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1、1住院病历书写规范济宁老年人保健医院2住院病历基本要求（一）1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。书写文字工整、字迹清晰、表达准 确、语言通顺、标点正确。 2、书写病历时，除医嘱需要“取消”（含签名） 时使用红色笔外，住院病历书写包括上级医师 修改在内，一律使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3、病历书写应当使用中文和医学术语。3住院病历基本要求（二）4、除日常病程记录可由实习医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。4住院病历基本要求（三）5、实习医务人员：6、试用期医务人员：7、进修医务人员：8、经治医师：指具
2、有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师5住院病历基本要求（四）9、根据有关规定，实习医务人员和试用期医务 人员，以及在本院尚未取得处方权的进修医务 人员，只能书写病历的日常病程记录部分，且 需上级医师审阅、修改并签名。10、上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水，如系 错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添 加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在 空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名6住院病历基本要求（五）11、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于 患者入院后24小时内完成。新病人、手术病人须 有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时
3、查看 患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一 次；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查 房每周至少2次。12、“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写7住院病历基本要求（六）13、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在 患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签 字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺 右拇指用左拇指）。 14、实施“保护性医疗措施是指对于某些特殊疾病或者高 风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将 有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书 ，并及时记
4、录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署 同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意 书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。 8病案首页填写说明参 照 卫生部住院病案首页填写说明9手术科室和非手术科室 住院志说明（一）l住院志内容应与首次病程录内容一致。上级医 师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑墨水笔按 病历书写基本规范规定修改，在审阅医师 签名栏签名并注明修改处数、修改时间。l眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写，陈述 者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体格 检查部分），要求陈述者签名以认同上述病史 内容无误。10手术科室和非手术科室 住院志说明（二）l主诉 l现病
5、史l凡栏目中有“”的，在所代表相应内容的“” 填写相应的代码，如选择“无”或“正常”，则其 后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等， 则在横线处予以相应的描述。如系编号前有 “”，则在编号前“”内打“”，根据患者实 际情况可再选择一项或两项以上。l婚育史中生产方式后小方框内填写相应次数1124小时内入出院记录说明（一） （另页） l24小时内入出院记录说明属于住院志的一种， 是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院 未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代 替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必 书写此记录，但需书写出院记录。l24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经 过”内容要求书
6、写现病史、主要体检的阳性体 征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及 诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结 果。1224小时内入出院记录说明（二） （另页）l“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者 必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲 属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险 记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。l“出院医嘱”：除了出院带药和其他事宜外，必 须文字告知“随时到医院复诊”。1324小时内入院死亡记录说明（一 ）（另页）l24小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院未满24小时即死亡时书写的住院志
7、，同时可代替死亡记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书写死亡记录。1424小时内入院死亡记录说明（二 ）（另页）l24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经 过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳 性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依 据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或 门诊辅助检查的阳性结果。l“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致 死亡的主要疾病和/或并发症。“死亡诊断”包 括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊 断。15首次病程记录内容及说明 首次病程记录 记录时间 姓名、性别、年龄 病例特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 医师签名 16日常病程记录
8、内容及说明记录时间 记录内容 医师签名 17上级医师查房记录内容及说明记录时间 上级医师姓名、专业技术职务查房记录 记录内容 上级医师签名医师签名 18疑难病例讨论记录内容及说明疑难病例讨论记录 记录时间： 讨论时间： 主持人姓名及专业技术职务： 参加人员姓名及专业技术职务： 讨论意见： 上级医师（主持医师）签名/记录医师签名：19交（接）班记录内容及说明l 交（接）班记录 记录时间 姓名、性别、年龄、入院日期、交（接）班时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项（或接班诊疗计划） 医师签名 20转科记录内容及说明转出（或转入）记录 记录时间 姓名、性别、年龄
9、入院日期、转出（或转入）时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项（或转入诊疗计划） 医师签名 21阶段小结内容及说明（l）阶段小结是指经治医师对住院时间长（住 院时间1月以上）的患者每月诊疗情况的总结 。格式同出院记录，将出院医嘱改换诊疗计划 。（2）阶段小结内容包括7个项目，主要是对原诊 断的修改及新诊断和新的治疗方案的提出，并 要求说明理由。（3）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小 结，下一次书写阶段小结时间由完成交（接） 班记录、转科记录之日计算。 22抢救记录内容及说明抢救记录 记录时间 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等 病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施 医师签名 23会诊记录说明（另页）l会诊记录应分别记录申请会诊科室医师意见及会诊科室医 师意见。l书写会诊意见内容应包括会诊医师对病史的补充、会诊体 检、对病情的分析，应有较明确的诊疗意见。l多专业学科同时会诊时，其会诊记录按疑难病例讨论记录 格式及内容书写，标题为“大会诊纪录”。l申请会诊科室医师应对会诊意见的执行情况记录在病程记 录中。l会诊结束后经治医师及时向患者或近亲属告知其病情和新 的诊疗意见。24术前小结格式、内容及说明（另页 ）l术前小结应当在手术前完成。其“简要病情”主要包括：病史的摘录，与诊断有关的主要阳性体征和鉴别诊断有关的主要阴性体征及诊断
