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1、继发性高血压俞小帏 吕海山 张凡 2017.04.20定义l人群高血压中具有特定病因的一组类别l常表现为中重度高血压或难治性高血压l高血压靶器官损害突出l不针对病因治疗临床预后不良l约占所有高血压的5%。一般临床特征l重度或难治性高血压；l症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称 性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音等；l药物联合治疗效果差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期 内又明显升高；免疫力下降导致的反复细菌感染；l恶性或急进型高血压患者（有终末器官损害征象(如视网膜出血 或视乳头水肿、心力衰竭、神经功能障碍或急性肾损伤)的重度 高血压患者）；l小于30岁、无肥胖、无高
2、血压家族史且无其他高血压危险因素( 如肥胖)的非黑人患者出现高血压。对继发性高血压应做到l1.首先应想到（think it first）l2.早期诊断（diagnosis early）l3.正确的治疗（treat it correctly）l4.尽可能纠正病因（cure it probably）l继发性高血压的诊断应有详细病史和体格检查 ，再结合有关检查，一般可获得一定的线索， 病史中可能有发病早20岁或晚50岁，无 家族史，药物疗效差和某些特殊体征。继发性高血压的主要疾病和病因肾实质性高血压l是最常见的继发性高血压，终末期肾病80%- 90%合并高血压。往往在发现血压升高时已有 蛋白尿、血尿
3、和贫血、肾小球滤过功能减退、 肌酐清除率下降。l常有慢性肾脏病史l发病年龄较轻l高血压、水肿、尿检异常l多伴贫血，血肌酐水平升高肾血管性高血压l单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。l 常见病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不 良、动脉粥样硬化。前两者常见于青少年，后者主要 见于老年人。肾血管性高血压l患者存在上文提到的任何继发性高血压病因的一般临床特征。l55岁后出现重度高血压(收缩压180mmHg和/或舒张压120mmHg)。l降压治疗过程中出现原因不明的肾功能恶化，尤其是在应用ACEI或ARB 治疗1周内，血清肌酐浓度急性持续性升高超过50%。l重度高血压患者伴有弥漫性动脉粥
4、样硬化，尤其是50岁以上者。l重度高血压患者伴有不明原因的肾萎缩或两肾大小相差超过1.5厘米。 75%的单侧小肾(9cm)患者存在大血管闭塞性疾病。l重度高血压患者伴有急性(速发型)肺水肿反复发作或伴有肾功能受损的 难治性心力衰竭。l腹部可闻及局限于一侧的收缩期-舒张期杂音。这一体征的敏感性约为 40%，但特异性高达99%。仅有收缩期杂音时敏感性更高，但特异性较低 。应令患者取仰卧位并适度按压听诊器头，听诊区域应包括上腹正中及 腹部所有四个象限。原发性醛固酮增多症l临床上以长期高血压伴低血钾为特征。可有肌无力、周 期性瘫痪、烦渴、多尿等症状。实验室检查有低血钾、 高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素
5、活性降低、血浆和尿 醛固酮增多。l 诊断：血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大有较高诊断 敏感性和特异性。超声、放射性核素、CT、MRI可确定 病变性质和部位。嗜铬细胞瘤l阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性升高l异常交感活性表现：如剧烈头痛或全身大汗淋漓或心 动过速或焦虑或震颤或腹部疼痛、视物模糊、晕厥等l物理方法可诱发的高血压：运动、体位改变、按摩腹 部、麻醉诱导、插管、手术等l不明原因的3级或4级眼底改变l 在发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物3-甲 氧基-4-羟基苦杏仁酸（VMA），如有显著增高，提示 嗜铬细胞瘤。超声、放射性核素、CT或MRI可作定位 诊断。皮质醇增多症l库欣综合征
6、通常可发现：满月脸、向心性肥胖、近端 肌无力和瘀斑。然而，对于耐药性高血压患者及肾上 腺偶发瘤患者，也应考虑到库欣综合征或亚临床库欣 综合征。l诊断：24小时尿中17-羟和17-酮类固醇增多、地塞米 松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。 颅内蝶鞍X线检查、肾上腺CT和放射性核素肾上腺扫 描可确定病变部位。 主动脉缩窄l主动脉缩窄的是年幼儿童出现继发性高血压的主要原 因之一，但首次发现可能是在成人期。典型的表现是 上肢高血压、股动脉搏动减弱或延迟(“肱-股延迟”)， 或者下肢动脉血压低或测不出。此外，可在胸后部闻 及明显的来自主动脉的“往复性机械性杂音”。l 诊断：主动脉造影。l 治疗
7、：介入扩张支架植入或血管手术。睡眠呼吸暂停综合征（OSA）研究已充分证实，OSA可使患者失去睡眠中血压下降 的正常模式。在难治性高血压患者中，OSA与高血压 的关联格外明显。研究发现，难治性高血压患者中有 71%存在OSA，而相比之下，血压得到控制的体循环 高血压患者中仅38%存在OSA。日间嗜睡、肥胖、打鼾、下肢浮肿、晨间头痛等提示 有OSA。慢阻肺患者OSA发病率较高。继发性高血压体检要点l测量四肢血压-脉搏：大动脉炎、周围血管病l血管杂音听诊：脐周-锁骨区-颈区肾动脉狭窄、主动脉缩窄、大动脉炎l眼底检查：小动脉硬化、恶性高血压常规化验检查尿常规 眼底检查 肾功能：尿素氮、肌酐 ECG 胸片 血脂系列（TC、TG、LDL-c、HDL-c） 血尿酸、血钙、血糖
