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1、甲状腺肿瘤及治疗首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 倪 鑫l甲状腺的解剖及生理l甲状腺肿瘤的病理l甲状腺肿瘤的诊断l甲状腺肿瘤的TNM分期l甲状腺肿瘤的治疗l存在的问题甲状腺肿瘤及治疗甲状腺解剖l左右两个腺叶和连接两个侧叶的峡部，从峡部常向上伸出的舌状突起称锥体叶u腺叶覆盖气管两侧，上极达甲状软骨水平，下极达第六气管环u峡部多位于气管第2-4环前方l甲状腺前筋膜和气管前筋膜包绕甲状腺l甲状腺悬韧带：由气管前筋膜在甲状腺侧叶内上侧增厚形成l甲状腺血供u动脉：甲状腺上、下动脉u静脉：甲状腺上、中、下静脉l甲状腺淋巴回流u上部：注入颈深上、中部淋巴结u下部：注入颈深下淋巴结或气管旁淋巴结甲
2、状腺解剖l甲状旁腺解剖：两对，位置易变异u上甲状旁腺：多位于甲状腺下动脉与喉返神经交叉部以上1cm，即约位于侧叶内后上中1/3交界处附近u下甲状旁腺：多位于甲状腺下极后方甲状腺解剖甲状腺与喉部神经l喉上神经：来自节状神经节，分为两支u喉内支：紧靠甲状腺上动脉向下向前行至喉部，经 甲状舌骨膜入喉u喉外支：向前与喉上动脉一起经甲状舌骨膜至喉内l喉返神经：环甲关节处入喉，左右不同，均位于甲 状腺腺叶内后方u左：向前跨越主动脉弓，再转向后沿气管食管沟上行u右：经右锁骨下动脉之前绕动脉向后上斜行于气管食 管沟之间甲状腺生理功能l摄取和储存碘，合成和分泌甲状腺素u甲状腺滤泡细胞碘甲状腺素（T3、T4）各种
3、细胞代谢u滤泡旁细胞（甲状腺C细胞）降钙素血钙l分泌调节下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素TSH甲状腺肿瘤分类l上皮性肿瘤u良性：滤泡性腺瘤u恶性：(1)乳头状癌;(2)滤泡状癌;(3)髓样癌(4)未分化癌;(5)其他l非上皮性肿瘤u良性u恶性l恶性淋巴瘤l其他肿瘤及类瘤样病：畸胎瘤、结节性甲状腺肿等甲状腺腺瘤病理分型l单纯性腺瘤（胶体型腺瘤）l胚胎型腺瘤l胎儿型腺瘤l嗜酸性腺瘤l乳头状腺瘤及乳头状囊腺瘤：与乳头状腺癌难区别l不典型腺瘤：与包膜完整的腺癌区别单纯性腺瘤甲状腺癌病理分型l甲状腺癌u乳头状癌（包括乳头状癌的滤泡变异）u滤泡状癌（包括Hurthle细胞癌）u髓样癌u未分化癌：即间变癌u其他：
4、转移癌等甲状腺乳头状癌l微小癌：隐匿癌，发病率10%-30%,1cm,包膜浸润，纤维化，颈淋巴结转移多见（总体：60%-90%，cN0：45%-75%）l分化：高、中、低l高分化癌u乳头状结构u毛玻璃样核u同心钙化的砂粒体甲状腺滤泡状癌l纤维化，钙化l嗜酸细胞腺癌（Hurthle cell）：侵犯血管、淋巴管、包膜，恶性程度为分化性甲状腺癌中最高l转移：u淋巴转移：10%-20%u血液转移：约20%甲状腺髓样癌l起源于滤泡旁细胞，为Apudomal家族性l肿瘤硬，包膜不全l易侵犯周围器官l合并内分泌综合征uMultiple endocrine neoplasia type 2AuMultipl
5、e endocrine neoplasia type 2B甲状腺未分化癌l高龄患者l病情进展迅速l易侵犯周围器官：呼吸道梗阻l治疗：综合治疗姑息治疗?l预后极差甲状腺未分化癌病理类型l小细胞癌l大细胞癌l粘液腺癌l鳞状细胞癌l梭形细胞癌l透明细胞癌l腺样囊性癌l分化不良的乳头状癌及滤泡癌甲状腺癌TNM分期 (AJCC 2002)l T 原发肿瘤uT1：肿瘤最大径2cm，局限于甲状腺内 uT2：肿瘤最大径2cm，但4cm，局限于甲状腺内 uT3：肿瘤最大径4cm,局限于甲状腺内或任何肿瘤伴有最小程度的甲状腺外侵犯(如:胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织) uT4： T4a 任何大小的肿瘤扩展出甲状腺包
6、膜侵犯皮下软组织、 喉、气管、食管或喉返神经；甲状腺内的间变癌 T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管；甲状腺 外的间变癌lN 区域淋巴结uN0：无区域淋巴结转移 uN1：区域淋巴结转移 N1a：VI区转移（气管前、气管旁和喉前/Delphia淋巴结） N1b：转移至单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结 lM 远处转移 M0(无转移)，M1(有转移)甲状腺癌TNM分期 (AJCC 2002)甲状腺肿物诊断流程甲状腺结节B超观察、穿刺、注酒精实性及囊实性 CT单发结节多发结节囊性实性或囊实性 囊性阳性观察operation阴性阴性观察operation阳性FNABFNAB甲状腺肿物诊断l超
7、u准确率40%-60%u区分单发与多发结节u良性特征:囊性，包膜完整，与周围界清u恶性特征:包膜边界不清,点状钙化,颈淋巴结肿大lu准确率40%-50%u意义： 区分单发与多发结节 肿瘤的侵犯范围 胸骨后甲状腺肿 气道情况 甲状腺肿物诊断l核素扫描 u准确率 7cm 肿大以内的甲亢手术禁忌症 颈部手术史 甲状腺癌需要 淋巴结清扫 甲状腺炎腔镜手术有关的并发症 皮下气肿 原因：由于CO2气体注入压力控制不当，或手 术时间长造成 处理措施：术中控制CO2气体的压力在6-8mmHg 以下。术后护士应加强患者局部皮肤的观察， 一般皮下气肿两天可自行吸收.如皮下气肿已 影响呼吸，应及时通知医生处理 高碳酸血症、呼吸性酸中毒 皮肤水肿、皮下淤斑改良Miccoli氏术改良Miccoli氏术手术中改良Miccoli氏术手术后传统vs.乳晕vs.改良Miccoli氏术手术术 方式 效果传统传统乳晕晕改良 Miccoli 氏术术 美容效果一般最好较较好直接触诊诊能不能能创伤创伤较较小较较大 中间间肿肿瘤大小无限制4cm7cm 费费用 多1600元
