心力衰竭的药物治疗

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1、心力衰竭的药物治疗太湖县人民医院内一科心力衰竭的定义美国心脏协会（AHA）：一种复杂的临床 综合征指各种心脏病损害了其射血功能 ，在临床上主要表现为气促、疲劳和体液 驻留导致工作能力和生活质量下降。 心力衰竭：伴有临床症状的心功能不全。 充血性心力衰竭：因心衰时常伴有肺/体循 环的被动性充血。心力衰竭 经验与问题！？自从1785年英国的William Withering开 创了用洋地黄治疗心力衰竭以来，已经过 去了200余年。在这当中，已发展了多种治 疗心力衰竭的方法，并取得了一定的临床 效果。然而，到目前为止，心力衰竭仍是 心血管疾病领域内最重要最棘手的难题之 一。随着人群老龄化，心力衰竭患

2、病率日 益增长，严重危害着人类的健康。所以， 对心力衰竭的治疗不得不引起临床医生的 关注。心衰的诊断标准 标准：（1）有心衰的临床症状（休息和运动时）；（2）有心功能不全的客观依据（休息时）；（3）对心衰治疗有反应。其中第3条在诊断有怀疑时参考。 舒张功能不全：（1）有充血性心衰的症状和体征；（2）左室收缩功能基本正常（LVEF=45）；UCG有舒张功能异常的依据（如E/A比值下降）。心室重构（ventricular remodling) 心室由于心肌损伤（包括心肌梗塞、中毒 、炎症和代谢异常）或负荷（容量或压力 ）增加所产生的大小、形状和组织结构的 变化过程，主要是心肌组织肥厚、坏死和 纤维

3、化，左心室进行性扩大和收缩功能降 低，最终导致心力衰竭和死亡心力衰竭治疗的历史回顾近20多年来，随着对心衰病 理生理和发病机理的深入探索，使 心衰的治疗方针和对策发生了根本 变化。1999年Katz将40余年来心 力衰竭的治疗分为五个阶段。心力衰竭治疗的五个阶段第一阶段（19481968）第二阶段（19681978）第三阶段（19781988）第四阶段（1988 ? ）第五阶段（? ） 第一阶段（19481968）这20年是洋地黄和利尿剂的应用时代。认为心衰的主要改变在心肾，洋地黄作为正性肌力药物应用，增强心肌收缩力；应用利尿剂消除水肿，降低心脏前负荷。第二阶段（19681978）这10年是血

4、管扩张剂的应用时代。这一时期人们认识到，心衰时心脏与周围循环系统之间的相互作用发生紊 乱，心排血量减少导致交感神经活性增加及肾素血管紧 张素醛固酮系统（RAS)激活，进一步增加外周阻力和促发水钠潴留，加重心脏的前后负荷，从而形成恶性循环 。血管扩张剂可打断此恶性循环，降低心脏负荷，增加心 排量，减轻肺淤血，还可提高存活率。常用药物有受体阻滞剂、硝酸酯类、小动脉扩张剂及钙通道阻滞剂等。第三阶段（19781988）这10年是非洋地黄类新型正性肌力药的应用 时代。主要有以下三类药物：（1）受体激动 剂（多巴酚丁胺等）；（2）钙增敏剂:使心肌收 缩成分对钙敏感性增高，而不增加细胞内钙浓度 ，理论上较符

5、合生理情况，但目前临床上无供应 的药物（3）磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力 农等，因有严重副作用和增加死亡率，长期应用 已被否定，仅限于对难治性心衰、慢性心衰的急 性加重期和心脏移植术前病人短期支持之用。第四阶段（1988?)为维护衰竭心脏阶段。以往认为心衰的发生是不可避免的。现在认为，合理的治 疗可以改善预后，提高生活质量，降低病 死率。维护衰竭心脏有以下三类药物：（1 ）ACE-I;（2）-受体阻滞剂；（3）醛固酮拮抗剂（安体舒通等）。第五阶段（？） 为展望阶段，如通过改变异常基 因产物合成纠正心肌本身的异常，血 管紧张素受体拮抗剂、内皮素拮抗剂 和血管肽酶抑制剂等治疗。心衰的治疗经历

