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1、妇科疾病的诊断概 要l妇科疾病的诊断以四诊为主要方法。而在 具体运用时，要注意诊察妇女月经、带下 、妊娠、产育、哺乳等生殖功能的变化以 及胞宫、阴道、阴户等的病变。这是妇科 疾病的诊断特点。辨证的方法以阴阳、表 里、寒热、虚实为纲领。亦需灵活运用八 纲对月经病、带下病、妊娠病和产后病等 进行辨证，以确定疾病的病位、性质等。 此外，应以清晰的临证思维方法对妇科常 见急症进行辨析。第一节 妇科疾病的诊法四诊是中医的基本诊法。医生通过问诊、 望诊、闻诊和切诊，全面收集就诊者的病 历资料，并进行综合分析，从而诊断疾病 。由于病症、病位、体质等差异，四诊的 运用有不同的重点，应四诊合参，并结合 八纲辨证
2、和现代诊法进行判断。一、问诊问诊是四诊中最重要的一环。通常是采集主要症状与病史 资料的第一步。景岳全书传忠录十问篇将问诊视为“ 诊治之要领，临证之首务。”医生要掌握问诊的基本方法 ，并应熟悉专科的基本知识，以和蔼的态度，耐心询问， 适当启发，细心听取其叙述，以便全面、客观地了解病情 。但应避免主观臆测和不适当的暗示。对于危重患者，可 通过其亲友了解病情，并抓紧时间进行诊治处理，以免贻 误抢救。曾经其他医院诊治者，应了解既往诊治情况，参 阅有关资料，以便参考。若患者有难言之隐，或因有他人 在场而羞于启齿者，尤其是涉及性与生殖方面的病史，则 应单独进行问诊，并告知相关病史对于诊断与治疗的重要 性，
3、以期得到患者的配合。 1问年龄初诊患者均应询问并记录其年龄。妇科疾病与年 龄有密切关系。年龄可作为诊断时的重要参考。 如原发性闭经和绝经均需根据年龄进行判断。此 外，不同年龄阶段妇女的生理特点也有差异，青 春期少女肾气初盛，需注意其禀赋是否正常，肾 气、天癸、冲任是否充盛而胞宫藏泻定期；育龄 期是生育的旺盛期，容易受到产育、堕胎、避孕 药具等因素的影响，而发生胎产诸疾，在生活和 工作中也往往承受较大的心理与社会压力，而容 易引起肝郁之证；更年期肾气渐衰，脏腑、气血 、阴阳失调，可发生绝经前后诸症；更年期和老 年期容易发生癥瘕、阴挺等病症，须注意辨析。 2问主诉主诉是指患者的主要症状。妇科常见症
4、状 有月经停闭、阴道流血、下腹疼痛、带下 增多、阴户或阴道瘙痒、下腹包块或不孕 等。应注意了解主要症状的轻重、性质、 持续时间。如有不止一个主要症状时，还 应询问其发生的顺序。如停经40天，阴道 少量流血3天，左少腹隐痛2天，剧痛3小时 。通过询问患者的主诉，初步估计疾病的 大致范围，为进一步收集病历资料提供线 索。 3问现病史现病史是问诊的重要内容。应围绕其主诉询问发 病的过程。即开始出现主诉的症状至就诊时，疾 病发生、发展和治疗的全过程。要注意了解发病 的起因或诱因、具体时间、病情变化以及主要症 状、伴随症状的部位、性质、程度及持续时间； 发病后的诊治经过、疗效及不良反应等。询问时 应结合
5、妇科疾病诊断和辨证，注重中医症状特点 。如主诉为经行腹痛，应了解疼痛发生在经前、 经时或经后；疼痛的性质为刺痛、胀痛、冷痛、 灼痛、绞痛或隐痛；疼痛程度及持续时间；是否 有其他伴随症状，如恶心呕吐、肢冷汗出、肛门 胀坠等。此外，还需要询问其全身症状，如寒热 、头身、胸腹、饮食、汗、口味、睡眠、二便等 4、问月经对妇科患者必须详细询问月经情况。包括 初潮年龄、月经周期、经期、经量、经色 、经质、气味，末次月经日期，伴随月经 周期出现的症状，如乳房胀痛、腹痛、腹 泻、头痛、腰痛等。已绝经者应了解绝经 年龄，绝经后有无阴道流血、带下异常或 其他不适。 5、问带下主要了解带下的量、色、质、气味和 伴随
