提出之 前，前，DMDM患者出现的肾损害多被定义为患者出现的肾损害多被定义为DMDM肾病（肾病（DNDN） DNDN的诊断主要依靠临床表现的诊断主要依靠临床表现 1 1型型DMDM患者，经肾活检，临床诊断的患者，经肾活检，临床诊断的DNDN中有相当部分中有相当部分 患者不符合典型的糖尿病肾病的肾损害，不同患者之患者不符合典型的糖尿病肾
8、病的肾损害，不同患者之 间的变异很大间的变异很大 这种状况在这种状况在2 2型糖尿病患者中更常见型糖尿病患者中更常见 DNDN是作为临床诊断，还是病理诊断？是作为临床诊断，还是病理诊断？ 临床与病理表现的不相符，往往会造成临床与病理表现的不相符，往往会造成DNDN诊断的混乱诊断的混乱 DKDDKD的诊断的诊断20072007年美国年美国KDOQIKDOQI指南将指南将DKDDKD作为糖尿病肾损害的作为糖尿病肾损害的 临床诊断，糖尿病患者临床出现以下任何一条应临床诊断，糖尿病患者临床出现以下任何一条应 考虑：考虑： 大量蛋白尿大量蛋白尿 微量白蛋白尿并发糖尿病视网膜病变或微量白蛋白尿并发糖尿病视
9、网膜病变或1 1型糖尿型糖尿 病病程超过病病程超过1010年者年者 通过肾活检病理，明确肾损害由糖尿病本身导致通过肾活检病理，明确肾损害由糖尿病本身导致 则被定义为糖尿病肾小球病（则被定义为糖尿病肾小球病（Diabetic Diabetic glomerulopathyglomerulopathy，DGDG） 20082008年第年第4141届美国肾脏病协会（届美国肾脏病协会（ASNASN）年会正式应）年会正式应 用用DKDDKD取代了取代了DNDN，但我国目前仍然还在沿用糖尿病，但我国目前仍然还在沿用糖尿病 肾病（肾病（DNDN）这一概念）这一概念 糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的临床诊断
10、5 51010年糖尿病史年糖尿病史 临床有蛋白尿、高血压、肾功能受损等特征性表临床有蛋白尿、高血压、肾功能受损等特征性表 现现 同时合并视网膜病变同时合并视网膜病变 除外其它肾损害除外其它肾损害2 2型型DMDM患者出现以下情况时应考虑并发患者出现以下情况时应考虑并发 非非DMDM肾病肾病 无糖尿病视网膜病变无糖尿病视网膜病变 肾小球滤过率迅速降低肾小球滤过率迅速降低 急剧增多的蛋白尿或肾病综合征急剧增多的蛋白尿或肾病综合征 顽固性高血压顽固性高血压 血尿血尿 其它系统性疾病的症状或体征其它系统性疾病的症状或体征 ACEIACEI或或ARBARB开始治疗后开始治疗后2 23 3个月内肾小球个月
11、内肾小球 滤过率下降超过滤过率下降超过30%30% CKDCKD的的定义定义1. 1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常） 3 3个月个月，可，可有或无有或无GFRGFR下降，可表现为下面任意一条：下降，可表现为下面任意一条： 病理学检查异常病理学检查异常 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常查异常2. 2. GFRGFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 23 3个月个月，不管有无肾，不管有无肾脏损伤证据脏损伤证据分期分期 描述描述 GFRGFR(ml/min/1.73m (ml/min/
12、1.73m2 2) )1 1 肾脏损伤，正常或肾脏损伤，正常或GFRGFR 90 902 2 肾脏损伤有轻度肾脏损伤有轻度GFRGFR 60 6089 89 3 3 中度中度GFR GFR 30 3059594 4 重度重度GFR GFR 15 1529295 5 肾衰竭肾衰竭 15 15或透析或透析CKDCKD的的分期分期慢性肾脏病临床行动计划（慢性肾脏病临床行动计划（K/DOQIK/DOQI）分期分期 临床情况临床情况 GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2) ) 采取措施采取措施1 1 肾损害肾损害 9090 诊断与治疗诊断与治疗GFRGFR正常或升高正常或
13、升高 合并症的治疗，延缓合并症的治疗，延缓肾病进展，控制肾病进展，控制CVDCVD发生危险因素发生危险因素2 2 肾损害，肾损害，GFRGFR轻度轻度 60608989 估计肾病进展的快慢估计肾病进展的快慢3 3 肾损害，肾损害，GFRGFR中度中度 30305959 评估和治疗并发症评估和治疗并发症4 4 GFRGFR严重下降严重下降 15152929 为肾脏替代治疗作准备为肾脏替代治疗作准备 5 5 肾功能衰竭肾功能衰竭 40mg/40mg/日）日） 临床蛋白尿（临床蛋白尿（300mg/300mg/日）日） 60%60% 54% 54%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓T1DM微血管并发症的发生和进 展。控制血糖（控制血糖（2 2） 因此，因此，20082008年美国肾脏病协会指出，无论年美国肾脏病协会指出，无论 是否并发是否并发DKDDKD，糖尿病患者的，糖尿病患者的HbA1cHbA1c应控制应控制 在在7.0%7.0%左右左右, ,不宜过低。不宜过低。 另外，应用