6、70年代针对心脏收缩功能异常的强心利尿 80年代针对血流动力与周围血管阻力异常 的扩血管 90年代阻断神经内分泌恶性循环，保护衰 竭心脏的ACEI和-受体阻滞剂治疗。心力衰竭的分级治疗方针（一）心力衰竭的阶段无症状性心力衰竭（silent heart failure SHF） 充血性心力衰竭（congestive heart failure CHF） 难治性心力衰竭（refractory heart failure RHF） （二）分级治疗方针无症状期：控制危险因素，如戒烟、控制体重、治 疗高脂血症与高血压。心梗后、主闭和二闭病人 可用ACEI。 症状期：限制体力活动、限制钠盐摄入和联合使用

7、利尿、扩血管、强心与受体阻滞剂。 难治期：静滴正性肌力药物和血管扩张剂如多巴胺 、多巴酚丁胺、硝普钠、酚妥拉明、硝酸酯类等 。胸穿、腹穿、超滤或透析为机械性去除水肿的 方法。 纽约心脏学会的心力衰竭的分级NYHA I 活动时无症状NYHA II 中度活动时，体力活动能力下降NYHA III 轻度体力活动时，体力活动能力明显下降，但休息时无症状NYHA IV 休息时无症状ACC补充方案A级：无心血管疾病的客观依据B级：有轻度心血管疾病的客观依据C级：有中度心血管疾病的客观依据D级：有重度心血管疾病的客观依据心衰处理指南ACC/AHA(American College of Cardiology

8、/American Heart Association)在1995年发表了针对慢性和急性心衰评价和处理的详细指南，但AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research AHCPR 美国卫生保健政策与研究署)在2006年发表的指南对慢性心衰的处理更具有针对性，我国也发表了相应的指南，在临床工作中可以根据具体情况采纳使用。心衰处理指南（2）项目：无症状病人的预防建议：无症状病人LVEF35-40%应使用 ACEI。项目：初步评价措施建议：高度怀疑有心衰症状的病人应做 UCG或核素心室造影测定左室功能。心衰处理指南（3）项目：诊断措施建议：所有心衰病人

9、应作胸片、ECG、血常规、电解质、血肌酐、白蛋白、肝功和尿常规。所有65岁以上，心衰病因不明病人，有房颤或甲状腺病症状和体症的病人应测T3、T4、TSH。不常规做Holter检测心律失常心衰处理指南（4）项目：入院标准 1.临床或ECG示急性心肌缺血。 2.肺水肿或严重呼吸困难。 3.氧饱和度90%（非肺部疾患所致）。 4.严重的夹杂疾病（如肺炎）。 5.全身浮肿。 6.症状性低血压或晕厥。 7.门诊治疗无效。 8.社会家庭支持不够，门诊治疗不安全心衰处理指南（5）项目：出院条件1.心衰症状已适当地得到控制。2.所有可逆性病因已得到治疗或稳定。 3.病人及其家庭护理人员已了解药物、饮食、活动量

10、和心衰恶化的症状。4.已安排好适当的门诊支持和随访。心衰处理指南（6）项目：活动量建议建议：应当鼓励所有心功能NYHA 级稳 定病人作规则的体育锻炼。项目：初步的药物治疗建议：心衰病人和有明显容量负荷过重征象 病人应立即用利尿剂治疗，轻度的可用噻 嗪类，重度的应当以袢利尿剂开始。心衰处理指南（7）项目： ACEI 建议：左室收缩功能不全的心衰病人应当使用ACE-I ，但除外禁忌情况（如：过敏史、K+5.5mmol/L 、症状性低血压）。 项目：地高辛 建议：重度心衰病人应常规使用，轻中度心衰病人 在ACE-I和利尿剂治疗后仍有症状时加用地高辛。 项目：肼苯哒嗪/硝酸酯类 建议：不能使用ACE-

11、I的病人可改用肼苯达嗪加硝酸 盐类。心衰处理指南（8）项目：抗凝剂建议：不常规使用抗凝剂。项目：受体阻滞剂 建议：疗效已肯定，用法见表. 项目：病人随访 建议：体重增加超过2kg时应就诊。肾上腺素能受体阻滞剂治疗的剂量药物 阻滞部位 初始剂量 目标剂量美托洛尔 1 12.525mgqd 200mgqd比索洛尔 1 12.5mgqd 100mgqd卡维地洛1 2 1 3.125mg bid 6.2525mgbid 心力衰竭第一线药物标准1.迅速控制症状；2.降低死亡率；3.改善心力衰竭的自然病程；4.安全而且耐受良好。以上四项最根本的还是控制症状和延长寿命两 项，可备选的一线药物主要有利尿剂、血