6、症状，如阴痒、阴肿、阴疮等 6问婚产史了解婚姻和性生活情况、孕育史等。包括 婚育年龄、婚次、孕次及妊娠结局（如足 月顺产、早产、难产、剖宫产、自然流产 、人工流产、异位妊娠等）；末次妊娠的 时间和结局；孕期有无妊娠病；产后出血 多少、恶露和哺乳情况等。若有生殖障碍 者（如不孕、反复自然流产、曾生育出生 缺陷儿等），需了解配偶年龄，是否近亲 ，夫妇是否同居等。此外，还需了解避孕 或绝育措施及使用时间。 7问既往史了解与现病史有关的既往病史，尤其是妇科 疾病、内分泌疾病、结核病、血液病、高 血压、肝病、阑尾炎等，以及腹部、子宫 、宫颈、会阴等部位的手术史以及药物过 敏史 8、问个人史了解其生活和工
7、作环境，出生地与 居处，环境的变迁，饮食、烟酒等 嗜好。 9、问家族史了解其家族成员有无遗传病或具有 家族发病倾向的病症、传染病等（ 如地中海贫血、糖尿病、高血压、 肿瘤、结核病等）。二、望诊望诊，是通过对体外各部位、舌象以及神 态的观察，了解体内脏腑、气血变化的诊 法。灵枢本脏云：“视其外应，以知其 内脏，测知所病矣。”包括神志、形态、面 色、唇色、舌质、舌苔等。还可观察乳房 、阴户形态以及月经、带下、恶露及乳汁 的量、色、质变化。 1望形神形态是脏腑盛衰的反映；神志是生命活动的体现 。望形可以了解发育是否正常、脏腑的虚实；望 神可以了解精气的盛衰。形神合参，对诊断妇科 疾病的性质和病情的轻
8、重有重要参考价值。若面 色青白，表情痛苦，躬身抱腹，多为妇科痛证； 若面色苍白，表情淡漠，甚至昏不识人，多为妇 科血证；若面赤唇红，高热烦躁或谵语，多为妇 科热证；产前、产时或产后突然四肢抽搐、角弓 反张、神昏口噤，多为子痫、产后痉证；形体肥 胖，皮肤粗糙，多为月经不调、闭经、不孕、多 囊卵巢综合征等；身体瘦削，乳房平坦，多为禀 赋不足，可见闭经、月经后期、不孕等。 2、望面色面色反映脏腑的虚实和气血的盛衰。对妇科疾病 要结合病症和病之新久进行分析。如面色萎黄， 为营血不足，可见于月经后期、月经过少、闭经 等；面色戴红而颧赤者，为阴虚火旺，可见于绝 经前后诸证等；面色青紫，多为瘀血内停，可见
9、于痛经、闭经、癥瘕等；面色晦黯，或面颊有黯 斑，兼眼眶黧黑者，多为肾气虚衰，可见于闭经 、崩漏、滑胎、不孕等；面部痤疮，尤以经前为 甚者，多属肝经郁火或肺胃湿热。 3、望舌象舌质反映脏腑寒热、虚实，邪气进退；舌 苔反映邪气的性质、深浅，以及津液之盛 衰。但要结合病程之久暂进行分析，新病 血瘀，如异位妊娠破裂之少腹血瘀、产后 胎衣滞留则未必见舌黯有瘀象，故不可拘 泥；而癥瘕、子宫内膜异位症等往往病程 较长，瘀结成癥，可见舌黯或有瘀点、瘀 斑。 4望毛发 肾之华在发，发为血之余。产后血晕导致 精血亏虚，可见毛发脱落，发色枯槁，月 经停闭；痰饮壅盛，冲任阻滞者多见体毛 增多，阴毛浓密，甚如男性化分布
10、，亦有 环唇须毛粗长者，多为月经后期、闭经、 多囊卵巢综合征的患者。 5望月经观察月经量、色、质的变化。经量明显增 多或减少，往往是诊断月经病的依据，经 色和经质改变则为辨证的依据。经量多， 色深红或紫红，质粘稠者，多为阳盛实热 ；经量少，色鲜红，质较稀薄者，多为虚 热；色淡红，质稀薄如水者，经量多则为 气虚；经量少则为血虚；经量多，色暗红 而有血块者，多为虚寒；经量多少不定， 色紫黯有块者，多为血瘀 6望带下带下量明显增多或减少，色、质、气味异 常是诊断带下病的主要依据。带下量多， 色白，质清稀者，多为脾虚或肾虚；带下 量多，色黄，质粘稠者，多为湿热；带下 量多，色赤白相兼，质稠如脓，或有臭
11、气 者，多为湿毒、热毒。 7望恶露 产后恶露量、色、质应与月经接近。若恶 露明显增多，过期不止，色淡红，质稀薄 ，多为气虚；恶露量少，或排出不畅，有 血块，多属血瘀；若恶露紫黯如败酱，气 味臭秽，伴有发热、下腹疼痛，多为感染 邪毒之征。 8望乳房和乳汁 女性在月经初潮前开始乳房发育，形成女性特有 的体态。妊娠期乳房增大、乳晕着色，临产前挤 压乳头可有少许乳汁溢出。若月经来潮后仍乳房 平坦，乳头细小，多为肝肾不足，失于充养；若 孕后胀大的乳房变为松弛缩小，可能为胎死腹中 之征；产后乳房肿胀、疼痛、焮热潮红，多为乳 痈；产后乳汁少而清稀，多因气虚血弱；少而稠 则多属肝郁气滞；产后乳汁清稀自出，责之
