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1、-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 腹腔镜胆道镜在胆总管结石应用价值摘要目的：探讨腹腔镜胆道镜 在胆总管结石胆囊结石伴胆囊炎治疗中 的应用及其价值。方法：采用回顾性分 析方法，从 2014 年 1 月至 2017 年 1 月 收治的胆囊结石合并胆总管结石患者中， 双镜联合手术治疗的 33 例为微创组， 开腹手术的 12 例为开腹组。结果：微 创组出血极少（约 10ml 左右） 、术后 6 小时可下床活动，术后进食早（多数在 第二天） ，患者恢复快，住院时间短， 较传统开腹手术具有明显的优势。结论： 腹腔镜胆囊切除，胆总管切开，胆道镜 取石，是非常安全有效的治疗方法，具
2、有很好的应用价值，值得临床推广。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 中国论文网 /6/view-12968064.htm关键词腹腔镜；胆道镜；胆总 管结石 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院 2014 年 1 月-2017 年 1 月间 收治的胆总管结石胆囊结石伴胆囊炎共 55 例，转往上级医院 3 例，因超高龄体 质太差保守治疗 5 例，感染休克死亡 2 例。实施手术 45 例，手术病人分为微 创组和开腹组，开腹组以早期手术为主， 共 12 例，微创组 33 例。其中男 25 例， 女 20 例；年龄 4590 岁，平均年龄 65.5 岁。急性发作 41 例，慢
3、性发作 4 例； 均有上腹疼痛发作史，总胆红素 45220gmol/L，直接胆红素 30130umol/L；病程 2 天4 年；均经 彩超及 CT 诊断明确，部分经 MRCP 诊 断。 1.2 方法 微创组采用腹腔镜胆囊切除，胆 总管切开，胆道镜取石，T 管引流术，-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 具体操作如下。全麻成功后，取脐上缘 1cm 横切口，常规造气腹，设定腹内压 12mmHg。同一戳口置入穿刺套管及腹 腔镜。直视下置入剑突下及右腋前线及 锁骨中线（5mm 直径）穿刺套管。牵 引起胆囊底部和顶部，用弯分离钳分离 Calot 三角前后叶，游离出胆囊管和胆 囊动脉
4、，直至清晰辨认出 CD-CA 分离 征。结扎胆囊动脉并离断，胆囊管结扎 但不离断。显露胆总管，以细针穿刺， 见胆汁抽出，确认为胆总管，将胆总管 纵行切开，见胆汁流出，以胆道镜检查， 见胆管壁内有结石，以网篮套取，取净 胆道结石，冲洗胆道，放置 20 号 T 管 一根，缝合胆总管。肝下引流管，T 管 经戳孔引出，缝合，术中出血一般 10ml，术后消炎治疗 4-5 天。术后 10 天闭管出院，术后 8 周拔出 T 管。 开腹组手术具体操作。全麻成功 后，右胸下部垫枕，取右肋缘下切口 L 约 15cm，逐层切开进入腹腔，提起 胆囊底部，解剖 Calot 三角，游离出胆-精选财经经济类资料- -最新财
5、经经济资料-感谢阅读- 4 囊管，预置丝线暂不结扎，游离出胆囊 动脉，切断并结扎。胆囊颈管，丝线双 重结扎。然后自胆总管处用针管试穿抽 出胆汁，切开胆总管，用取石钳取出结 石，尿管冲洗干净，胆道探子探查胆总 管下段通畅，放置 20 号 T 型管，缝合 胆道。放置引流管，将 T 型管、引流管 分别戳孔引出，术中出血约 100ml。术 后消炎治疗 10 天，术后 14 天闭管出院， 术后 8 周拔出 T 管。 2 结果 45 例患者中双镜联合治疗 33 例， 成功率 100%，无中转开腹。手术时间 90 平均分钟，出血量 10ml 术后 1 天下 床活动，术后 2 天进食，住院时间平均 8d。开腹
6、组术后疼痛较重，手术时间 120 分钟，出血量 100ml 术后 3 天下床 活动仍疼痛，术后 4 天进食，有切口液 化 3 例。住院时间平均 14d，术后两组 随访 36 月均未见残余结石及胆管炎 发生。 3 讨论 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 3.1 微创组优点 传统方法开腹手术，创伤大，病 人疼痛较重，住院时间长，并发症多。 LC 术前或术后 EST+ERCP，需分两步 手术，尚需消化内科医师协助，同时 EST，十二指肠乳头切开并发症多，如 胰腺炎，十二指肠出血，穿孔，胆管细 菌移位，肠液反流等，若 LC 术后 EST 取石失败，需开腹二次手术。随着腹腔 镜
7、技术逐渐成熟，一次手术完成，微创 明显，深受病人欢迎。同时保留了十二 指肠括约肌功能，明显减少了 EST 手术 并发症。腹腔镜胆道镜联合应用胆总管 结石手术操作稍复杂，但手术时间缩短， 可明显降低出血量，可明显缩短住院时 间，可明显减轻病人痛苦。 3.2 手术操作要求高，难度与开 腹相比要大 （1）需要熟练操作腹腔镜技巧， 右手找点，左手暴露空间，需要双手良 好配合，缝合技术要过关，同时要具备 很好的耐心，保持平稳心态，刚开始做-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 时有会走弯路，要善于从手术视频回放 中找经验教训。要坚持，再坚持，冷静 应对各种局面。同时要求操作者掌握胆
8、道镜取石技术。 （2）手术一般采取四孔 法，剑突下切口尽量偏右，为进胆道镜 用，此时剑突下穿刺套管有调整胆道镜 方向用途，使用恰当，可明显缩短手术 时间。三孔法要求技术太高，给胆道镜 取石及缝合胆管增加太多难处，一般不 采取。同时两个戳孔可以充分利用（一 个可放置肝下引流管，一个放置 T 管） （3）腹腔镜先处理胆囊动脉，胆囊管， 切断胆囊动脉，但不离断胆囊管，因可 起到牵拉作用，更好的暴露胆总管，有 力于胆总管切开操作。 （4）胆总管切开 时要牵拉好胆囊管，与传统切开相似， 常规行诊断性穿刺。确认是胆总管，以 免误损伤门静脉。我们常规用输液器针 头（减去手柄部分）经穿刺套管送入腹 腔，用分离
9、钳夹住针头刺入胆总管，体 外连注射器，抽出金黄色液体确认胆总 管，胆总管的前臂可用尖刀，弯剪，电-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 钩打开，但一定要小心损伤后壁，一定 要控制好深度。 （5）我们在临床应用中， 因穿刺套管太短，不易在胆管切开处形 成支点，我们应用吸引器外套，剪去钝 头，长短正好便于胆道镜取石操作。 （6）胆总管一期缝合可明显缩短患者 住院时间，减轻带 T 管痛苦，但有严格 的适应症，在一线城市三甲医院正在逐 步开展。一般胆总管结石单发，胆管较 粗，下段无狭窄，无水肿，无胰腺炎的 可借助胆囊颈管 1/3，胆总管 2/3 斜行 切口，这样缝合狭窄率明显降低，我们 做过 3 例一期缝合，术后输液 5 天，再 观察 2 天无任何异常出院，胆总管一期 缝合深受患者喜爱。 综上所述，腹腔镜联合胆道镜治 疗胆总管结石优势明显，可明显缩短手 术时间，术中出血少，住院时间短、患 者痛苦少，医疗费用低等优点。在临床 上值得大力推广。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8