12、管扩张 剂、正性肌力药物和受体阻滞剂。药物治疗对症状和寿命的影响药物 对症状的影响 对寿命的影响 转换酶抑制剂（ACE-I） 有益 有益 噻嗪类/髓袢利尿剂 有益 不明 硝酸酯类+肼苯哒嗪 不定 可能有益 洋地黄 有益 无益 受体阻滞剂 有益 有益 氨氯地平、非络地平 有益 不明 磷酸二酯酶抑制剂 不定 有害心力衰竭的基本药物治疗（一）血管扩张剂（二）利尿剂（三）洋地黄类制剂（四）受体阻滞剂（一）血管扩张剂 1.作用机理心力衰竭的发生不仅是由于心脏本身收 缩、舒张功能的减损，而且伴有前后负荷 加重。血管扩张剂可以通过对阻力血管和 容量血管的直接或间接作用，有效地减轻 心脏的负荷，并解除心力衰竭

13、时的交感神 经兴奋性过高所造成的一系列不良后果。2.分类根据药物的血液动力学特点,分为：（1）扩张静脉为主；（2）扩张小动脉为主；（3）均衡地扩张小动脉和静脉。3.常用药物和剂量药物 剂量及用法 卡托普利 6.25-50mg p.o. q8h 依那普利 2.5-10mg p.o. q12h 奎那普利 10-80mg p.o. q.d. 赖诺普利 2.5-20mg p.0. q12-24h 雷米普利 1.25-5mg p.o. q.d. 氯沙坦 25-50mg qd3.常用药物和剂量硝酸甘油 0.2-10ug/kg/minIV 0.5mg含化 消心痛 10-60mg p.o.q.i.d 硝普钠

14、0.1-3ug/kg/min IV 硝苯地平 10-30mg p.o. t.i.d 氨氯地平 5-10mg p.o. q.d. 非洛地平 5-10mg p.o. q.d 多巴酚丁胺 2-20ug/kg/min IV 酚妥拉明 0.05-0.3mg/min IV4.合理使用要点(1)各种病因所致的慢性心力衰竭，在血容量 正常，有足够静脉回流的前提下，都可应 用血管扩张剂。 (2)初始剂量宜小，逐渐增至最大耐受量，以 达到最佳临床效果。 (3)某些药物可致体液潴留，应加利尿剂或醛 固酮拮抗剂。 (4)不宜突然停药，以防反应性血管收缩（二）利尿剂 优点：1.符合第一线药物的疗效标准； 2.发挥作用快

15、，使呼吸困难和水 肿在数小时至数天消失。 缺点：1.单独使用不能长期稳定病情； 2.对神经体液和代谢方面有不利影响。(但安体舒通在新近完成的RALES研究中显示，长期 使用能显著地降低死亡率。)1.常用的利尿剂强效（袢类）中效（噻嗪类）弱效（潴钾类）2. 利尿剂使用的注意事项1.掌握指征，避免滥用 2.间断用药，提高疗效 3.随时调整利尿剂的应用4.寻找并确定利尿剂失效的原因 1.掌握指征，避免滥用轻度心衰用噻嗪类；中度心衰用噻嗪类+潴钾类，效果不好 时改用袢类；重度心衰用袢类+潴钾类；极重度心衰用噻嗪类+潴钾类+袢类利 尿剂，同时可联用氨茶碱和肾上腺皮 质激素等以增强利尿剂效果。 2.间断用

16、药，提高疗效各种利尿剂必须间断使用，如 服药34天，停药34天，使机体有一段电解质恢复的时间，这是 提高和维持疗效的合理用药方法 。3.随时调整利尿剂的应用 应用利尿剂过程中，尤其在应用强效利 尿剂时，更应严密观察临床症状，体症（ BP、HR），记录液体出入量，每日测体重 ，定期进行血电解质，酸碱平衡及肾功能 测定等。如尿量明显增多，应暂停药观察 。如数日内体重增加12kg，则应增加用 药剂量。注意电解质紊乱，尤其是低钾、 高钾、低钠及低镁等，并予以及时纠正。4.寻找并确定利尿剂失效的原因（1）休息不够充分。 （2）用药方法不当 各种利尿剂未能间断用 药；用药剂量不足；严重胃肠道淤血水肿 或频繁呕吐者，口服药物不能吸收或吸收 显著减少