12、于气 虚不摄；乳汁黄稠，滴漏不止，则多因肝热外迫 ；非孕期或哺乳期，挤压乳房有乳汁溢出，多伴 有月经后期或月经过少、闭经；若乳房溢血，则 需警惕乳房肿瘤。 9望阴户、阴道主要观察阴户、阴道的形态、色泽与带下 情况。若阴道如螺、纹之状，或阴户呈鼓 、角之形，均属先天畸形；阴户色泽减退 、变白，枯槁干涩，粗糙增厚，甚至皲裂 ，多为肾精亏虚，肝血不足所致；阴户、 阴道潮红，带下黄稠，多为感染湿热或诸 虫而致；阴户局部肿胀，多属阴疮；阴道 有物脱出，多为阴挺。 三、闻诊闻诊包括闻声音和嗅气味。1闻声音观察语言的多寡，语音的高低，气息的强 弱，以及痰鸣、太息等以辨病之寒、热、 虚、实。对于孕妇，还要听胎
13、心音，妊娠 20周后用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心 音。要注意胎心音的强弱、频率、节律等 。2闻气味正常之月经、带下、恶露无特殊臭 气，如有秽臭、腥臭或腐臭味，多 属感染淫邪所致 四、切诊妇科切诊包括切脉，按肌肤、胸腹等。1切脉（1）月经脉 月经将至，或正值经期，脉多滑利有力。此 乃月经常脉。若脉缓细弱无力者，多属气虚、血虚；脉沉 细者，多属肾气不足；脉细数者，多属肾阴不足或阴虚内 热；脉沉迟而细弱者，多属肾阳不足；脉弦者，多属肝郁 气滞；脉涩者，多属血瘀；脉滑者，多属痰湿；脉沉紧者 ，多属实寒；脉沉迟无力者，多属虚寒；脉沉濡者，多属 寒湿；脉滑数、洪数者，多属湿热、血热；脉弦数有力者 ，多属
14、肝郁化热；如脉洪大而数，主冲任伏热，每见月经 先期、量多；脉沉细或虚弱，主气血亏虚，每见月经过少 、闭经；脉细数无力，主虚热津伤，阴亏血少，每见月经 先期、量少、闭经、漏下；崩中初起，脉多浮弦数；暴崩 下血，脉多虚大而芤；漏下日久，脉多细缓，若反见洪数 者为逆，病多深重。l（2）带下脉 带下常脉与一般常脉无异。带 下病而见脉缓滑者，多属脾虚湿盛；脉沉细 者，多属肾虚；脉滑数或弦数者，多属湿热 ；脉沉细或濡缓者，多属寒湿。 l（3）妊娠脉 孕后六脉平和而滑疾流利，尺 脉按之不绝。此乃妊娠常脉。若孕后脉沉细 而涩，或两尺甚弱，多为肾气虚衰，冲任不 足，常见于胎动不安、胎萎不长、胎死腹中 、堕胎等；
15、妊娠晚期脉弦而劲急，或弦细而 数，多为肝阴不足，肝阳偏亢，常见于子晕 、子痫。l（4）临产脉 临产之时六脉浮大而滑，欲产则尺 脉转急，如切绳转珠，又称离经脉。同时可扪及 中指本节、中节甚至末节两侧脉动应指。脉经 云：“怀妊离经，其脉浮。”产孕集曰：“尺 脉转急，如切绳转珠者，欲产也。”薛氏医案 女科撮要保产说：“试捏产母手中指中节，或 本节跳动，方与临盆即产矣。”l（5）产后脉 分娩时耗气伤血，故产后脉多见虚 缓平和。若产后脉浮滑而数，多属阴血未复，虚 阳上浮，或外感邪气。脉沉细涩弱，多属夹瘀证 ，脉浮大虚数多属气虚血脱。 2按肌肤及胸腹l（1）按肌肤 通过肌肤的温凉、润燥、肿 胀或压痛等以辨
16、寒、热、虚、实。l（2）按胸腹 按胸部主要是了解乳房形状 、大小是否对称，有无结节、肿块及其大 小、性质与活动度，有无触痛等，并观察 有无溢乳、溢血。 l按腹部主要了解腹部的软硬、温凉、肿胀 或压痛，是否扪及包块及其大小、部位、 性质、疼痛、活动度以及与周围脏器的关 系等。腹部不温或寒冷者，多为阳气不足 、寒邪内盛；灼热而痛者，多为热盛。小 腹疼痛拒按，多属实证；隐痛喜按，多属 虚证。下腹结块坚硬，推之不移，多属血 瘀；如结块不硬，推之可移，多属气滞、 痰湿。l在妊娠期应了解子宫的大小与孕期是否相 符，胎位是否正常。如妊娠后腹形明显大 于孕月，应注意鉴别双胎、多胎、巨大胎 儿或胎水肿满、葡萄胎等；若腹形明显小 于孕月，多为胎萎不长，或胎死腹中。五、病历采集与分析病历是记录疾病的发生、发展、治 疗经过与疾病转归的医疗文件，包 括病史、体格检查与实验室检查、 诊断与处理。1、病历采集l一份完整、准确的病史有助于了解疾病的发生、 发展，并作出准确的诊断，从而给予患者及时、 正确的治疗。因此，作为妇科的医务人员
